郭利娟

[摘要]目的：通過對后牙即刻種植的臨床病例的觀察研究，分析評價后牙區(qū)即刻種植手術(shù)過程中手術(shù)區(qū)組織處理的重要性。方法：通過對后牙區(qū)即刻種植的123個臨床病例進(jìn)行觀察研究，對后牙區(qū)采用適當(dāng)?shù)奶幚砑夹g(shù)。結(jié)果：術(shù)后6個月后，患者均不出現(xiàn)炎癥，具有正常咀嚼功能，骨質(zhì)愈合生長較好，已經(jīng)全部完成骨性結(jié)合，組織也都與正常狀態(tài)相似，患者對治療都表示滿意。結(jié)論：在后牙區(qū)即刻種植手術(shù)過程中，正確的軟硬組織處理不僅可以縮短手術(shù)時間，還可以較好的恢復(fù)缺失牙周圍的骨組織以及周圍組織的形態(tài)，會達(dá)到更好的美學(xué)要求。

[關(guān)鍵詞]即刻種植；后牙；組織處理

[中圖分類號]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）07-0566-04

Exploration of the tissue treatment after immediate planting of back tooth

GUO Li-juan

(Department of Stomatology,Suzhou EENT Hospital,Suzhou 215006,Jiangsu,China)

Abstract: ObjectiveTo analyze and evaluate the importance of surgery operation on tooth area after planting immediately through the observation of clinical cases after the teeth planting immediately. Methods To deal with the area of tissue besides posterior teeth by appropriate processing technologyThrough 123 clinical cases. ResultsSix months after surgery, inflammation and abnormal masticatory function were not found. Patients became better in bone healing and tissue condition that they were satisfied to treatments.ConclusionDuring immediate planting operation process of the back teeth, the right tissue treatment can not only shorten the operation time, also can be better restored lost bone tissue around the teeth and the formation of surrounding tissues. It can achieve better aesthetic requirements.

Key words:immediate planting;back tooth;tissue treatment

近幾年來，修復(fù)牙列缺失或缺損的最佳治療途徑是口腔種植。而口腔種植中的即刻種植有著更大的發(fā)展前景。即刻種植是指缺損牙齒被拔除的同時就可以立即把牙根代替體植入牙槽窩，這樣不僅使得缺牙期間牙槽骨骨組織的喪失和弱化程度減少，通過對重新建立牙槽骨的形態(tài)和功能的早期恢復(fù)，可以減少患者手術(shù)次數(shù)以及手術(shù)過程中的痛苦，同時可以讓牙齦組織外形達(dá)到最佳美學(xué)效果[1]。但拔牙后牙窩洞口軟組織的缺乏和硬組織的損傷，常導(dǎo)致手術(shù)中難以關(guān)閉創(chuàng)口或者關(guān)閉創(chuàng)口有張力，這樣嚴(yán)重影響了手術(shù)過程中種植體周圍軟組織，使其處于不穩(wěn)定狀態(tài)，也不能很好的達(dá)到美學(xué)要求，嚴(yán)重時可能會使種植體的骨性結(jié)合不能完成。隨著患者對美學(xué)效果期望值的提高，手術(shù)周圍組織的處理技術(shù)不可忽視，成為即刻種植治療其中的一個關(guān)鍵步驟，筆者通過對后牙即刻種植案例的調(diào)查分析手術(shù)期間周圍組織的處理的重要性。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇2012年7月～2013年11月在我科種植中心進(jìn)行后牙即刻種植的患者共 123例（男53例，女70例）即刻種植病例，年齡22～80歲，平均(52.43±7.31)歲。這些患者中外傷有13例，殘冠根101例，也存在交叉病例。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①拔除的牙齒是不能保留下來的患牙或是不能得到治愈的病牙，這些牙齒大多數(shù)是由于外傷及不良修復(fù)而造成根折或者殘根殘冠；②患者沒有急慢性炎癥存在，接受即刻種植的區(qū)域的周圍組織無明顯炎癥；③牙槽骨沒有明顯缺損，也沒有明顯的骨折, 沒有超過2壁以上的整體性的牙槽窩骨壁缺損，且近遠(yuǎn)中骨壁不能同時存在整體性缺損(失)；④拔除患牙后拔牙創(chuàng)口4周的骨板基本上是完整的；牙齦無撕裂狀況；⑤受植區(qū)周圍有足夠的軟組織, 使術(shù)后創(chuàng)口關(guān)閉時沒有張力；②骨骼咬合關(guān)系基本正常；③患牙與齒槽骨之間沒有骨性粘連。

如果出現(xiàn)以下癥狀不可以進(jìn)行即刻種植手術(shù)：①患者存在嚴(yán)重的系統(tǒng)性傳染性疾??；②口腔患牙周圍組織存在炎癥，出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，需要經(jīng)過消炎才能進(jìn)行種植手術(shù)，因?yàn)橐话銉A向認(rèn)為在炎癥情況下即刻種植風(fēng)險較大[5]。③如果存在骨重度缺損，這樣會使種植體無法獲得初期穩(wěn)定性，因此不能進(jìn)行種植。

1.3種植材料：采用柱狀的種植體以及與種植手術(shù)有關(guān)的手術(shù)器械，選用的種植體規(guī)格應(yīng)該根據(jù)具體的牙窩選擇合適大小的，微創(chuàng)拔牙挺等。

2手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備：首先了解123例患牙根尖周圍的情況、牙根的長度和角度，這個過程可以通過拍牙片、曲面斷層片觀測到，對周圍牙槽骨骨量測量，依據(jù)患牙各自特點(diǎn)選擇合適的種植體。

2.2拔除患牙：種植前拔牙操作應(yīng)盡可能地細(xì)致、輕柔。首先要進(jìn)行局部麻醉，麻醉完成后通過微創(chuàng)拔除患牙，有時手術(shù)需要，可利用牙周膜分離器切斷牙周膜，這樣的操作不會損傷牙槽骨，使得牙槽窩骨壁以及牙槽間隔的完整性得到保證。一般情況下拔牙操作要根據(jù)牙齒形態(tài)進(jìn)行。如果牙齒的近遠(yuǎn)中牙根連在一起，在拔牙之前要把近遠(yuǎn)中牙根在根分叉處分離開。頰舌兩根組成遠(yuǎn)中牙根，也要將牙根從遠(yuǎn)中牙根中間處分離使其成為兩個獨(dú)立的小根。接下來利用微創(chuàng)拔牙挺慢慢把已經(jīng)分開的獨(dú)立小牙根鋌松，并把牙根取出。拔牙過程中要注意避免牙槽窩骨壁不完整，對牙槽嵴進(jìn)行修整，對牙槽窩多次沖洗處理，遇到有炎癥的區(qū)域要使用雙氧水和生理鹽水對其進(jìn)行反復(fù)沖洗。根據(jù)患者正常牙槽窩的位置特點(diǎn)設(shè)計制備合適的種植窩洞：使很細(xì)的牙周探針與種植體長軸處于平行位置，測量從唇側(cè)牙槽骨到種植體頂部的距離，這個距離就是唇側(cè)牙槽骨骨缺損的高度。手術(shù)過程中要使用刮匙刮除處于牙齦袖口位置的出現(xiàn)炎癥的的薄層牙齦組織。刮除拔牙后牙窩區(qū)域的軟組織要非常小心，很難刮除干凈的患處軟組織可以通過球鉆處理，處理結(jié)束后用生理鹽水反復(fù)沖洗處理。

2.3植入種植體：根據(jù)牙窩的特點(diǎn)確定種植方向，把尖銳的種植牙系統(tǒng)定位鉆系統(tǒng)從拔牙窩處鉆入到之前測量的深度，再通過手動擴(kuò)孔鉆的使用把需要種植的牙窩擴(kuò)大以植入種植牙。最后處理牙窩及其周圍的創(chuàng)面。如果出現(xiàn)的牙槽窩創(chuàng)面較大，則把結(jié)締組織瓣較大并進(jìn)行移植。具體方法是在距離磨牙的腭側(cè)齦緣3.5mm左右處，先做縱行切口至粘膜、粘膜下，再做兩個橫向切口，切口達(dá)到同樣深度并直至粘膜下，切口的大小應(yīng)該根據(jù)牙齒缺損部位的特點(diǎn)而決定。把粘膜瓣向腭中線方向掀起使深層結(jié)締組織暴露出來，再用骨膜分離器剝離結(jié)締組織瓣至完全游離，這個過程要注意需要沿切口深達(dá)骨面進(jìn)行操作處理。取出結(jié)締組織瓣后，對翻開的供區(qū)的受植區(qū)組織進(jìn)行復(fù)位固定縫合處理。對結(jié)締組織瓣進(jìn)行修整切取，如果結(jié)締組織瓣上存在脂肪組織，不必除去，使其與拔牙窩洞口形態(tài)、大小相似即可，小心連續(xù)鎖邊縫合使粘膜創(chuàng)口關(guān)閉。操作處理后，手術(shù)處理的結(jié)締組織瓣覆蓋拔牙窩洞口。手術(shù)過程中注意不要讓唾液流入到種植窩中，使得感染的可能降低，避免影響種植體骨結(jié)合。

2.4術(shù)后處理：叮囑患者手術(shù)后七天進(jìn)軟食，漱口劑進(jìn)行漱口以保證口腔清潔防止感染，給予一些止痛藥物?；颊呤中g(shù)后連續(xù)服用抗生素1周左右，根據(jù)每位患者的情況進(jìn)行拆線，一般是1周左右拆線。手術(shù)后2個月要佩戴牙冠，加固種植牙，并防止種植牙區(qū)域受到損傷。術(shù)后1周及術(shù)后每3個月復(fù)診 1 次，嚴(yán)格進(jìn)行患牙區(qū)域和 X 線檢查，記錄其變化情況。

3術(shù)后觀察

種植體完成上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后隨訪 3～6 個月。傷口有無裂開，愈合是否順利;牙齦有無明顯炎癥反應(yīng)，種植釘是否穩(wěn)固。X 線影像學(xué)觀察骨質(zhì)愈合生長是否形成骨性結(jié)合。種植體牙齦組織的健康情況、軟組織外形規(guī)則程度，有無明顯牙齦乳頭缺失病例。種植體周圍是否有明顯透視陰影存在，種植體是否順利完成上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，復(fù)查期內(nèi)能否正常行使功能。安裝牙冠后，能否發(fā)揮正常咀嚼功能。種植牙冠美學(xué)效果，患者滿意程度。

4結(jié)果

手術(shù)后1周復(fù)查，傷口有4例裂開，并出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，沒有愈合，患者不能正常行使咀嚼功能，牙齦出現(xiàn)炎癥；種植釘有兩例不穩(wěn)固，有輕微晃動；X線影像學(xué)觀察骨質(zhì)愈合生長基本上沒有完成骨性結(jié)合；軟組織外形除了有炎癥的出現(xiàn)紅腫外，基本上都較規(guī)則；有1例齦乳頭高度比正常高度一半還要稍微低些，有2例牙齦乳頭超過正常牙齦乳頭的一半，但是未填滿外展隙，有2例牙齦乳頭增加并覆蓋修復(fù)體及鄰牙。安裝牙冠后，基本上都可以行使咀嚼功能，除了傷口裂開的有疼痛感外。

手術(shù)后1個月，4例傷口裂開的患者經(jīng)過處理消腫后重新愈合，紅腫消退，患者能行使正常咀嚼功能，但仍有1例牙齦炎癥存在，2例不穩(wěn)固的種植釘經(jīng)過加固后恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)，X線觀察基本完成骨性結(jié)合；軟組織外形有1例與正常相比不是很規(guī)則，有部分地方出現(xiàn)褶皺；有1例牙齦乳頭高度沒有達(dá)到正常高度一半，還有1例沒有填滿外展隙，其余的均已均符合最佳軟組織外形。種植牙美學(xué)效果令大多數(shù)患者較滿意。術(shù)后5～6個月后，經(jīng)過治療，患者均不出現(xiàn)炎癥、紅腫現(xiàn)象，都可以行使正常咀嚼功能，骨質(zhì)愈合生長較好，已經(jīng)全部完成骨性結(jié)合，軟組織也都與正常狀態(tài)相似，牙齦乳頭和正常牙齦乳頭相一致，沒有明顯區(qū)別?；颊邔χ委煻急硎緷M意。

5討論

傳統(tǒng)的的牙種植不能在拔牙后立刻進(jìn)行，大概在拔牙后3個月以上牙槽骨改建完成后再進(jìn)行牙種植。因此傳統(tǒng)牙種植不僅使得治療時間變長，同時也使得手術(shù)次數(shù)增加，不可避免的增大了患者的手術(shù)痛苦。但是即刻種植有很多優(yōu)點(diǎn)：①避免骨質(zhì)的過度吸收，更好地保留牙槽嵴的高度及寬度；②新鮮拔牙窩可引導(dǎo)種植體植入到較理想的解剖位置；③縮短了療程，減少了手術(shù)次數(shù)和患者痛苦，節(jié)約了費(fèi)用。并且，即刻種植有著92.7%～98.0%的成功率。有利于軟組織保持原有形態(tài)，使之不容易發(fā)生明顯的退縮、變形。與現(xiàn)在的即刻種植相比，傳統(tǒng)的即刻種植一般做溝內(nèi)的邊緣切口，鄰牙和牙間乳頭也被包含在其中，這使得膜齦線發(fā)生很嚴(yán)重的退化縮小，使附著齦縮短，這樣一來解剖外形被破壞。

牙治療的患者中進(jìn)行即刻拔牙和即刻種植需要滿足以下條件：①拔牙區(qū)的周圍沒有明顯炎癥出現(xiàn)；②有較正常的咬合關(guān)系；③缺損牙與牙齒槽骨不存在骨性粘連，使得手術(shù)過程中容易清楚牙根；④患者不存在慢性傳染性疾病及重度代謝性疾病。針對切口，應(yīng)該盡量避免破壞齦乳頭的形態(tài)，使其得以保存下來；做切口范圍時應(yīng)根據(jù)具體情況而定，避免種植體植入時不要將軟組織帶入種植窩內(nèi)；為了有利于重建齦乳頭要在手術(shù)過程中避免牙齦乳頭萎縮；切口要便于軟、硬組織移植；切口的大小要使縫合無張力。

拔除患牙要使用微創(chuàng)技術(shù)[2]。在拔牙過程中注意避免破壞牙槽中隔處的牙槽骨及拔牙窩周圍的牙槽骨壁，如果牙槽間隔缺損，種植體就不容易取得良好的初期穩(wěn)定性[3]。要徹底處理拔牙后的牙窩，由于許多患牙后牙周基本上都會出現(xiàn)炎癥。所以手術(shù)過程中可能會因?yàn)榧?xì)菌和毒素浸入周圍組織，從而使種植失敗的危險性增加，所以我們在手術(shù)過程中要徹底刮凈牙槽窩并用3%雙氧水和生理鹽水沖洗。

在牙種植方面，還有一方面起著重要作用，就是要選擇合適的種植體，種植體長度作用于種植體骨界面，其界面應(yīng)力影響比較小，其長度選擇主要是根據(jù)拔牙窩根尖基底的骨量多少，以使種植體初期穩(wěn)定性和良好的骨結(jié)合得到保證[4]。所以在手術(shù)中盡量不要使用短的種植體，長度至少高于9～10mm左右，除此之外，避免選擇比較細(xì)的種植體。我們要根據(jù)牙窩的形狀設(shè)計種植體的表面結(jié)構(gòu)，一般的設(shè)計都會有螺紋，種植體要求與天然骨有較大的接觸面,這樣使得間隙遺留的很小，也比較容易獲得更好的初期穩(wěn)定性[6-10]。

隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到即刻種植技術(shù)并且普遍接受了這種技術(shù)。即刻種植技術(shù)的發(fā)展使得患者做手術(shù)的時間大大縮短，可以達(dá)到滿足患者對美觀和功能的需求。雖然即刻種植的美學(xué)效果不僅受到缺牙間隙的限制，還受到牙周軟硬組織的質(zhì)量、種植體的位置以及深度的影響。其中即刻種植手術(shù)區(qū)域的組織處理在達(dá)到較好的美學(xué)效果中起著不可缺少的重要因素。臨床手術(shù)也開始越來越注重美學(xué)效果，所以手術(shù)不僅要求骨結(jié)合，而且還要求周圍組織的美學(xué)效果。在后牙區(qū)即刻種植手術(shù)過程中，正確的軟硬組織處理縮短了手術(shù)療程，也使得原缺失牙周圍的骨組織缺損及周圍牙齦組織形態(tài)恢復(fù)良好。隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，即刻種植區(qū)域周圍的組織處理技術(shù)所積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，將會有更大的提高，也將更加成熟，從而達(dá)到患者更加滿意的效果。

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