寧廣東

(天津大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)部2012級，天津 300072)

公立醫(yī)院董事會(huì)型法人治理模式研究

寧廣東

(天津大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)部2012級，天津 300072)

目的探討公立醫(yī)院董事會(huì)型法人治理模式改革后的效果。方法對各個(gè)公立醫(yī)院在采用董事會(huì)型法人治理改革之前的一年、改革當(dāng)年以及改革后的一年和兩年的醫(yī)院人力及經(jīng)營情況進(jìn)行調(diào)查，并對公立醫(yī)院在董事會(huì)型法人治理改革前后的績效進(jìn)行對比分析。結(jié)果(1)醫(yī)院的新行政管理人員及工勤人員的比例整體呈現(xiàn)出下降趨勢，高學(xué)歷、高職稱的人員所占比例整體呈現(xiàn)出上升趨勢；(2)醫(yī)院的總資產(chǎn)以及固定資產(chǎn)整體呈現(xiàn)大幅增長，其中業(yè)務(wù)收入是主要的資產(chǎn)增長點(diǎn)；(3)發(fā)展戰(zhàn)略逐漸轉(zhuǎn)為擴(kuò)張型發(fā)展，職工收入在改革之后也出現(xiàn)了明顯的增長。結(jié)論公立醫(yī)院董事會(huì)型法人治理模式的改革，不是單純的成功或者失敗可以進(jìn)行衡量的，最主要是需要通過不斷的改革實(shí)踐來確定我國公立醫(yī)院改革的正確方向。

公立醫(yī)院；改革；董事會(huì)型法人治理

從20世紀(jì)90年代至今，公立醫(yī)院的治理問題受到廣泛的關(guān)注，并逐漸成為理論界研究的熱點(diǎn)。然而，目前對公立醫(yī)院法人治理模式改革的系統(tǒng)性分析仍然較少。由于醫(yī)院與企業(yè)在經(jīng)營性質(zhì)、特點(diǎn)以及宗旨方面均存在較大的差異，公立醫(yī)院的法人治理模式不能完全沿用企業(yè)法人治理的理論和方法。因此，在我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域當(dāng)前所處的環(huán)境條件下，如何提出構(gòu)建符合我國公立醫(yī)院實(shí)際發(fā)展情況的法人治理模式尤為重要。而董事會(huì)型法人治理模式的提出，進(jìn)一步解決了當(dāng)前委托代理過程中經(jīng)理人逆向選擇的問題，并使得委托人與代理人之間的權(quán)責(zé)更加明確，同時(shí)也有效的增加了醫(yī)院的成本，更加容易實(shí)現(xiàn)對改革成本的優(yōu)化和控制，是當(dāng)前我國公立醫(yī)院法人治理模式改革的一種有效嘗試。

1 公立醫(yī)院董事會(huì)型法人治理模式的界定與分類

1.1 公立醫(yī)院董事會(huì)型法人治理模式的界定 董事會(huì)型法人治理模式是一種以傳統(tǒng)企業(yè)管理方式為基礎(chǔ)，獨(dú)立于政府之外對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集團(tuán)型管理的一種模式，董事會(huì)型法人治理模式會(huì)改變公立醫(yī)院本身的資本結(jié)構(gòu)。同時(shí)，公立醫(yī)院在進(jìn)行董事會(huì)型法人治理模式改革后，公立醫(yī)院本身作為獨(dú)立的法人實(shí)體，通過對內(nèi)部機(jī)制的完善，并對集團(tuán)內(nèi)部的各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)資源和技術(shù)的共享，從而實(shí)現(xiàn)對成本的有效控制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)效率的進(jìn)一步提高。相關(guān)資料指出[1]：董事會(huì)主要指的是以相關(guān)法律政策以及公司或企業(yè)的相關(guān)規(guī)程所建立的一種由全體董事成員所組成的業(yè)務(wù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，董事會(huì)的主要職責(zé)是負(fù)責(zé)企業(yè)職工股東大會(huì)對一切職能機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)執(zhí)行，同時(shí)對企業(yè)的各項(xiàng)經(jīng)營生產(chǎn)活動(dòng)進(jìn)行指揮和管理。

1.2 公立醫(yī)院董事會(huì)型法人治理模式的分類 最近幾年，隨著我國醫(yī)療改革體制的不斷實(shí)施和深入，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度的改革也出現(xiàn)了多種模式，并且這些模式又進(jìn)一步發(fā)展為不同的改革形式[2]。

1.2.1 從一種“公有”轉(zhuǎn)變成了另一種“公有”的形式 從當(dāng)前實(shí)際來看，該形式主要包含兩種情況，一是公立醫(yī)院由原來的政府所有轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的企事業(yè)單位所有；二是從最初的國有企業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)檎械男问健ｋm然兩種形式之間存在很大差異，但他們依然具有一個(gè)共同點(diǎn)——所有制依然是公有制的形式。

1.2.2 醫(yī)院的所有者從一種“公有”轉(zhuǎn)變成了另一種“公私共有”的形式 這里的“公私共有”形式具體是指公立醫(yī)院所有者的變化，從原來的政府獨(dú)立運(yùn)營轉(zhuǎn)變?yōu)檎退綘I企業(yè)共同所有的情況[3]。

2 董事會(huì)型法人治理的委托代理關(guān)系分析

2.1 行政型與經(jīng)濟(jì)型混合的委托代理關(guān)系 在政府與行政部門之間，依然保持行政機(jī)構(gòu)單一型法人治理模式下的行政性委托代理關(guān)系，這種委托行代理關(guān)系是一種以行政權(quán)為基礎(chǔ)所實(shí)現(xiàn)的具有強(qiáng)制性的委托代理關(guān)系。而在外部資本與公立醫(yī)院之間，是一種以契約關(guān)系為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)型委托代理關(guān)系，因此，董事會(huì)型法人治理模式中同時(shí)存在上述兩種類型委托代理關(guān)系[4]。

2.2 更好解決了出資人缺位的問題 公立醫(yī)院在董事會(huì)治理模式下，需要同時(shí)接受來自衛(wèi)生行政部門及股東兩個(gè)方面的監(jiān)督。相對于其他法人治理模式，董事會(huì)型法人治理模式改革后的公立醫(yī)院會(huì)接受更加直接的監(jiān)督，也更加有效地解決了公立醫(yī)院出資人缺位的問題。

2.3 更完善的代理人激勵(lì)約束機(jī)制 委托人與代理人之間的合約是基于雙方自愿的原則進(jìn)行建立的，委托人目標(biāo)更加明確，這也使對代理人實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的程度進(jìn)行衡量具有一定的可行性，同時(shí)也為績效管理工作的進(jìn)一步加強(qiáng)奠定了基礎(chǔ)。并以此為基礎(chǔ)，對委托人和代理人的目標(biāo)制定了相應(yīng)的函數(shù)，從而實(shí)現(xiàn)對代理人的進(jìn)一步激勵(lì)和約束。

3 案例分析

3.1 材料及方法的選擇

3.1.1 調(diào)查對象 根據(jù)研究的需要，對多家實(shí)施過董事會(huì)型法人治理模式的公立醫(yī)院進(jìn)行了典型分析。

3.1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法 采用二級資料提取法，對各個(gè)公立醫(yī)院在采用董事會(huì)型法人治理改革之前的一年、改革當(dāng)年以及改革后的一年和兩年的醫(yī)院人力及經(jīng)營情況進(jìn)行調(diào)查分析，并對公立醫(yī)院在董事會(huì)型法人治理改革前后的績效進(jìn)行對比分析[5]。

3.2 公立醫(yī)院改革前后基本情況的變化分析

3.2.1 人員的變化 從表1中的數(shù)據(jù)可以看出，在公立醫(yī)院進(jìn)行董事會(huì)型法人治理模式改革之后，醫(yī)院的在職員工人數(shù)出現(xiàn)了兩級分化，其中部分醫(yī)院的在崗職工人數(shù)上升，而還有部分醫(yī)院的在崗職工人數(shù)下降。從人員配置的結(jié)構(gòu)來看，在董事會(huì)型法人治理改革之后，醫(yī)院的新行政管理人員及工勤人員的比例整體呈現(xiàn)出下降趨勢，高學(xué)歷、高職稱的人員所占比例整體呈現(xiàn)出上升趨勢。這種變化情況也充分說明了公立醫(yī)院在進(jìn)行董事會(huì)型法人治理模式改革之后，更加注重高端人才的配置。

3.2.2 資產(chǎn)的變化 從表2中的數(shù)據(jù)來看，公立醫(yī)院在進(jìn)行董事會(huì)型法人治理模式改革后，醫(yī)院的總資產(chǎn)以及固定資產(chǎn)整體呈現(xiàn)大幅增長，其中業(yè)務(wù)收入是主要的資產(chǎn)增長點(diǎn)，這也說明了公立醫(yī)院在改革之后將工作重點(diǎn)放在業(yè)務(wù)發(fā)展上；醫(yī)院的收支結(jié)余出現(xiàn)了分化，其中兩家醫(yī)院的收支結(jié)余明顯上升，一家醫(yī)院出現(xiàn)了大幅下降，這可能是由于改革對醫(yī)院制度等方面的變化對醫(yī)院的正常秩序產(chǎn)生了一定的沖擊，醫(yī)院的人員需要一定的時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。

表1 公立醫(yī)院董事會(huì)型法人治理改革前后人員變化數(shù)據(jù)

表2 公立醫(yī)院董事會(huì)型法人治理改革前后資產(chǎn)變化數(shù)據(jù)(單位：萬元)

3.2.3 績效的變化 從表3的數(shù)據(jù)可以看出，公立醫(yī)院在進(jìn)行董事會(huì)型法人治理模式改革后，其固定資產(chǎn)的周轉(zhuǎn)率均出現(xiàn)了明顯的增長，這說明了醫(yī)院在改革之后對資產(chǎn)的利用效率以及管理水平均得到了一定程度的提升；醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，逐漸轉(zhuǎn)為擴(kuò)張型發(fā)展，原來資產(chǎn)負(fù)債率較高的醫(yī)院也加大了經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的控制力度；另外，職工的收入在改革之后也出現(xiàn)了明顯的增長，這可能與醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入上升存在較大關(guān)系。

表3 公立醫(yī)院董事會(huì)型法人治理改革前后經(jīng)營層面指標(biāo)變化

4 董事會(huì)型法人治理模式的評價(jià)

4.1 委托代理視角下的評價(jià) 從委托代理的角度來看，公立醫(yī)院通過進(jìn)行董事會(huì)型法人治理模式改革能夠有效解決出資人缺位的問題。董事會(huì)型法人治理模式下，公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)發(fā)生變化，公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有者也發(fā)生了較大的變化，從原來的政府所有轉(zhuǎn)變?yōu)樗接校送?，公立醫(yī)院的出資人也由概念層面轉(zhuǎn)為具體的企業(yè)法人或者自然人，且剩余的控制權(quán)與剩余的所有權(quán)基本處于同一水平。公立醫(yī)院在實(shí)行公私合營模式后，會(huì)同時(shí)接受衛(wèi)生行政部門出資人及股東兩個(gè)方面的監(jiān)督，董事會(huì)行法人治理模式下的所有權(quán)對公立醫(yī)院形成了更加直接的監(jiān)督，也更好地解決了公立醫(yī)院的出資人缺位問題。在公司治理的參與方面，傳統(tǒng)的公司治理理論認(rèn)為公司的治理全只有股東能夠享有，利益相關(guān)者理論則熱為利益相關(guān)者應(yīng)該共同進(jìn)行董事會(huì)的決策。從董事會(huì)型法人治理模式的理論來看，其是在利益相關(guān)者與股東的共同治理范圍內(nèi)的，但是由于該理論本身的局限性，各個(gè)治理主體間應(yīng)該更加重視如何進(jìn)行相互之間的合作和約束，而不是單純的“共同參與”[6]。

4.2 耗散結(jié)構(gòu)視角下的評價(jià) 相對于其他法人治理模式，董事會(huì)型法人治理模式的應(yīng)用能夠更好的促進(jìn)公立醫(yī)院耗散結(jié)構(gòu)的建立。首先，董事會(huì)型法人治理模式本身具有較高的復(fù)雜性，這種復(fù)雜性正是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院耗散結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。在該體系中，主要包括股東大會(huì)、董事會(huì)以及監(jiān)事會(huì)等多個(gè)機(jī)構(gòu)，其中股東大會(huì)是公司內(nèi)部的權(quán)力核心、董事會(huì)是公司內(nèi)部的行政核心、監(jiān)事會(huì)則是公司內(nèi)部的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過程中，董事會(huì)型法人治理模式所提供的完整的耗散結(jié)構(gòu)及運(yùn)行制度，充分保證了醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的相對獨(dú)立性，使經(jīng)營者能夠充分享有自主權(quán)，同時(shí)也有效保證了所有者的所有權(quán)，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)院在激烈市場競爭中的高效運(yùn)行和快速發(fā)展。其次，公立醫(yī)院在進(jìn)行董事會(huì)型法人治理模式改革之后，利益主體進(jìn)一步多元化，這也為公立醫(yī)院的耗散結(jié)構(gòu)提供了更加豐富的動(dòng)力資源。該耗散結(jié)構(gòu)體系的利益主體主要包括了所有者、經(jīng)營者、醫(yī)院職工以及病患等，各利益主體之間的博弈關(guān)系使得公立醫(yī)院內(nèi)部處于非平衡狀態(tài)，公立醫(yī)院的負(fù)熵流增加，進(jìn)一步形成了公立醫(yī)院的耗散動(dòng)力。

4.3 實(shí)證分析視角下的評價(jià) 從理論角度來看，董事會(huì)型法人治理模式改革進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療資源的多元化供給，使得公立醫(yī)院的醫(yī)療資源能夠更好的滿足各類醫(yī)療服務(wù)需求，較大程度提高了當(dāng)前醫(yī)療資源的利用效率。但是從實(shí)際情況來看，我國公立醫(yī)院在應(yīng)用董事會(huì)型法人治理模式之后所取得的成效存在較大差異，形成這種差異的一方面原因是由于不同地區(qū)之間政治、經(jīng)濟(jì)以及文化等環(huán)境的差異性所導(dǎo)致的，另一方面則可能是收到董事會(huì)型法人治理模式改革后公立醫(yī)院內(nèi)外部法人治理結(jié)構(gòu)的差異性的影響。從政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，制度變遷具體可以分為誘致性和強(qiáng)制性變遷兩種[7]。目前，我國公立醫(yī)院董事會(huì)型法人治理模式改革相關(guān)的政策完善程度較低，各地的公立醫(yī)院主要是結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況自發(fā)倡導(dǎo)、組織及實(shí)行董事會(huì)型法人治理改革，這個(gè)實(shí)施的過程是自下而上的，是典型的誘致性變遷。而在轉(zhuǎn)軌制度的國家中，由于其原本體制力量極強(qiáng)，政府可以通過借用這種強(qiáng)制力對制度的變遷進(jìn)行引導(dǎo)和控制。因此，公立醫(yī)院還能的董事會(huì)型法人治理模式改革，需要將政府的主導(dǎo)作用充分發(fā)揮出來，通過市場化以及經(jīng)濟(jì)化的手段和非市場的行政力量，制定合理的政策法規(guī)，引導(dǎo)和調(diào)控公立醫(yī)院的法人治理模式改革工作的有序展開。

最后，還需要進(jìn)一步完善公立醫(yī)院的內(nèi)部治理機(jī)制來保護(hù)公立醫(yī)院體制改革的成果。公立醫(yī)院的董事會(huì)型法人治理模式改革是希望通過改革的方式實(shí)現(xiàn)對公立醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步優(yōu)化和完善。因此，公立醫(yī)院董事會(huì)型法人治理改革的最終目的不是實(shí)現(xiàn)產(chǎn)權(quán)的改革，而是建立能夠適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和機(jī)制來推動(dòng)公立醫(yī)院的發(fā)展。從我國公立醫(yī)院的實(shí)際情況來看，大部分公立醫(yī)院實(shí)行了股份制改造，在這種條件下，需要對內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步改革，大部分公立醫(yī)院通過建立董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長責(zé)任制來實(shí)現(xiàn)，但是要想充分發(fā)揮出該治理結(jié)構(gòu)的作用，還需要對醫(yī)院內(nèi)部的治理機(jī)制不斷完善，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際建立合理的用人機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制等，從而不斷工具公立醫(yī)院董事會(huì)型法人治理模式改革的成果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

5 結(jié) 論

從本文的分析來看，公立醫(yī)院董事會(huì)型法人治理模式的改革和改革，對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展來說是一項(xiàng)有益的嘗試。通過不斷的探索和實(shí)踐，建立適應(yīng)社會(huì)主義新經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療服務(wù)體系。因此，對公立醫(yī)院的改革，不是單純的成功或者失敗可以進(jìn)行衡量的，最主要是需要通過不斷的改革實(shí)踐來確定我國公立醫(yī)院改革的正確方向。從我國目前的實(shí)際來看，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)因?yàn)槠浔旧淼奶厥庑裕涓母锕ぷ鞲沁h(yuǎn)遠(yuǎn)落后于經(jīng)濟(jì)體制改革和政治體制改革。在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌及社會(huì)政治體制改革的特殊情況下，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成功最終還是需要建立在社會(huì)制度改革的基礎(chǔ)之上，這是國家政治體制改革的重要組成部分。

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Corporate governance by the board of directors in public hospitals.

NING Guang-dong.
2012 Student,Departmentof Management and Economics,Tianjin University,Tianjin 300072,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of reformed corporate governance pattern by the board of directors in public hospitals.MethodsSurvey was conducted in all public hospitals applying corporate governance by the board of directors with respects to human and operation condition in the one year before reform,the year of reform,one year after reform,as well as two years after reform.The performance of the hospital was compared before and after reform.Results(1)The overall proportion of new administrative personnel and workers of the hospital service personnel showed a trend of decline,but the proportion of highly educated,highly titled personnel showed a rising trend;(2)the total assets of the hospital and the fixed assets were on great increase overall,and business income constituted a main asset growth point;(3)development strategy were gradually converting into expansion type development,and the personnel income showed obvious growth.ConclusionThe reform to corporate governance model by the board of directors in public hospitals can not be evaluated simply as success or failure.The main point is to determine the correct direction of public hospital reform in China through persistent reform practice.

Public hospital;Reform;Corporate governance by board of directors

R197.332

C

1003—6350（2014）24—3725—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1451

2014-10-31)

寧廣東。E-mail：ngd76899108@163.com