張曉潔，王 瑩，賈慧民，李 娜

（新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務部，新疆 烏魯木齊 830011）

·醫(yī)院管理·

腫瘤?？漆t(yī)院信息化單病種質量管理體系建立與應用

張曉潔，王 瑩，賈慧民，李 娜

（新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務部，新疆 烏魯木齊 830011）

目的探討腫瘤?？漆t(yī)院單病種質量管理體系的建立與應用效果。方法以原發(fā)性肺癌為例，從單病種質量管理前后規(guī)范診療過程、效率指標、工作量指標、衛(wèi)生經濟學指標變化情況進行統(tǒng)計分析。結果“據術后病理分期制定規(guī)范化治療方案執(zhí)行率”、“術前、術后、出院前健康教育執(zhí)行率”和“并發(fā)癥的發(fā)生率”在實施單病種質量管理前后差異有統(tǒng)計學意義，單臺手術輸血量明顯下降；平均住院日、均次住院費用、均次西藥費用皆有所下降；患者滿意度有所提高。結論實施信息化單病種質量管理，規(guī)范了診療行為，提高了醫(yī)療服務效率，有效地控制了不合理醫(yī)療費用，在促進醫(yī)療服務管理向科規(guī)范化、專業(yè)化、信息化發(fā)展方面取得了很好的效果。

腫瘤；信息化；單病種；質量管理

單病種質量管理是一種標準化的醫(yī)療管理方法[1]，是以單病種為單位進行全程醫(yī)療質量管理的方法[2]，是在重點控制醫(yī)療質量的前提下通過嚴格設計與規(guī)范管理著重規(guī)范各診療環(huán)節(jié)，控制平均住院天數(shù)、平均住院費用以及醫(yī)療成本，以達到提高醫(yī)療質量、降低成本、減少不合理費用、充分利用衛(wèi)生資源增強服務效益的目的[3]。實行單病種質量管理是醫(yī)療質量管理的方向，也是必由之路[4]。對于醫(yī)院的質量管理部門來說，建立一套規(guī)范的、可遵循、易操作的單病種質量控制體系是十分必要的，且具有重要意義。

自2009年起首批包括急性心肌梗死在內的6個良性疾病單病種信息均已實現(xiàn)網上直報，但衛(wèi)生部在《三級腫瘤醫(yī)院評審標準(2011年版)實施細則》(以下簡稱實施細則)第七章日常統(tǒng)計學評價的單(特定)病種質量指標里提到的6個惡性腫瘤(胃癌、結直腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌、原發(fā)性肺癌、宮頸癌)的單病種質控尚未實現(xiàn)網上統(tǒng)一直報。我院以《實施細則》及各相關病種衛(wèi)生部治療指南為標準，緊密結合信息化及結構化病歷建設，自2012年底正式運行醫(yī)院內部的單病種上報信息化平臺，部分信息節(jié)點與結構化病歷節(jié)點實現(xiàn)共享，有效地監(jiān)督全院6個單病種全程執(zhí)行的情況，持續(xù)改進，取得了明顯的效果?，F(xiàn)以原發(fā)性肺癌作為范例進行闡述。

1 資料與方法

1.1 資料來源 原發(fā)性肺癌單病種病例的納入標準：必須是有明確診斷依據的確診原發(fā)性肺癌(ICD-10：C34)并進行相關手術的病例，對于疑診病例不予選入，包括只有一個出院診斷(可包括該疾病引起的合并癥)的病例；或雖有兩個以上診斷，但當次入院只限于治療主要診斷的病例。單病種病例的排除標準：住院期間曾經轉科的病例；入院后48 h內死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達到出院標準而出院的病例。通過病案系統(tǒng)提取2012年相關數(shù)據，并與單病種信息上報平臺上2013年上半年原發(fā)性肺癌數(shù)據進行比較。

1.2 信息化單病種質量管理體系建設 醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中植入了《單病種原發(fā)性肺癌患者信息統(tǒng)計表》(以下簡稱統(tǒng)計表)，每份符合要求的病例均需逐份填寫、每月信息系統(tǒng)自動匯總《原發(fā)性肺癌單病種質控指標匯總表》，科室質控小組及醫(yī)務部質控科對每個病種進行分析總結，查找問題，持續(xù)改進?！督y(tǒng)計表》共包括13項內容，25處信息節(jié)點，包括了過程質控和指標質控的所有內容?！督y(tǒng)計表》中的部分節(jié)點與結構化病歷節(jié)點數(shù)據共享，既減少了醫(yī)生的工作量，又保證了數(shù)據的真實準確，此項工作還在持續(xù)完善中。各相關病種病區(qū)每月對各質控病種完成情況分析評價一次，質管科每季對全院質控病種達標情況定期分析評價總結，對存在的問題改進辦法提出商討等。

1.3 指標選取 按照科學、實用原則以及實際工作的需要，以反映單病種診療規(guī)范性及單病種醫(yī)療質量、安全、效率、費用指標變化情況為目標來選取分析指標，對比單病種質量管理前后規(guī)范診療過程情況并對效率指標、工作量指標、衛(wèi)生經濟學指標等數(shù)據進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 單病種質量管理前后規(guī)范診療過程情況 2012年和2013年1～6月“據術后病理分期制定規(guī)范化治療方案執(zhí)行率”和“術前、術后、出院前健康教育執(zhí)行率”在實施單病種質量管理前后差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 實施單病種管理前后診療過程情況的比較（%）

2.2 醫(yī)療安全指標 2012年和2013年1～6月的“并發(fā)癥發(fā)生率”在實施單病種質量管理前后比較差異有統(tǒng)計學意義(見表2)，單臺手術平均輸血量從2012年的90 ml下降到2013年1～6月的10 ml。

表2 實施單病種管理前后各種醫(yī)療安全指標情況的比較（%）

2.3 醫(yī)療服務效率指標 平均住院日下降。原發(fā)性肺癌的平均住院日由28.32 d降至26.49 d，但較臨床路徑要求天數(shù)仍偏長，仍需重點控制。

2.4 衛(wèi)生經濟學指標 實施單病種質量管理前后病例次均住院總費用和次均西藥費用下降。原發(fā)性肺癌次均住院總費用由62 354.42元降到49 104.28元，次均西藥費用由19 233.59元降到13 744.29元，西藥占比由30.85%下降到27.99%。

2.5 患者滿意度指標 開展單病種質量管理得到了患者的肯定和好評，患者和家屬滿意度有所提高。第三方評估數(shù)據顯示，2013年上半年原發(fā)性肺癌單病種管理患者滿意度為99.46%，高于2012年醫(yī)院滿意度(98.17%)。

3 討論

3.1 實施信息化單病種質量管理保障了醫(yī)療質量與安全 通過原發(fā)性肺癌的信息化單病種質量管理顯示，醫(yī)院根據術后病理分期制定規(guī)范化治療方案執(zhí)行率，術前、術后、出院前健康教育執(zhí)行率，并發(fā)癥發(fā)生率等方面取得了良好的控制效果。信息化單病種質量管理對醫(yī)療質量與安全的作用主要體現(xiàn)在以下幾方面：一是規(guī)范了整個診療過程，醫(yī)師必須按要求完成整個診療過程的關鍵點，保證了必要的醫(yī)療質量；二是加強了信息化單病種質量管理與控制的可操作性，醫(yī)療安全指標中病死率、切口甲級愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標能夠順利提取，有利于促進醫(yī)療機構加強內部管理。醫(yī)院通過實行信息化單病種質量管理，將醫(yī)療服務的基礎控制、環(huán)節(jié)管理和質量管理有效地結合起來。

3.2 實施單病種質量管理進一步提高了醫(yī)療服務效率 原發(fā)性肺癌單病種病例平均住院日由28.32 d下降到26.49 d。醫(yī)院和相關科室對住院時間長的病例均進行原因分析。除去患者自身特殊情況，醫(yī)院及科室均從診療規(guī)范方面采取措施消除可能延長患者平均住院日的因素。例如：醫(yī)院通過加強內部管理，理順了醫(yī)療服務流程，縮短了檢查、手術等候時間等；科室通過規(guī)范診療行為，提高個人技能水平，加強培訓學習等措施達到了縮短患者平均住院日的目的。

3.3 實施單病種管理控制了不合理醫(yī)療費用 實施單病種管理，原發(fā)性肺癌患者次均總費用、次均西藥費均明顯下降，在費用控制領域顯現(xiàn)出有效作用。其主要原因為：一是醫(yī)院通過對原發(fā)性肺癌臨床路徑的管理，基本測定出單病種費用標準的基數(shù)，明確單病種診療費用底數(shù)；二是規(guī)范了診療行為，引導適宜技術的臨床應用，既達到了治療疾病的目的，又降低了醫(yī)療費用；三是醫(yī)療費用構成更趨合理，藥品構成所占比例下降，而體現(xiàn)醫(yī)務人員技術價值的收費所占比例相對上升，如胸腔鏡的廣泛使用，有利于調動醫(yī)務人員積極性，引導醫(yī)療向提高技術價值方向改變。

3.4 實施單病種質量管理進一步提高了患者滿意度 將患者滿意度作為單病種質量管理中的一項鋼性考核指標，從而增強了科室及醫(yī)務人員的重視程度；同時，醫(yī)療服務趨向透明，促進了醫(yī)患溝通，增進了醫(yī)患信任，使患者和家屬配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，不斷提高了醫(yī)療服務質量和患者滿意度。

3.5 信息化平臺與結構化病歷節(jié)點共享有效監(jiān)督單病種執(zhí)行情況 依靠單病種上報信息化平臺建立單病種質量管理體系，部分信息節(jié)點與結構化病歷節(jié)點共享。實施單病種質量管理在結構化病歷中要求所有病例必須進行術前規(guī)范分期；依據術后病理分期制定后續(xù)規(guī)范化治療方案；術前、術后、出院前制定專用表單進行健康教育，通過一系列標準化病歷書寫要求，提示醫(yī)師按要求按步驟規(guī)范治療，變被動接受為主動執(zhí)行的過程，所有單病種過程指標基本上能100%完成，取得了很好效果。

3.6 單病種質量控制在實際操作中更易實施 在單病種質量控制的實施過程中還發(fā)現(xiàn)，單病種質量控制較臨床路徑管理更容易被臨床醫(yī)師接受，實施過程中更順利、有效。惡性腫瘤患者病情較良性疾病復雜，在臨床路徑實施過程中變異及退出路徑的情況較良性疾病多，造成了為數(shù)不少的病例未得到有效的監(jiān)控，且對這些變異的處置會大大增加工作量，產生的成本效益可能反而會降低，還部分喪失了臨床路徑管理的意義。單病種質量控制是以過程控制為主，每個病例的日程要求沒有臨床路徑那么嚴格，通過最終數(shù)據的分析找出不合理的病例進行總結及改進，納入的單病種病例數(shù)較全面，能夠反映醫(yī)院此病種的質量控制情況，亦更有利于提高醫(yī)院的整體治療水平。同時，培養(yǎng)了科室的質控人員，并使科室全體醫(yī)師都積極參與并提高，從而起到品管圈的作用。

3.7 單病種質量管理中抗生素合理使用問題 通過對平臺中超時使用抗生素及抗生素使用目的變化病例進行追蹤，逐個評價，對抗生素使用不合理的病例進行點評并反饋給科室進行科內分析總結。此項工作正在逐步開展中，是亟待完善的質控內容。

4 小 結

質量是醫(yī)院存在的基礎，是醫(yī)院延續(xù)的生命，以質量求生存求發(fā)展是醫(yī)院永恒的主題。腫瘤專科醫(yī)院信息化單病種質量管理體系的單病種質量管理是提高醫(yī)院整體醫(yī)療質量水平的有效手段。腫瘤?？漆t(yī)院信息化單病種質量管理體系建立是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質量、技術水平的重要內容，是加強醫(yī)療質量標準化管理、規(guī)范醫(yī)療行為和診療技術、確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的有效手段。分病種進行醫(yī)療質量管理統(tǒng)計分析，能夠比較確切地反映醫(yī)療的實際情況和存在的問題，克服或減少醫(yī)療統(tǒng)計評價的局限性和不確定性，有利于進行臨床醫(yī)療管理質量反饋。我院通過實行單病種質量控制，規(guī)范了各單病種的診療過程、效率指標、工作量指標、衛(wèi)生經濟學指標，取得了良好成效，基本達到了為人民群眾提供安全有效、方便、價廉的醫(yī)療服務的目的[5]。完善信息化平臺，豐富、導入更加符合醫(yī)院實際的工作效率指標，將是我們提高單病種質量管理體系科學化的任務。

[1]范一凡,吳虎兵,夏志偉,等.經結腸鏡切除結腸息肉患者住院費用影響因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(12):911-914.

[2]王繼英,孫 薇,張知新.淺談我院單病種質量管理[J].中日友好醫(yī)院學報,2008,22(1):58.

[3]明星辰,王玉貴,方孝梅,等.某三甲醫(yī)院單病種質量控制實踐[J].中國病案,2011,12(5):22-23.

[4]解曉明,高卓平,劉立平.單病種質量管理的實踐與思考[J].中國衛(wèi)生質量管理,2012,19(1):17-19.

[5]王吉善,張振偉.開展病種質量管理提高醫(yī)療服務水平[J].中國醫(yī)院,2010,14(5):1-3.

R197.324

C

1003—6350（2014）24—3723—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1450

2014-04-08)

賈慧民。E-mail：108080088@qq.com