馮木蘭 陳錦秀 林 潤

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建 福州 350122）

徵調(diào)音樂聯(lián)合暗示法對腦卒中運動性失語患者腦血流及神經(jīng)功能的影響*

馮木蘭1陳錦秀2林 潤2

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建 福州 350122）

目的觀察徵調(diào)音樂聯(lián)合暗示法對腦卒中運動性失語患者左側(cè)大腦中動脈血流及神經(jīng)功能的影響。方法將90例首發(fā)腦卒中運動性失語患者隨機分為徵調(diào)音樂聯(lián)合暗示療法組（A組）、徵調(diào)音樂組（B組）、空白對照3組（C組）。C組患者只接受常規(guī)治療和護理；B組在接受常規(guī)治療和護理外，配合聆聽徵調(diào)音樂；A組除接受常規(guī)治療護理及聆聽徵調(diào)音樂外，并配合暗示療法。連續(xù)干預(yù)12周，用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢測3組患者試驗前后左側(cè)大腦中動脈（MCA）平均血流速度（Vm）的變化，檢測患者試驗前后神經(jīng)功能缺損的變化情況。結(jié)果在MCA的Vm方面：干預(yù)后A組和B組MCA的Vm較干預(yù)前均有顯著提高（P＜0.05）；3組組間比較，干預(yù)后A組和B組MCA的Vm較C組有明顯提高（P＜0.01）；干預(yù)后A組MCA的Vm較B組有明顯提高（P＜0.01）。在神經(jīng)功能缺損評分方面：干預(yù)后A組和B組的神經(jīng)功能缺損評分較干預(yù)前下降顯著（P＜0.05）；組間比較，干預(yù)后A組和B組的神經(jīng)功能缺損評分較對C組有顯著下降（P＜0.01）；干預(yù)后A組的神經(jīng)功能缺損評分較B組有明顯提高（P＜0.01）。結(jié)論徵調(diào)音樂聯(lián)合暗示療法能加快腦卒中運動性失語患者的左側(cè)大腦中動脈平均血流速度，改善血流灌注，能降低神經(jīng)功能缺損評分，對促進神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)及語言的康復(fù)有良好的作用。

音樂 暗示療法 運動性失語 經(jīng)顱多普勒 神經(jīng)功能缺損

運動性失語，又叫表達性失語或Broca失語，以口語表達障礙為突出臨床特點［1］，聽力、理解力相對較好，病變主要累及優(yōu)勢半球Broca區(qū)（額下回后部）。Broca區(qū)的血液供應(yīng)主要來源于頸內(nèi)動脈中大腦中動脈的眶額動脈分支［2］。觀測大腦中動脈血流可反應(yīng)Broca區(qū)的血液供應(yīng)情況，可作為運動性失語恢復(fù)的良好觀測指標。本研究對腦卒中運動性失語患者進行徵調(diào)音樂及心理暗示干預(yù)，觀察徵調(diào)音樂和暗示療法對患者大腦中動脈腦血流及神經(jīng)功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合《各類腦血管病診斷要點》［3］，經(jīng)CT或MRI診斷為腦梗塞或腦出血；符合中國康復(fù)研究中心的 《漢語標準失語癥檢查表》（CRRCAE）確診為運動性失語；為首發(fā)急性腦卒中患者，男女不限，年齡40～80歲，小學及以上文化程度；生命體征平穩(wěn)，意識清楚，且能夠集中注意力，適宜聆聽音樂者；聽力、視力和理解力正常，未接受過語言治療者；自愿參加本研究者。排除標準：中風前已有各種原因所致的言語障礙者；心、肺、肝、腎功能重度衰竭者；癡呆患者和精神病患者；經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）時顳窗信號穿透不佳者。

1.2 臨床資料 病例來源于2011年12月至2013年3月期間某三甲綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的90例腦卒中運動性失語患者。90例病例中，4例因中途不愿意繼續(xù)接受干預(yù)被剔除，有6例因病情變化不宜繼續(xù)干預(yù)脫落，最后獲得有效統(tǒng)計資料80例。按隨機數(shù)字表法分為徵調(diào)音樂聯(lián)合暗示療法組（A組）、徵調(diào)音樂組（B組）、空白對照組（C組）。其中A組28例，男性19例，女性9例；年齡43～78歲，平均（66.24±9.78）歲；病程（10.68±7.58）d；腦梗塞25例，腦出血3例，左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱18例，四肢癱1例，無偏癱2例；文化初中及以下者23名，高中、中專及以上者5名。B組27例，男性17例，女性10例；年齡 46～80歲，平均（67.44±8.77）歲；病程（9.81±6.48）d；腦梗塞23例，腦出血4例，左側(cè)偏癱7例，右側(cè)偏癱14例，四肢癱2例，無偏癱4例；初中及以下者23名，高中、中專及以上者4名。C組25例，男性19例，女性6例；年齡48～80歲，平均（68.16±10.95）歲；病程（12.32±9.98）d；腦梗死20例，腦出血5例，左側(cè)偏癱6例，右側(cè)偏癱17例，四肢癱0例，無偏癱2例；初中及以下者21名，高中、中專及以上者4名。3組患者臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 3組病例均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)的藥物治療和護理，如改善腦循環(huán)、防治腦水腫、應(yīng)用腦保護劑、進行良肢位的擺放、預(yù)防壓瘡、肺部感染，體貼、尊重患者，病情穩(wěn)定時加強患者被動和主動運動等。在此基礎(chǔ)上，B組患者配以聆聽徵調(diào)音樂，A組除接受常規(guī)治療護理及聆聽徵調(diào)音樂外，并配合暗示療法。B組選用石峰編曲，郝萬山擔任中醫(yī)顧問，中華醫(yī)學會音像出版社出版的《五行音樂盒帶》。由受試者挑出個人喜好的徵調(diào)曲子15首作為試驗用曲。每日聆聽1次，每次30 min，1周5次。4周為1療程，連續(xù)3個療程。實施要點：環(huán)境安靜、無噪音干擾；聆聽前指導(dǎo)患者在聽賞音樂過程中，感受音樂的節(jié)奏和旋律，可和著音樂節(jié)拍哼唱或做肢體動作；聆聽時音量調(diào)節(jié)為30～40分貝，以患者舒適為度。A組：患者在聽徵調(diào)音樂之前，其主管醫(yī)生及經(jīng)過培訓(xùn)的實驗員均告知患者聽徵調(diào)音樂能加快大腦血流，改善腦壞死區(qū)的供血，促進腦神經(jīng)及語言的康復(fù)，并且實驗員每周均對患者進行1次隨訪，對患者的康復(fù)進步予以鼓勵，暗示徵調(diào)音樂療法的功效。

1.4 評價方法 （1）腦血流檢測：干預(yù)前后采用德國DWL公司生產(chǎn)的全數(shù)字化雙通道彩色TCD對3組患者進行腦血流檢測。由專門的技術(shù)人員參照國內(nèi)外通用的探測深度，測量患者左側(cè)大腦中動脈（MCA）的平均血流速度（Vm）。（2）神經(jīng)功能缺損評定：采用《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》（CNDS）［4］。評定標準為：最高45分，最低0分，輕型為0～15分，中型為16～30分，重型為31～45分。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。測定計量以（±s）表示，組內(nèi)比較采用自身前后配對t檢驗；組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組左側(cè)MCA的Vm比較 見表1。3組患者干預(yù)前在MCA的Vm差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），測量值與王英［5］報道的相接近。3組試驗前后比較：A組和 B組MCA的 Vm較試驗前均有顯著提高（P＜0.05）；C組MCA的Vm較試驗前有所提高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗后3組組間比較：A組和B組Vm較C組有明顯提高（P＜0.01），A組Vm較B組有明顯提高（P＜0.01）。

表1 3組試驗前后左側(cè)MCA的Vm比較（cm/s，±s）

表1 3組試驗前后左側(cè)MCA的Vm比較（cm/s，±s）

與本組試驗前比較，#P＜0.05；與C組試驗后比較，*P＜0.01；與B組試驗后比較，▲P＜0.01。下同。

組 別 n 試驗前 試驗后A組 28 51.5±10.3 62.6±9.4#*▲B組 27 52.9±11.3 61.5±8.2#*C組 25 49.9±9.4 52.4±8.0

2.2 神經(jīng)功能缺損評分 見表2。3組試驗前后比較：A組和B組神經(jīng)功能缺損評分較試驗前明顯下降（P＜0.05），但C組試驗前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組間比較：試驗后A組和B組神經(jīng)功能缺損評分較C組有顯著下降（P＜0.01），試驗后A組的神經(jīng)功能缺損評分較B組下降顯著（P＜0.01）。

表2 3組試驗前后神經(jīng)功能缺損評分比較（分，±s）

表2 3組試驗前后神經(jīng)功能缺損評分比較（分，±s）

組 別 n 試驗前 試驗后A組 28 17.45±7.71 7.32±3.11#*▲B組 27 17.67±7.73 9.95±4.59#*C組 25 16.48±6.90 14.94±7.61

3 討論

伴隨醫(yī)療水平的提高，腦卒中病死率近年雖已有所減少，可致殘率仍很高，高達3/4，約1/3的患者出現(xiàn)失語癥狀［6］，以運動性失語最為常見，約占失語類型的67％［7］。失語嚴重妨礙了患者與家人及社會的正常交流，對患者的身心造成極大影響。有研究表明，腦卒中失語癥患者心理障礙發(fā)生率為63.89％［8］，明顯高于腦卒中無失語癥患者。心理障礙影響患者對疾病及康復(fù)治療的積極、主動配合。因此重建患者的語言能力對于促進患者的康復(fù)及回歸家庭、重返社會起著非常重要的作用。腦卒中運動性失語系優(yōu)勢半球額下回后部（Broca區(qū)）受損所致，研究認為其發(fā)病機制為Broca區(qū)出現(xiàn)低灌注［9］。由于腦組織幾乎沒有氧和葡萄糖的儲備［10］，一旦腦某部位血液供應(yīng)障礙，就會造成缺氧和葡萄糖不足，迅速引起該區(qū)域腦組織的破壞。故改善Broca區(qū)的血液供應(yīng)，對挽救頻死的腦組織，促進語言功能的恢復(fù)非常重要。

音樂很早就被人們發(fā)現(xiàn)對疾病具有一定的治療作用，各國先后成立了不少的音樂療法?？萍叭珖缘囊魳矾煼▍f(xié)會。埃及在遠古時代的古典著作中稱 “音樂是靈魂之藥”，音樂的旋律、節(jié)奏、和聲、調(diào)、拍子以及音的強弱及其組合可用來治療疾病。指導(dǎo)患者聽輕松歡快的音樂，使患者有一個平和、健康的心境，能轉(zhuǎn)移患者的注意力，增加松弛反應(yīng)，能一定程度上緩解疾病給患者帶來的不良心理。同時，音樂聲波機械振動會引起體內(nèi)器官節(jié)律性活動的改變，或加強，或減弱，或趨向同步的節(jié)律活動，患者傾聽輕松歡快的音樂，能緩解交感神經(jīng)的過度緊張，促使情緒鎮(zhèn)靜，達到宣泄感情、放松的效果。腦卒中運動性失語患者由于肢體運動功能、言語功能障礙，易產(chǎn)生不良心理，音樂恰是彌補患者這種感情需要的一種手段。不良心理可影響人的循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、消化、免疫等多個系統(tǒng)，造成不良后果。如交感神經(jīng)興奮性增加，可導(dǎo)致微動脈收縮，增加血流外周阻力，影響血液循環(huán)。徵調(diào)音樂為五行（角徽宮商羽）音樂之一，中醫(yī)學的經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》兩千年前就提出了“五音療疾”，指出“天有五音：角徽宮商羽；地有五行：木火土金水；人有五臟：肝心脾肺腎”［11］。五行、五臟、五音三者相互對應(yīng)，相互影響。在臨床治療中，以五音調(diào)式為基礎(chǔ)，結(jié)合與五臟、五行的關(guān)系選擇曲目，分別施樂，從而達到促進人體臟腑功能和氣血津液的正常協(xié)調(diào)，則為五行音樂療法，屬于音樂療法之中。徵調(diào)音樂，相當于簡譜中的5（So）音，其旋律熱烈、歡快、活潑、輕松，如火焰躍動、熱力四散，五行屬“火”，通于“心”?！靶闹餮}”［12］，具有通調(diào)血脈，養(yǎng)陽助心之功效，對循環(huán)系統(tǒng)有特殊的調(diào)節(jié)作用［13］。所以徵調(diào)音樂療法不僅具有上述一般音樂治療的功效，而且調(diào)節(jié)血流量強于一般音樂治療。本實驗中A組和B組均有徵調(diào)音樂干預(yù)，二者MCA的Vm較C組有明顯提高，說明徵調(diào)音樂干預(yù)能改善腦卒中運動性失語患者的Broca區(qū)的血液供應(yīng)，促進語言功能的恢復(fù)。五行音樂治療是一種非侵入性、非藥物性的治療護理方法，此療法簡單，沒有場地的限制，不需要增加患者的額外費用，因此值得臨床推廣應(yīng)用。

研究表明，音樂療法還能促進神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)，在神經(jīng)功能缺損性疾病治療方面有著特殊的治療作用?，F(xiàn)代醫(yī)學認為腦具有巨大的可塑性，當腦細胞受損后，正常腦細胞和平時受抑制的神經(jīng)細胞可代替或者抑制以適應(yīng)腦受損后的機能改變。梁穎也認為通過早期、科學、合理的藥物治療及音樂治療可以促使未壞死但喪失功能的細胞恢復(fù)、神經(jīng)末梢突觸再生和平時受抑制的神經(jīng)細胞進行代償，從而彌補受損細胞的功能［14］。音樂刺激能提高腦皮層神經(jīng)的興奮性，以促進神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)能力，從而利于腦卒中的康復(fù)。本實驗中，A組及B組干預(yù)后神經(jīng)功能缺損評分較較C組有顯著下降，說明音樂干預(yù)能有效減輕其神經(jīng)功能缺損癥狀，促進腦卒中運動性失語患者的神經(jīng)修復(fù)，從而有利于患者語言的康復(fù)。

暗示療法（Suggestive therapv）是指利用語言或非語言的手段，引導(dǎo)患者不加主觀意志地接受一種觀點、信息或態(tài)度，以消除患者某種癥狀或加強某種治療效果的心理治療方法之一。實驗證明，人的生理活動和心理活動是相互影響、相互作用的。生理學家巴甫洛夫說“暗示乃是人類最簡單、最典型的條件反射”［15］。醫(yī)護人員對患者的心理暗示，可以在患者的大腦中產(chǎn)生興奮灶，這種興奮的腦神經(jīng)活動，能夠起到直接調(diào)節(jié)身體各部分正常的生理活動。千葉康則認為自我暗示作用于神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，控制人的行動機能［16］。積極的“心理暗示療法可療疾”［17］。吳月麗研究表明心理暗示干預(yù)能明顯提高腦卒中后抑郁患者治療依從性，改善患者抑郁情緒，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。本實驗中患者的主管醫(yī)生及實驗員多次對患者進行積極樂觀的暗示，患者在接受他人暗示后不自覺地形成了自我積極暗示。本實驗中接受暗示療法患者聽音樂時更投入，會哼唱或做肢體動作，對疾病的康復(fù)充滿一定信心。實驗中A組MCA的Vm較B組有明顯提高，A組的神經(jīng)功能缺損評分較B組下降顯著。所以我們在護理工作中要重視對患者的心理干預(yù)，進行積極的心理暗示。

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Effect of Tune of Zhi with Suggestion Therapy on Cerebral Blood Flow and Neural Function of Patients Broca's Aphasia after Stroke

FENG Mulang，CHEN Jinxiu，LIN Run.The people's Hospital of Fujian Traditional Chinese Medicine University，F(xiàn)ujian，F(xiàn)uzhou 350004，China

Objective：To observe the effect of tune of Zhi with suggestion therapy on left middle cerebral artery blood flow and neural function of patients with Broca's aphasia after stroke.Methods：90 patients with Broca's aphasia after stroke were randomly divided into tune of Zhi with suggestion therapy group（A group），tune of Zhi group（B group），and control group（C group）.Three groups accepted general treatment and nursing.On the basis of that，B group listened the tune of Zhi，once a day，30 min per time，5 times a week，for 12 weeks.A group listened tune of Zhi and at the same time accepted suggestion therapy.Before and after intervention，mean blood velocity（Vm）of left middle cerebral artery（MCA）of all patients were measured by Transcranial Doppler（TCD）to evaluate the neural function defect.Results：In aspect of Vm of MCA：A group and B group had remarkable improvement after intervention compared with before（P＜0.05）；of three groups after intervention，the Vm of MCA improved obviously in A group and B group compared with C group（P＜0.01）；Vm of MCA improved obviously in A group compared with B group（P＜0.01）.In aspect of neural function defect scores：after intervention，the scores in A group and B group decreased significantly compared with before（P＜0.05）；of three groups after intervention，the scores in A group and B group decreased significantly compared with C group（P＜0.01）；the score increased obviously in A group compared with B group（P＜0.01）.Conclusion：The tune of Zhi with suggestion therapy can quicken the mean blood velocity of left middle cerebral artery of patients with Broca's aphasia after stroke and decrease the score of neural function defect，which will contribute to the recovery of language expression and nervous system.

Music；Suggestion therapy；Broca′s aphasia；TCD；Neural function defect

R743.9

B

1004-745X（2014）08-1581-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.087

2014-04-01）

陳可冀中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展基金（HK20120303）