劉懷勤 高宇 徐建華 徐揚(yáng) 蔡建梅 孫香

br>[摘要]目的：探討冠狀切口手術(shù)治療在復(fù)雜面中部骨折的臨床治療優(yōu)勢(shì)。方法：對(duì)我科應(yīng)用冠狀切口治療復(fù)雜面中部骨折的36例患者進(jìn)行回顧研究，比較其與傳統(tǒng)方法的優(yōu)勢(shì)。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月，手術(shù)切口大多數(shù)都已愈合，無(wú)血腫，基本上無(wú)感染。瘢痕不明顯，面中部外形對(duì)稱(chēng)，沒(méi)有出現(xiàn)面神經(jīng)損傷癥狀，頭皮切口處毛發(fā)大多正常生長(zhǎng)。骨折復(fù)位狀況愈合良好，咬合關(guān)系、開(kāi)口度正常，患者較為滿(mǎn)意。結(jié)論：冠狀切口手術(shù)能夠有效的防止并發(fā)癥出現(xiàn)，充分暴露手術(shù)視野，切口隱蔽，瘢痕不明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]復(fù)雜面中部骨折；冠狀切口；療效

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）07-0534-03

The clinical treatment research of the fracture in complex central surface

LIU Huai-qin,GAO Yu,XU Jian-hua,XU Yang,CAI Jian-mei,SUN Xiang

(Yulin Stomatology Hospital,Yulin 719000,Shaanxi,China)

Abstract: ObjectiveTo discuss the advantages of coronary incision surgery in the clinical treatment of complex central surface fractures. MethodsThe clinical data of 36 complex central surface fracture patients were investigated retrospectively,and make comparation with the traditional method. Results6 months after surgery, most incision has healed and surface shape was symmetrical.There was no obvious scar,hematoma,infection,facial nerve injury and hair loss of incision lines. ConclusionCoronary incision surgery can effectively prevent complications,expose surgical field fully, hid incision, make scar not obvious. It is widely used in clinic.

Key words:complex central surface fractures;coronary incision;curative effect

從眶上緣至上頜牙列之間的骨骼，包括上頜骨、顴骨顴弓、鼻骨、蝶骨、篩骨和淚骨及由其共同形成的眼眶鼻腔等結(jié)構(gòu)發(fā)生骨折被稱(chēng)為面中部骨折，在頜面部損傷中發(fā)生率較高，約占面部所有骨折的25%[1]。解剖面中部骨骼結(jié)構(gòu)要求較復(fù)雜，因?yàn)樵诿娌棵缹W(xué)中面中部占有重要地位，它對(duì)面部功能的影響較大，而且形狀特殊，骨的密度大小不一[2]。面中1/3與顱底、眼眶以及鼻腔相鄰，這個(gè)特點(diǎn)導(dǎo)致這個(gè)區(qū)域遭受暴力打擊時(shí)發(fā)生骨折經(jīng)常是聯(lián)合性骨折，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致顱腦外傷和眼部唇部等面部器官的并發(fā)癥，因此面中部骨折在頜面部創(chuàng)傷治療中的難點(diǎn)。由于冠狀切口方法可有效暴露額骨及面上中部骨骼，在手術(shù)過(guò)程中充分暴露視野、為準(zhǔn)確復(fù)位提供可能，而且切口隱蔽安全，因此手術(shù)后瘢痕不明顯，這種方法在臨床應(yīng)用廣泛。近幾年我科應(yīng)用冠狀切口治療面中部骨折患者36例，本文對(duì)其進(jìn)行總結(jié)分析。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇筆者所在醫(yī)院2009年12月～2013年12月應(yīng)用冠狀切口方法進(jìn)行面中部骨折復(fù)位的36例（男24例，女12例）面中部復(fù)雜性骨折患者作為觀察對(duì)象，年齡15～65歲，平均(32.27±2.73) 歲。在這些患者中有17例發(fā)生顴骨、顴弓和上頜骨單發(fā)或多發(fā)性骨折，10例顴骨和上頜骨多發(fā)骨折，9例并發(fā)下頜骨骨折。患者主要的臨床表現(xiàn)包括面中部不對(duì)稱(chēng)、面部塌陷、咬合關(guān)系紊亂、開(kāi)口度受限制、眼部出現(xiàn)問(wèn)題等。全部患者均有不同程度的面部瘀血、腫脹， 部分表現(xiàn)為顏面畸形。

1.2 固定材料：微型鈦板微型鈦板厚0.6mm，鈦板的形狀不一，具體應(yīng)該根據(jù)患者固定方法任意選擇也可以根據(jù)骨折部位進(jìn)行彎曲處理。

1.3治療方法：在手術(shù)進(jìn)行之前，患者頭發(fā)剃去，處于仰臥狀態(tài)，患者枕部處于被抬高狀態(tài)，全麻后再進(jìn)行手術(shù)。首先進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪巾，然后經(jīng)過(guò)頭頂從患者一側(cè)耳屏前下端到另一側(cè)耳屏前相應(yīng)位置，用美蘭畫(huà)切口線(xiàn)，切口線(xiàn)應(yīng)該距離發(fā)際3.5cm左右。但是手術(shù)操作過(guò)程中進(jìn)行切口時(shí)注意要適當(dāng)?shù)陌亚锌诤笠?，這樣才能順利切取顱骨的外板，使得雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。準(zhǔn)備好生理鹽水，并向其中加入腎上腺素利多卡因稀釋液，并將稀釋液沿著切口線(xiàn)注射到帽狀腱膜下。切開(kāi)皮膚后依次切開(kāi)皮下組織和帽狀腱膜。當(dāng)達(dá)到骨膜淺面時(shí)，沿其向前下翻頭皮瓣。這時(shí)要使用頭皮夾及雙極電凝進(jìn)行止血操作以防止大量出血。由于眶上存在神經(jīng)血管，我們?cè)诜蛛x神經(jīng)血管過(guò)程中要非常謹(jǐn)慎。其過(guò)程是把頭皮瓣翻到眶上適當(dāng)位置，大約2cm，然后切開(kāi)骨膜，并從骨膜下分離至眶上的邊緣，這樣眶上的神經(jīng)血管就會(huì)被分離出來(lái)。繼續(xù)向下分離，可以暴露出鼻骨、眼 眶等部位。注意分離過(guò)程中保證內(nèi)眥韌帶的附著。依次切開(kāi)顳淺脂肪墊以及顳深筋膜的淺層部位，再把脂肪墊分離到顴弓的上方，把骨膜切開(kāi)顴弓露出，使切口跟眶外緣的切口相通。手術(shù)結(jié)束用生理鹽水對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行徹底沖洗，并進(jìn)行嚴(yán)格止血操作，使皮瓣恢復(fù)到原來(lái)位置，一層一層由深至淺縫合，并在頭皮冠狀切口處放置負(fù)壓引流防止出現(xiàn)血腫現(xiàn)象。手術(shù)后還應(yīng)該給予抗感染處理，保證可以止血、消腫。為了保證骨骼正常復(fù)位，還需要進(jìn)行鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。選用合適的微型鈦板進(jìn)行按照骨折部位狀態(tài)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膹澢?，盡可能使微型鈦板與骨面處于緊密貼合狀態(tài)，再在骨斷端用電鉆垂直鉆孔后，把鈦板固定，注意鉆頭的直徑在滿(mǎn)足操作要求外不宜過(guò)大。除此之外還要進(jìn)行對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療，這樣會(huì)加速傷口的愈合。1周左右拆線(xiàn)，時(shí)間依據(jù)患者的傷口愈合情況具體而定。

1.4觀察指標(biāo)：在手術(shù)結(jié)束后1～6個(gè)月內(nèi)隨訪復(fù)查，檢查面部是否畸形塌陷，測(cè)量開(kāi)口度的大小，咬合關(guān)系是否正常，是否存在感染，用X線(xiàn)觀察骨的愈合狀況，并觀察瘢痕是否明顯。

2結(jié)果（見(jiàn)表1）

3討論

3.1面中部骨折臨床特點(diǎn)：顴骨顴弓、上頜骨、眶骨、篩骨、額骨、鼻骨等骨骼共同構(gòu)成面中部主要的骨性支架，它們所共同形成眼眶、鼻腔等許多壁薄形態(tài)復(fù)雜的腔隙樣結(jié)構(gòu)。這些部位的骨折，因位于面中部，故將其稱(chēng)為面中部骨折。當(dāng)外力碰撞面中部后容易形成面中部骨骼斷裂移位，造成面部出現(xiàn)塌陷、不對(duì)稱(chēng)或扭曲等畸形，甚至?xí)绊懨娌抗δ艿恼顟B(tài)，例如有明顯的咬合關(guān)系錯(cuò)亂、張口受限等障礙。眼部可能會(huì)出現(xiàn)眼球內(nèi)陷、運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視、甚至失明現(xiàn)象[3]。顴上頜受到暴力后后，眶下緣腭中縫處、上頜前壁可能會(huì)出現(xiàn)骨折，甚至?xí)够颊叱霈F(xiàn)眶下區(qū)上唇麻木等病情。面中部骨折的大多數(shù)致傷原因是由交通事故造成的，也有一部分是由墜跌傷、運(yùn)動(dòng)傷、斗毆或暴力等引起也占一定比例。32歲左右的年輕人群為高發(fā)人群，并且一般情況下男性患者明顯多于女性。由于工傷和交通事故的不斷增加，面部創(chuàng)傷發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)[4]。伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民群眾生活質(zhì)量的改善，人們對(duì)美學(xué)要求越來(lái)越高，患者不僅期待面部功能的恢復(fù)，而且希望自己的面部恢復(fù)美觀。因此復(fù)雜面中部骨折治療，不僅要求保證手術(shù)的順利進(jìn)行，充分暴露骨折區(qū)，恢復(fù)正常功能，減少上唇麻木、咬合關(guān)系錯(cuò)亂、張口度受限等障礙出現(xiàn)，而且又要隱蔽，不影響美觀，力求減少面部出現(xiàn)明顯的、暴露的傷口，達(dá)到患者對(duì)容貌滿(mǎn)意的程度。

3.2冠狀切口的優(yōu)點(diǎn)：冠狀切口隱藏于發(fā)際后，暴露面積較少，避免了面部留下多處切口，因此瘢痕也不是很明顯，不影響整體美觀。手術(shù)過(guò)程具有清晰的解剖層次，可以很好的保護(hù)面神經(jīng)顴支和顳支。采用冠狀切口的方法使得額、眶、鼻、顴和上頜骨上部等部位暴露充分，便于直視操作處理這些部位的骨折以及錯(cuò)位，操作具有明顯優(yōu)勢(shì)。除此之外，該切口還使顳淺動(dòng)脈額支得以暴露和保留，保障手術(shù)部位的血流順利，降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高了愈合能力。冠狀切口還可以避免手術(shù)區(qū)的血管以及神經(jīng)的損傷。冠狀切口也因隱藏于發(fā)際內(nèi)，所以能夠避開(kāi)額肌。這些優(yōu)點(diǎn)都能夠有效防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。由于冠狀切口手段可以有效地暴露額骨及面上中部，切口比較隱蔽安全、手術(shù)留下的瘢痕也不是很明顯，因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用[5]。

3.3 傳統(tǒng)治療方法的不足：與冠狀切口相比較，面中部復(fù)雜骨折傳統(tǒng)的治療方法，不能使視野暴露充分，造成復(fù)位準(zhǔn)確性難以保證，冠狀切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷面積大，面部出現(xiàn)畸形，不對(duì)稱(chēng)性增加，瘢痕明顯，影響容貌的美觀。也由于以上缺點(diǎn)，傳統(tǒng)治療方法常會(huì)出現(xiàn)血腫、感染，影響面部正常功能。有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致血管神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致面部麻木感，血流不暢，引起許多的并發(fā)癥，給患者帶來(lái)了生理和心理上的痛苦。

3.4手術(shù)治療體會(huì)

3.4.1冠狀切口操作應(yīng)該注意的要點(diǎn)：由于面部具有豐富的血流，因此在手術(shù)切口中易發(fā)生出血現(xiàn)象，所以應(yīng)該使用頭皮夾和電凝以盡可能減少出血。手術(shù)過(guò)程中盡量不使用電刀，因?yàn)樗鼤?huì)可能會(huì)切斷發(fā)根，導(dǎo)致術(shù)后頭發(fā)稀疏甚至禿頂。骨折的位置恢復(fù)及固定要按照由下向上，由外向內(nèi)的原則進(jìn)行，即先行下頜骨復(fù)位，后行上頜骨復(fù)位并確定咬合關(guān)系正確。縫合過(guò)程要按照由深到淺，由內(nèi)到外依次進(jìn)行。為了避免面部神經(jīng)額支的損傷，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)維持解剖平面在顳淺筋膜和顳深筋膜之間的結(jié)締組織層。

該手術(shù)由于操作時(shí)有很大的創(chuàng)傷，所以操作都要留置負(fù)壓引流裝置。隨時(shí)檢查引流液的顏色和觀察在1天后引流液體積是否小于18ml，如果小于18ml的話(huà)可以把引流管拔除，否則不能拔除。為了防止患者在手術(shù)后頭皮血腫，要松脫患者頭部所戴的加壓裝置，對(duì)愈合的切口進(jìn)行拆線(xiàn)，并拆除加壓裝置。

雖然冠狀切口有切口部位隱蔽，視野暴露充分等優(yōu)點(diǎn)，但它也有一些缺點(diǎn)，例如會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)，如創(chuàng)口面積大，面神經(jīng)受到損傷，切口處沒(méi)有頭發(fā)生長(zhǎng)，頭皮下出現(xiàn)血腫及術(shù)區(qū)部分麻木等。要避免這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，手術(shù)過(guò)程中不宜使切口過(guò)長(zhǎng)，最好進(jìn)行半冠切口，減少使用全冠切口。為了保護(hù)毛囊，降低禿發(fā)的發(fā)生幾率，不能使用電刀切開(kāi)頭皮并且刀口應(yīng)垂直于骨面以避免損傷毛囊。

面中部骨骼是一個(gè)支柱結(jié)構(gòu)，判斷是否復(fù)位完善要檢查垂直立柱是否能夠準(zhǔn)確貼合。面中部骨折復(fù)位有一定的順序，一般應(yīng)按照“先下、后上、再中間”的原則進(jìn)行。首先對(duì)下頜骨進(jìn)行復(fù)位固定操作，并使咬合關(guān)系恢復(fù)，接下來(lái)對(duì)顴骨、顴弓骨折復(fù)位，并使鼻眶篩區(qū)骨折得到處理，使眶腔的容積和形態(tài)恢復(fù)到正常狀態(tài)[2]。為了達(dá)到最佳效果，手術(shù)中可以根據(jù)骨折的特點(diǎn)，手術(shù)應(yīng)盡可能的恢復(fù)美觀。

3.4.2鈦板的應(yīng)用：隨著材料學(xué)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，所用固定材料已經(jīng)由現(xiàn)在的鈦合金及生物可吸收材料替換了之前的不銹鋼、鈷鉻合金、鈷鎳合金。金屬鈦是一種輕的生物材料，其生物相容性良好、無(wú)毒，不會(huì)導(dǎo)致癌癥，一般不會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)，耐腐蝕能力強(qiáng)，因此可長(zhǎng)期留在體內(nèi)，通常情況下不會(huì)對(duì)患者造成傷害，并具有良好的延展性和可塑性，不會(huì)局限患者的運(yùn)動(dòng)。在有些情況下要求取出鈦板，最好等到骨折愈合后再進(jìn)行處理[6]。由于這些特點(diǎn)，鈦板已成為頜面骨骨折內(nèi)固定夾板的首選，鈦板具有可靠的穩(wěn)定固定性，所需要的愈合期也不長(zhǎng)，一般不需要頜間固定，與其他生物材料相比，較完美的符合了力學(xué)要求[7]。在骨折I期愈合中起著不可忽視的作用，并且可以在一定程度上允許患者進(jìn)行一定的功能活動(dòng)。在手術(shù)中，用鈦板對(duì)已經(jīng)得到正確三維立體復(fù)位的骨折部位進(jìn)行牢固的內(nèi)固定在臨床中應(yīng)用廣泛。

3.4.3面中部骨折的治療時(shí)機(jī)：原則上應(yīng)趁早處理面中部骨折，這是由面中部骨折的特點(diǎn)決定的：面中部組織具有豐富的血流，組織愈合有較快速度，纖維愈合在骨折3周后即可達(dá)到效果。但是如果處理的面中部骨折病情較輕，骨折移位不嚴(yán)重，也沒(méi)有出現(xiàn)面部不對(duì)稱(chēng)、張口度不正常，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，面神經(jīng)受損等明顯并發(fā)癥者的患者可進(jìn)行保守治療。相反，如果骨折的同時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)該進(jìn)行早期手術(shù)處理。骨折復(fù)位固定手術(shù)的時(shí)間要根據(jù)具體狀況來(lái)確定，如果患者自身的情況允許可在清洗創(chuàng)口進(jìn)行縫合的同時(shí)進(jìn)行復(fù)位固定手術(shù)；如果患者出現(xiàn)血腫及感染，則不能進(jìn)行復(fù)位固定操作。這時(shí)一般要經(jīng)過(guò)幾天的治療，待確定消腫沒(méi)被感染的情況下方可進(jìn)行手術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳湘?zhèn)?，成?shī)軍.頭皮冠狀切口加上頜前庭溝切口復(fù)位固定面上中部骨折的體會(huì)[J].中外醫(yī)療，2010，17(4)：91-92.

[2]倪文慶，卜壽山，戈偉.冠狀切口在面中部多發(fā)性骨折中的臨床應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué)，2012，32(10)：638-640.

[3]楊輝俊，楊宏宇，羅娟，等.冠狀切口在面中部復(fù)雜性骨折中的應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志，2009，19(3)：189-192.

[4]崔踐英，韓思源.面中部復(fù)雜骨折142 例臨床治療分析[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2010，3(8)：489-490.

[5]劉新龍，周志江.冠狀切口結(jié)合局部小切口治療面中部復(fù)雜骨折體會(huì)[J].口腔醫(yī)學(xué)，2010，30(4)：255-256.

[6]劉大順，張睿貞，董瀟.鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)治療面中部骨折的手術(shù)徑路探討[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27(22)：1255-1257.

[7]王玫，毛玉虎，董瀟.鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療 186 例頜面部骨折的臨床分析[J].口腔醫(yī)學(xué)，2011，30(9)：575-576.

[8] 杜光銘，姜英坤. 微型鈦板固定技術(shù)在頜面部骨折中的應(yīng)用[J]. 中外健康文摘， 2013，31： 13-14.

[9] 魏選輝. 微型鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療頜面部骨折的臨床體會(huì)[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南 ，2013，2：97-98.

[10]胡雷震. 頜面部骨折的臨床處理體會(huì)[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2013， 8（1）：130-131.