何小剛 蔡秋芳 馬海蓉

（南京中醫(yī)藥大學附屬昆山中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

涼血通瘀湯治療急性腦梗死昏迷（瘀熱證）臨床觀察

何小剛△蔡秋芳 馬海蓉

（南京中醫(yī)藥大學附屬昆山中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

目的 觀察涼血通瘀湯治療急性腦梗死昏迷（瘀熱證）患者的臨床療效。方法 將42例急性腦梗死昏迷（瘀熱證）患者隨機分為兩組，其中對照組21例采用內科常規(guī)方法治療，治療組21例在常規(guī)方法治療的基礎上加用涼血通瘀湯內服。兩組療程均為14d。結果 兩組患者治療后格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分較治療前均有明顯的增加（P＜0.05）；涼血通瘀湯治療組治療后清醒時間短于對照組，顱內水腫狀況減輕（P＜0.05）；臨床療效比較發(fā)現，治療組總有效率為90.47％明顯高于對照組的61.90％（P＜0.05）。結論 涼血通瘀湯能夠明顯改善急性腦梗死昏迷（瘀熱證）患者的臨床癥狀，提高臨床療效。

急性腦梗死 瘀熱證 涼血通瘀湯 臨床療效

急性腦梗死是臨床常見病、多發(fā)病，其中大面積重癥腦梗死患者昏迷時間長，并發(fā)癥多，病情危重，醫(yī)療費用高，其死亡率和致殘率較高。目前針對腦梗死的治療已比較成熟，循證依據充分，但療效仍不盡如人意，尤其對急性腦梗死昏迷患者的治療仍有較大的探索空間。筆者通過臨床觀察發(fā)現，急性腦梗死昏迷患者中尤以瘀熱證患者為多，故采用常規(guī)綜合治療基礎上，加用涼血通瘀湯治療，以觀察其臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 起病在48h內，經臨床和頭顱CT或MRI證實為急性腦梗死，診斷標準參照1995年第4屆全國腦血管會議通過的《各類腦血管疾病診斷標準》［1］，全部患者入院時即存在意識障礙，入院時格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分在7～10分之間，并適合內科保守治療的患者。對伴有嚴重的心、肝、腎功能障礙及既往腦血管病史者不予以入選，治療過程中顱內水腫嚴重、中線移位超過1cm行外科手術治療者予以剔除。中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組所制的《中風病診斷與療效評定標準（試行）》［2］。辨證分型標準根據南京中醫(yī)藥大學過偉峰［3］教授提出的“病機證素”辨證新方法，采用其指導下制定的“缺血性中風急性期病機證素量化診斷標準”進行診斷。

1.2 臨床資料 選取2010年6月至2013年10月符合上述標準的本院42例急性腦梗死昏迷（瘀熱證）住院患者，按隨機數字表法將患者隨機分為兩組。對照組21例，男性12例，女性9例；年齡52～84歲，平均（65.21±8.22）歲；治療前GCS評分（8.14±1.01）分；美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損（NIHSS）評分（19.38±2.82）分；額葉梗死2例，基底節(jié)區(qū)梗死10例，腦干梗死1例，小腦梗死2例，半球多部位梗死6例；合并冠心病3例，合并心房顫動1例，合并風濕性心臟病2例，合并糖尿病2例；同時合并有冠心病，糖尿病2例。治療組21例，男性11例，女性10例；年齡50～82歲，平均（64.22±4.32）歲；治療前GCS評分（8.10±0.94）分；NIHSS評分（19.50±2.52）分；額葉梗死1例，基底節(jié)區(qū)梗死12例，腦干梗死2例，小腦梗死1例，半球多部位梗死5例；合并冠心病3例；同時合并有冠心病、糖尿病3例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予內科基礎治療［4-5］，阿司匹林100mg，每晚1次口服；阿托伐他汀鈣20mg，每晚1次口服；20％甘露醇125mL靜滴，每12小時1次；0.9％氯化鈉注射液250mL加丹參酮注射液60mg靜滴，每日1次；0.9％氯化鈉注射液250mL加胞二磷膽堿500mg靜滴，每日1次；0.9％氯化鈉注射液100mL加依達拉奉注射液30mg靜脈滴注，每日2次。治療組加用涼血通瘀湯：熟大黃10g，水牛角片30g（先煎），赤芍15g，生地黃20g，牡丹皮10g，地龍10g，三七5g，石菖蒲10g。每次200mL，每日2次。同時密切觀察瞳孔、神志及生命體征，防止感染，糾正水/電解質及酸堿平衡紊亂。兩組療程均為14d，治療1個療程后評價療效。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療前后GCS、治療后兩組清醒時間，各組于治療前及治療后7、14d分別查頭顱CT評定顱內水腫（中線移位情況，腦干及小腦梗死者不列入統(tǒng)計），NIHSS評分、同時比較兩組患者的臨床療效。

1.5 療效標準 根據格拉斯哥預后評分（GOS）制定療效標準［6］，治愈：GOS評分5分，表現為神經系功能恢復良好，能完全獨立生活。顯效：GOS評分4分，表現為有一定的智力和神經功能損傷，但生活基本能自理。有效：GOS評分3分，表現為神志清楚，生活不能完全自理，需要照顧。無效：GOS評分2分，表現為植物生存，或GOS評分1分，死亡。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，并對數據采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后GCS評分和清醒時間比較 見表1。兩組治療后GCS較治療前均有明顯的增加，且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療組治療后清醒時間短于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后GCS評分和清醒時間比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別 治療后清醒時間（d）治療后n GCS（分）治療前治療組 11.00±1.14△ 9.29±1.19△△21 8.10±0.94對照組 21 8.14±1.01 10.14±1.30 10.38±1.60

2.2 兩組治療第7日、14日顱內水腫中線移位比較 見表2。兩組治療后第14日時顱內水腫中線移位均較治療第7日時明顯減輕（P＜0.01）；兩組之間在同一時間點上治療組水腫情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者治療第7日、14日中線移位比較（mm，±s）

表2 兩組患者治療第7日、14日中線移位比較（mm，±s）

與本組治療第7日比較，**P＜0.01。

組 別 n 治療后第7日 治療后第14日治療組 18 6.61±1.46 3.11±1.37**對照組 18 6.67±1.72 3.89±1.28**

2.3 兩組治療前后NIHSS評分比較 見表3。兩組治療后NIHSS評分均降低（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后NIH評分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后NIH評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05。

組 別 n 治療前 治療后治療組 21 19.50±2.52 11.71±2.53*對照組 21 19.38±2.82 13.29±2.39*

2.4 兩組患者臨床療效比較 見表4。結果示治療組臨床療效優(yōu)于對照組。因樣本量限制，未行統(tǒng)計學處理。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

“瘀熱”一詞為張仲景首先提出，他在《傷寒論·太陽病》篇云“太陽病六、七日是，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之”［7］，指出瘀熱為病其病位在里而不在表。外邪隨經入里，瘀熱搏結，可致“下焦蓄血”，治法以抵當湯活血逐瘀，蕩滌瘀熱。周仲瑛教授根據多年臨證經驗總結出“瘀熱學說”這一重要學術思想［8］，他認為瘀熱不同于單純的“瘀”和“熱”，也不是兩者簡單的合病，而是指在急性外感熱病或內傷雜病病變發(fā)展的一定階段，火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為瘀，致血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結、相合為患而形成的一種證型，瘀熱搏結是許多急、難、重癥的主要病機之一，中風患者血隨氣逆，瘀熱上沖，亦表現有“瘀熱”病理特點。

涼血通瘀湯為周老根據犀角地黃湯化裁而成。犀角地黃湯出白《備急千金要方》，文中論曰“犀角地黃湯。治傷寒及溫病應發(fā)汗而不汗之內蓄血者。及鼻衄吐血不盡。內余瘀血，面黃、大便黑，消瘀血方”。孫氏明確指出本方主要是用于傷寒或溫病的消瘀之方。孫氏用此方功用本意是作為涼血化瘀之方劑。但是細究本方的主治證偏重于“傷寒及溫病”等外感病邪所致病證，而忽視了內傷諸因素。周老從臨床實踐認識到，外感病邪縱然六淫化火，疫毒入侵，熱毒熾盛，搏血為瘀可致“瘀熱”互結，但內傷久病，氣火偏盛，逆亂臟腑，濕熱痰瘀，壅塞脈道，熱郁血瘀而致“瘀熱阻竅”之中風也較為常見。由此而擬涼血通瘀方。方用大黃為君，苦寒清熱瀉火，涼血化瘀，通腑泄熱；水牛角為臣，其咸寒之性，功類犀角，長于清熱瀉火，涼血止血。兩藥相合互補，更能加強涼血化瘀作用。佐以生地黃甘寒滋陰生津，清熱涼血，以治瘀熱相搏所致之傷陰耗血。再佐三七、赤芍、牡丹皮，涼血活血，和營泄熱以增藥效；更佐地龍舒筋活絡通瘀并引諸藥直達病所。并入石菖蒲為使，芳香走竄，開竅醒神，引藥上行。諸藥配伍具有涼血化瘀、通腑泄熱之功。實驗研究發(fā)現，本方的作用機理是通過增強腦細胞膜離子泵活性，減輕組織鈉鈣離子濃度異常升高，調節(jié)TXA2、PGF1α系統(tǒng)，調節(jié)甲狀腺軸激素水平，清除氧自由基，穩(wěn)定生物膜，保護細胞超微結構和功能，從而減輕腦組織損傷，促進吞噬細胞吞噬，促進膠質細胞修補病灶。王氏等［9］和趙氏等［10］分別采用不同誘導劑誘導血管內皮細胞損傷，運用涼血通瘀方干預后，均能明顯減輕血管內皮細胞的損傷程度。

急性腦梗死后即表現為意識障礙者往往多為大面積腦梗死，起病急，病情重，神經功能缺失明顯，預后差。筆者通過長期臨床觀察發(fā)現此類患者大多表現為神昏、躁擾不寧、或昏蒙不語、或神志恍惚欠清；半身不遂，肢體強痙拘急，口舌歪斜，舌強語謇；腹脹硬滿，便干便秘；身熱；面色紅或深紫，面部油膩光亮；口氣臭穢；舌質深降或紫黯，苔黃；脈弦滑數或結等征象，一派瘀熱內結之象。在內科常規(guī)治療下，此類征象大多改善不明顯，例如身熱，臨床監(jiān)測常常體溫稍偏高，但多項檢查炎癥性指標多不明顯，多予以抗生素治療，體溫非但不易控制，反導致菌群失調二重感染，體溫居高久治不下。據此，筆者受周老［11］學術理論啟發(fā)及臨床實際，從瘀熱立論，認為急性腦梗死昏迷患者瘀熱阻竅乃其基本病機，涼血通瘀法為其基本治法，涼血通瘀湯是其基本治療方劑。

綜上所述，在內科常規(guī)治療基礎上聯(lián)合涼血通瘀湯治療，能夠顯著改善急性腦梗死昏迷（瘀熱證）患者的意識狀況，縮短意識恢復時間，促進神經功能恢復，減輕顱內水腫，提高臨床療效，改善預后和降低致殘率和死亡率。

［1］王新德.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

［2］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風病診斷與療效評定標準（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，1996，19（1）：55-56.

［3］過偉峰，吳勉華，周仲瑛，等.論“病機證素”［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（5）：389-391.

［4］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組.中風病診斷與療效評定標準［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，1994，17（3）：64-66.

［5］中華醫(yī)學會神經病學分會.急性缺血性腦卒中患者處理的建議（1998年）［J］.中華神經科雜志，1998，31（15）：305.

［6］王維治.神經病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：221-222.

［7］陳亦人.傷寒論譯釋·上冊［M］.3版.上海：科學技術出版社，1992：606.

［8］周仲瑛.論瘀熱［J］.南京中醫(yī)藥大學學報，2006，22（5）：273-276，330.

［9］王昀，許立，楊延華，等.涼血通瘀方對細菌內毒素致血管內皮細胞損傷的保護作用研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42（2）：76-77.

［10］趙鳳鳴，吳勉華，方泰惠，等.涼血通瘀方對H2O2誘導損傷的血管內皮細胞的保護作用［J］.中藥新藥與臨床藥理，2010，21（5）：471-474.

R743.3

B

1004-745X（2014）10-1938-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.077

2014-05-06）

△通信作者