田輝 田虹

【中圖分類號】R473.6 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0611-02

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例越來越多，所謂膽囊微創(chuàng)手術(shù)，是通過腹壁微小創(chuàng)口，使用微創(chuàng)器械，利用腹腔內(nèi)窺鏡，腹腔內(nèi)照明和電子攝像系統(tǒng)，在體內(nèi)完成膽囊切除，因為其創(chuàng)傷小而被患者所接受。但臨床上對腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例適應(yīng)癥選擇很重要以及對術(shù)后患者實施合理的護理措施，影響到手術(shù)成敗與否，對患者術(shù)后的早期恢復(fù)有巨大的臨床意義。

1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥的選擇

1.1正常膽囊的形態(tài)和功能

膽囊的主要功能是儲存并濃縮由肝臟合成的膽汁，空腹時膽汁進入膽囊，當(dāng)進食時膽囊收縮，膽汁經(jīng)由膽囊管和膽總管進入腸道，如果因為膽囊疾病而需要切除膽囊時，對人體整體功能影響不大，因為膽汁可直接進入腸道參與消化功能，同時機體也可通過代償來適應(yīng)。

1.2膽囊疾病與癥狀

常見膽囊疾病主要包括：膽囊結(jié)石與慢性膽囊炎，急性膽囊炎，膽囊息肉和膽囊腺肌癥等。膽囊疾病患者的癥狀常見于在過量進食油膩食物后感到心窩部位不適或悶脹疼痛，或右上腹部陣發(fā)性絞痛伴或不伴右肩胛處放射，同時感惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀時，需要警惕膽囊疾病的存在，不要與胃病相混淆而延誤治療。長期慢性膽囊炎可造成嚴(yán)重炎癥和粘連、膽囊內(nèi)化膿、膽囊穿孔、甚至膽囊惡性腫瘤，以及心、肺或其它組織器官的合并癥。日常飲食應(yīng)應(yīng)以清淡、易消化食物為主，多飲水（1500-2000ml），吃易消化蛋白質(zhì)，不宜過量飲食，忌食動物內(nèi)臟、蛋黃、油炸食物、辛辣刺激食品等。

1.3腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥

腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥選擇的合理，對是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，對患者術(shù)后恢復(fù)很有意義，否則對手術(shù)順利與否和成敗影響較大，也許引發(fā)不良并發(fā)癥，惡化病情或影響預(yù)后等。

1.3.1 有典型膽囊結(jié)石發(fā)作臨床表現(xiàn)，輔助檢查確定膽囊結(jié)石，充滿型膽囊結(jié)石或瓷化膽囊者，惡變幾率較高；

1.3.2 急性化膿性、壞疽性、出血性和穿孔性膽囊炎；

1.3.3 慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)保守治療無效；

1.3.4 單發(fā)膽囊息肉，直徑>1.0cm，基底大，進行性生長，血流豐富，附著處膽囊壁增厚，附著于肝床面；

1.3.5 磁化膽囊、膽囊腺肌癥。

2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的護理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)為各種良性膽囊病變需要行膽囊切除的首選術(shù)式，作為肝膽科護士要熟悉腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證，還要掌握禁忌證以及術(shù)前護理外，重點還有術(shù)后的護理措施，不僅對手術(shù)成敗有影響，而且對術(shù)后患者的回復(fù)影響更大。

2.1 建立有效的應(yīng)對措施

一般病人在全麻清醒后短時間內(nèi)有一種全身不適感和躁動，頭暈，不配合護理等表現(xiàn)，要及時告訴本人和家屬原因（因全麻后的反應(yīng)及氧氣管、腹腔引流管、心電監(jiān)護儀的袖帶夾子和電極片等對身體的刺激），以穩(wěn)定病人的情緒，取得配合。

2.2 惡心 嘔吐與口腔的護理

術(shù)后病人應(yīng)隨時保持口腔清潔，定時檢查口腔，嚴(yán)格防止嘔吐物誤入氣管，應(yīng)觀察嘔吐物的性質(zhì)和量，分析嘔吐發(fā)生的原因是麻醉藥物刺激嘔吐中樞引起的嘔吐有關(guān)，還是與剝離切除膽囊對胃腸道產(chǎn)生刺激，干擾胃腸道功能有關(guān)，根據(jù)不同的情況進行及時的處理。

2.3 保持呼吸道通暢

術(shù)后病人術(shù)后回病房后，應(yīng)去枕平臥6-8小時，頭偏向一側(cè)，2小時內(nèi)病人不能睡覺，指導(dǎo)其家屬翻身叩背，即時清除口腔分泌物，防止誤吸呼吸道。

2.4 肩背部酸痛

術(shù)后病人在改變體位或者平臥時酸痛加重，要向其做好解釋工作，幫助更換舒適體位，按摩酸痛部位，告訴其1-3天后癥狀會消失。

2.5 血壓升高的護理

術(shù)后病人血壓升高應(yīng)及時查明原因，對癥排除情緒緊張，疼痛或排尿困難的因素，對于原發(fā)性高血壓的病人術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗高血壓治療，以防血壓持續(xù)升高引起鈦夾脫落或腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

2.6 高碳酸血癥和酸中毒的預(yù)防及護理

術(shù)后病人應(yīng)持續(xù)低流量吸氧，以監(jiān)測血氧飽和度，維持血氧飽和度在96%以上，如值偏低，應(yīng)檢查病人皮膚溫度和吸氧裝置是否通暢。如因術(shù)中采用CO2氣腹導(dǎo)致PaCO2過高可引起昏迷，病人呼吸淺慢，心率增快等，應(yīng)靜脈輸入5%NaHCO3，糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，增加氧分壓，行高壓氧療法，以防嚴(yán)重后果產(chǎn)生。

2.7 并發(fā)癥的觀察與護理

2.7.1腹腔內(nèi)出血

術(shù)后8小時內(nèi)密切監(jiān)測血壓和脈搏變化，防止劇烈嘔吐和咳嗽。若30分鐘內(nèi)引流量大于50ml，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血，立即加快補液速度。出血量大于600ml時立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。

2.7.2膽瘺 術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的體溫變化和有無腹痛。腹脹及黃疸，留置的腹腔引流管是否有膽汁流出。

2.8.心理護理

鼓勵病人克服消極情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期飲食

2.9飲食護理

腸道功能未恢復(fù)前應(yīng)禁食、禁飲，腸道功能恢復(fù)后的第一天以無脂流質(zhì)為主，手術(shù)后至少15天內(nèi)，患者應(yīng)避免食用油炸食品（炸薯條、炸肉等）、甜食（蛋糕、巧克力、奶油等）、高膽固醇食物（雞蛋、肝臟和蝦等），以后逐漸過度為低脂，適量蛋白質(zhì)，高維生素，富含纖維飲食，建立良好的飲食習(xí)慣（規(guī)律，適量，清淡易消化）戒煙酒，忌辛辣刺激事物。

2.10出院后宣教指導(dǎo)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病人除按照醫(yī)囑繼續(xù)行藥物治療和定期檢查外，在生活和飲食上需要注意：應(yīng)戒煙、酒、咖啡、濃茶、碳酸性飲品、酸辣等刺激性食物；建議患者日常飲食中以軟質(zhì)食物為主，要細嚼慢咽，吃清淡易消化的食物，忌飽食、硬食；減少熱量和精細碳水化合物的攝入，在減少脂肪和膽固醇攝入的同時還應(yīng)多攝入膳食纖維。忌過冷食物，建議少食多餐，餐后不宜過量運動；有規(guī)律的生活，保證充足休息和睡眠，經(jīng)常鍛煉身體。

因此，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因?qū)Σ∪藙?chuàng)傷小、省時等優(yōu)勢逐漸獲得更多病人的選擇，臨床上要認(rèn)真分析病情，選擇好適應(yīng)癥，避開禁忌癥，為保證手術(shù)順利和成功提供必要條件，同時在術(shù)后積極采取護理對策，及時恰當(dāng)?shù)膶嵤┳o理措施，防止并發(fā)癥出現(xiàn)，對患者術(shù)后盡早恢復(fù)可以起到很重要的作用。