李翠花

【摘 要】目的：探討VAP相關因素，降低其發(fā)生率。方法：針對我院2010年3月-2012年12月ICU收住187例機械性通氣患者中32例發(fā)生VAP，發(fā)生率17.1%，根據(jù)VAP相關因素，加強感染管理及監(jiān)測，制定切實有效的綜合護理措施。結果：32例患者中，成功脫機30例（93.75%），死亡2例（6.25%）。結論：加強機械通氣患者的綜合護理措施，可明顯減少VAP的發(fā)生，從而降低病死率。

【關鍵詞】VAP；相關因素；護理對策

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0638-02

VAP是指原無肺部感染病人經(jīng)機械通氣治療48h后發(fā)生肺部感染或原有肺部感染行機械通氣治療48h以上發(fā)生新的肺部感染，是機械通氣病人常見并發(fā)癥。

臨床資料與方法

本組患者32例，男23例，女9例。年齡（12-80）歲。經(jīng)口氣管插管25例，氣管切開7例。重度顱腦損傷7例，腦膠質瘤3例，胸部閉合性損傷6例，多發(fā)性骨折5例，腦血管意外6例，慢阻肺5例。32例實施機械通氣治療患者均采取頭高位、嚴格洗手、加強口腔護理、改變鼻飼方法及吸痰深度、濕化氣道、改變呼吸機管道更換時間等綜合護理措施，取得良好效果。

1 VAP相關因素

1.1口咽部及胃內(nèi)容物誤吸 研究表明氣管導管充氣套囊上分泌物堆積是誤吸物的來源并可引起VAP[1]。由于氣道持續(xù)開放，分泌物在氣管導管氣囊周圍淤積、下漏增加下呼吸道吸入和感染機會；胃管插入后減弱食管對反流物的清除功能。

1.2免疫力降低 由于疾病使機體免疫機能受損，加之建立人工氣道，機體免疫力降低，細菌易進入呼吸道，導管本身成為細菌黏附繁殖和移行的便利通道。

1.3 體位影響 仰臥位易造成胃內(nèi)容物反流，使用機械通氣時患者大部分時間平臥位，增加了細菌吸入和下呼吸道定植的危險性。

1.4 外源性細菌感染

1.4.1 呼吸機管路污染 呼吸機管路是細菌寄居的重要場所，冷凝液是細菌的培養(yǎng)基，當進行某些操作移動管道時， 冷凝液反流到霧化罐、下呼吸道，如清潔消毒方法不當、更換管道頻繁均可導致VAP惡性循環(huán)發(fā)生。

1.4.2 ICU重癥病人侵入性操作多、人員流動多、空間相對狹小，病房空氣消毒不徹底、未嚴格按無菌操作、吸痰管及鼻胃管都可能成為感染源。 醫(yī)護人員與病人口咽腔中革蘭陰性菌移植率比較高，交叉感染危險性較大。

1.4.3 手 由于醫(yī)護人員的手傳播細菌而造成VAP約占30%[2]，特別是機械通氣病人需不斷吸痰，病原菌通過吸痰管直接進入下呼吸道，尤其多位病人吸痰后處置不當易造成交叉感染。

2 護理對策

2.1 環(huán)境管理 ICU房間應有空氣凈化裝置及通風設施。室溫、濕度保持在18-22℃、50-60%為宜并設有監(jiān)測溫、濕度裝置，定期消毒，室內(nèi)空氣培養(yǎng)細菌總數(shù)在200/cm3以下[3]。對多重耐藥菌感染或帶菌者應相對隔離。

2.2 提高防范意識 嚴格遵守操作規(guī)程，加強科室人員培訓，嚴限人員流動。進入ICU更衣?lián)Q鞋，戴口罩和工作帽，應充分認識到洗手是最簡單、最基本、最簡便且行之有效的防控病原體傳播手段，在各項操作、接觸每位患者前后均要洗手。當直接接觸病人時應戴一次性手套，接觸不同病人之間換手套并消毒手部。

2.3 呼吸道管理

2.3.1 氣管導管套囊管理 導管氣囊充氣可使人工氣道放置牢固并達到合理密閉，防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流并保證機械通氣時不漏氣。套囊內(nèi)注氣5ml左右，壓力2.7kPa-4.0kPa。

2.3.2 呼吸機管路管理 呼吸機管路內(nèi)冷凝水為污染物，冷凝水集液瓶應置于管路最低位置并及時清除。在變換體位、離斷管道及處理冷凝水原液前應戴手套，完畢后更換手套并消毒手。研究表明呼吸機管路7d更換1次能有效降低VAP發(fā)生率[4]。濕化罐、霧化器內(nèi)液體每日全部傾倒更換滅菌用水，呼吸機管路每周更換并終末消毒。壓縮空氣機上的空氣過濾網(wǎng)除塵并清洗1次/日。

2.3.3 有效吸痰是保持呼吸道通暢及機械通氣效果的關鍵。如病人出現(xiàn)咳嗽、痰鳴音、呼吸窘迫、呼吸機顯示氣道壓力升高、脈搏與血氧飽和度突然下降等情況應立即吸痰，做好微生物學監(jiān)測。適時吸痰以減少次數(shù)、方法正確（先吸氣管內(nèi)再吸口鼻內(nèi)泌物；吸痰管放入時勿用負壓，退出時以旋轉方式避免黏膜再損傷；每次吸痰時間不超15s），使用密閉系統(tǒng)吸痰管比開放性吸痰發(fā)生VAP機率低。

2.3.4 濕化呼吸道 濕化可使痰液稀釋易咳出，濕化不足易形成痰栓堵塞氣道，肺部感染也隨氣道濕化的降低而增高[5]。氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細胞生理功能，促進纖毛運動，預防肺部感染。

2.4 體位護理 協(xié)助患者翻身、拍背、體位引流，根據(jù)病情盡可能采取半臥位，床頭抬高30-45°增加舒適度，食物可靠動力作用通過幽門進入小腸，減少胃潴留，利于胃排空和食物消化并減少或避免反流與誤吸。

2.5 營養(yǎng)及飲食護理 選擇管腔小不易阻塞的胃管，每次鼻飼前先吸痰并取半臥位，檢查胃內(nèi)有無潴留，如胃殘留過多或腸鳴音消失應暫停鼻飼，鼻飼30min內(nèi)不宜翻身、叩背、吸痰等操作。若病人突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多應警惕有無胃內(nèi)容物反流誤吸。

2.6 口腔護理 無氣管插管和氣管切開2次/日，氣管插管和氣管切開后4-6次/日?？谇蛔o理液依據(jù)口腔pH值可選擇硼酸、碳酸氫鈉、過氧化氫溶液或生理鹽水。

2.7 心理行為干預 教會病人用手勢、表情、點頭或搖頭、書寫等表達需求并提供病情信息。護理人員應及時識別和滿足病人需求并運用語言、文字、體語等向病人傳達信息，以增強其戰(zhàn)勝疾病信心和對護理人員信任。

3 小結

預防和控制呼吸機相關性肺炎須加強醫(yī)護人員感染控制教育，提高其安全防范意識和手衛(wèi)生依從性，嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離原則；加強環(huán)境及病人呼吸道管理，針對危險因素采取有效控制措施，定期做細菌感染檢測，縮短呼吸機使用時間；提高患者機體抵抗力，積極采取心理干預，從而降低VAP的發(fā)生率。

參考文獻：

[1] 容俊芳，張鳳霞.機械通氣相關性肺炎的預防[J].國外醫(yī)學：麻醉學與復蘇分冊，2001，22（40：214-215）

[2] 牛秀成，張樹德，周素琴，等.醫(yī)務人員洗手技術與手再污染研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，1998，8（2）：88

[3] 馬巧鈴，張尚靜.醫(yī)院外源性感染與輸液反應.齊魯護理雜志，2002，8（8）：614.

[4] 劉亞平，韓江娜，馬遂.呼吸機管道系統(tǒng)更換與呼吸機相關性肺炎[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24（8）：507-508

[5] 李有蓮，郭樓英.氣管切開后呼吸道護理相關因素的監(jiān)測與護理[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2000，10（2）：141