乃遠命

【摘 要】骨折愈合是一個多因素作用的復(fù)雜過程，使骨折愈合過程停止的因素可造成骨不連的發(fā)生，骨不連是骨折治療中經(jīng)常碰到的問題， 是骨折患者常見的并發(fā)癥之一，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進展，對骨不連的認識有了很大的提高，在骨不連的病因、病理機制以及治療方法、康復(fù)護理等方面都取得了許多成就，本文試圖結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻對骨不連醫(yī)護研究進展作一概述。

【關(guān)鍵詞】骨不連；治療；進展

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0478-02

骨不連也稱為骨折不愈合，是指由于多種原因中斷了骨折的修復(fù)和愈合過程，骨折端出現(xiàn)纖維化、鈣化硬化，髓腔封閉同時兩骨折端之間有空隙存在并形成類似關(guān)節(jié)樣改變，屬于畸形關(guān)節(jié)愈合，是骨折患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約5-10%[1]，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進展，對骨不連的認識有了很大的提高，在骨不連的病因、病理機制以及治療方法、康復(fù)護理等方面都取得了許多成就，本文對此進行總結(jié)和評述。

1 骨不連的形成原因

骨折愈合是一個復(fù)雜的長期過程，涉及到許多環(huán)節(jié)，容易受到外界及機體內(nèi)部環(huán)境的影響，概括來說，主要有全身因素及基礎(chǔ)疾病因素、骨折端局部因素和其他因素。

1.1全身因素及基礎(chǔ)疾病因素

全身因素主要有疾病導(dǎo)致的營養(yǎng)障礙、 健康狀況、 生活習(xí)慣、 藥物使用、年齡、性別等，基礎(chǔ)疾病因素主要有骨軟骨病、 感染性疾病、 糖尿病、 甲狀腺功能異常等[2]， 例如，癌癥晚期病人、長期使用免疫抑制劑、接受化療病人及結(jié)核病活動期患者，這些基礎(chǔ)疾病因素均不同程度延緩或阻止成骨髓細胞的分化成長，從而使骨折愈合過程緩慢甚至出現(xiàn)骨壞死的情形[3] ，又例如，患有糖尿病及炎性腫瘤等疾病的患者，其體內(nèi)的鈣磷代謝失去平衡， 阻礙了骨折愈合的過程[4] ，長期吸煙的患者，由于煙霧中的尼古丁對血管有強烈的氧化損傷作用，防止新生血管和成骨細胞的成長，使局部血液循環(huán)受到影響而導(dǎo)致骨不連的發(fā)生[5]。

1.2骨折局部因素

在骨折治療過程中，由于操作或器材選擇上不當而導(dǎo)致骨折端供血異常進而影響骨折的愈合過程，例如，切開復(fù)位時骨膜剝離過多，可影響斷端血供，使骨不連的發(fā)生率大大增高；不恰當?shù)墓δ苠憻挘?過早進行功能鍛煉等醫(yī)源性因素，都可以造成延緩骨折愈合甚至導(dǎo)致骨不連的發(fā)生[6]；又例如，采用髓內(nèi)針（克氏針、 斯氏針） 內(nèi)固定， 損壞了滋養(yǎng)動脈，直接破壞了尺骨 2/ 3 的血液供應(yīng)，容易導(dǎo)致骨折愈合過程緩慢；骨折反復(fù)手法復(fù)位也會加重局部軟組織及骨膜的損傷而有可能導(dǎo)致骨不連。

1.3 其他因素 例如，骨折的類型和嚴重程度，開放性骨折的骨折愈合速度相對單純閉合性骨折要慢些；骨折患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練缺乏或護理措施跟不上都可能會導(dǎo)致骨不連發(fā)生。

2 骨不連的治療

對骨不連的治療，其前提是有穩(wěn)定的固定，目標是促使畸形愈合的骨組織轉(zhuǎn)化為正常骨組織。治療方法有中醫(yī)藥治療、開放手術(shù)治療、閉合治療等。

2.1骨不連的中醫(yī)藥治療

骨不連的中醫(yī)藥治療包括中藥內(nèi)治和外治法。中藥內(nèi)治根據(jù)辨證論治要求，進行分型論治。王戰(zhàn)朝[7]根據(jù)骨不連不同的病因病機，將骨不連分為瘀血閉阻、氣虛血瘀、肝腎虧損、脾腎兩虛、氣血虛弱五型，采用活血養(yǎng)血、健脾通絡(luò)、補益肝腎、健脾益腎、大補氣血等方法辨證論治，均取得了較好的效果。方茞芷[8]等人根據(jù)肝腎同源、肝主筋、腎藏精、精生髓、髓養(yǎng)骨的中醫(yī)理論出發(fā)，將骨不連辨證分為腎虛血虛型、瘀血痹阻型、濕瘀互阻型三型，重用補益肝腎中藥，輔以活血之品，也取得較好的效果。中醫(yī)外治法治療骨不連有一定的特色。陳建軍[9]重用活血化瘀藥如血蝎、莪術(shù)、生川烏、草烏、制乳香、沒藥、自然銅、樟腦、冰片等，碾成粉末，用魚石脂軟膏調(diào)黏外敷，獲得活血化瘀、消腫止痛、續(xù)筋接骨功效。孔慶平[10]等人的研究認為活血化瘀中藥治療骨不連的機制可能在于改善骨折端局部血液微循環(huán)，促使骨折斷端間豐富的血管內(nèi)皮生長因子生成，恢復(fù)和加強斷端間血流從而促進骨折愈合，有關(guān)中醫(yī)藥治療骨不連的起效機制值得進一步的研究。

2.2開放手術(shù)治療

關(guān)于骨不連的診斷，一般認為在骨折后6～8個月之間不愈合即為骨不連[11]，骨不連臨床上分為肥大性骨不連 、萎縮性骨不連、滑膜性假關(guān)節(jié)、感染性骨不連四類，因此，針對這四類的治療方式也應(yīng)當靈活。開放手術(shù)治療目前仍是治療骨不連最主要且有效的方法， 包括組織移植、 硬化骨切除、 內(nèi)固定、 外固定、 假體置換，具體操作有切開內(nèi)固定、植骨、帶血管蒂骨瓣移植、骨延長術(shù)等，各種方法聯(lián)合應(yīng)用對90%以上骨不連取得較好療效[12]，

手術(shù)方式根據(jù)骨不連的類型以及骨折端局部狀況而決定，例如，對于萎縮性骨不連，由于骨折斷端血供較差，周圍血管少，愈合能力弱，治療需充分考慮局部血供，先改善骨折端的周圍組織，通常采用內(nèi)固定植骨法，同時應(yīng)考慮如吸煙、激素及非甾體抗炎藥物等對骨折愈合的影響[13]；對于肥大性骨不連，通常是由于骨折斷端固定不穩(wěn)定或固定松動等造成，一般在給予確切的解剖復(fù)位、穩(wěn)定的固定、骨折端加壓及早期肌肉和關(guān)節(jié)康復(fù)練習(xí)活動后就可達到愈合[14]。

2.3閉合治療

開放手術(shù)治療對機體造成一定的創(chuàng)傷，例如有可能對骨膜和血管造成損傷而引起各種并發(fā)癥，因此存在一定的缺陷，閉合治療骨不連逐漸被發(fā)展起來。閉合治療方法主要有經(jīng)皮注射自體骨髓移植、基因治療、注射性骨生長因子等。經(jīng)皮注射自體骨髓移植方法簡單、安全，創(chuàng)傷小、不暴露骨折斷端、不破壞或少破壞骨折周圍血液循環(huán)[15]?；蛑委熗ㄟ^骨誘導(dǎo)因子基因的表達，促進骨生長和愈合[16]。注射性骨生長因子通過誘導(dǎo)間充質(zhì)細胞逆分化為骨、軟骨、韌帶等，使骨折的治療更為簡單有效，但需要更多的研究和臨床驗證[17]。

此外，在骨不連的治療中，康復(fù)鍛煉和建康知識宣講也是一個值得重視的內(nèi)容，由于骨折的愈合是一個比較長的過程，這期間患者需要進行必要的康復(fù)練習(xí)或功能鍛煉，這有助于早日康復(fù)和鞏固療效[18]，對患者進行健康宣教，避免或消除患者由于長期治療對心理造成的壓抑或苦悶情緒，也有利于患者的康復(fù)[19]。

3 結(jié)語和展望

骨折愈合是一個多因素綜合作用的長期過程，對骨不連的治療重點在于激發(fā)骨折重新愈合的過程，主要促進成骨細胞生長和成熟，增加骨誘導(dǎo)物質(zhì)濃度，加速愈合過程，治療時要考慮到影響骨折愈合的各種因素，應(yīng)該根據(jù)實際情況聯(lián)合應(yīng)用各種方法，中藥、手術(shù)、物理等療法綜合運用可以縮短骨折愈合時間，減少患者痛苦，降低治療成本，同時，良好的康復(fù)鍛煉和護理及健康知識宣講也是骨不連治療內(nèi)容的一個重要方面。在將來的治療上，干細胞和基因療法以及骨組織生長因子的應(yīng)用有可能成為骨不連的治療趨勢。

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