姚敏玲 姚鳳媚 邱惠玲

(廣州市花都區(qū)人口和計劃生育服務(wù)站，廣東 廣州 510830)

兩種藥物療法在絕經(jīng)后婦女節(jié)育環(huán)部分嵌頓取環(huán)術(shù)中的比較

姚敏玲 姚鳳媚 邱惠玲

(廣州市花都區(qū)人口和計劃生育服務(wù)站，廣東 廣州 510830)

目的 探討兩種藥物療法用于絕經(jīng)后節(jié)育環(huán)部分嵌頓取出術(shù)時的可行性，比口服較米非司酮配陰塞伍米索前列醇和口服補(bǔ)佳樂用于絕經(jīng)后節(jié)育環(huán)部分嵌頓時取環(huán)的效果。方法 回顧性分析近3年來絕經(jīng)后節(jié)育環(huán)部分嵌頓的婦女，共67例，分為3組，甲組30例，口服米非司酮50 mg每天2次共2 d，第3天術(shù)前用米索前列醇400 μg塞陰道；乙組22例，口服補(bǔ)佳樂1 mg每天一次10 d；對照組15例，術(shù)前無處理。比較3組取環(huán)時情況及手術(shù)成功率。結(jié)果 甲組宮頸擴(kuò)張情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、術(shù)后腹痛持續(xù)時間與其他2組相比較，差異顯著（P＜0.05）。乙組與對照組相比，宮頸擴(kuò)張情況、手術(shù)成功率有差異（P＜0.05），而手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹痛持續(xù)時間無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 絕經(jīng)后節(jié)育環(huán)部分嵌頓取出手術(shù)中使用米非司酮配伍米索前列醇，有很好的安全性、有效性、手術(shù)成功率高、藥物不良反應(yīng)小，值得臨床推廣應(yīng)用；口服補(bǔ)佳樂應(yīng)用于絕經(jīng)后取出節(jié)育環(huán)嵌頓部分手術(shù)中有療。

米非司酮；米索前列醇；絕經(jīng)后；節(jié)育環(huán)部分嵌頓；取環(huán)術(shù)

子宮內(nèi)置節(jié)育器（IUD）屬于一種安全、高效、低成本以及可逆的避孕器材，是我國育齡女性主要采用的避孕措施，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示：現(xiàn)階段我國有72%以上的育齡女性選用子宮內(nèi)置節(jié)育器作為首選避孕方式，占全球使用IUD 避孕總?cè)藬?shù)81%以上[1]。假如在節(jié)育器放置手術(shù)中不慎損傷子宮的內(nèi)壁又或者是帶節(jié)育器時間太久、節(jié)育器發(fā)生下移等都會導(dǎo)致器體的部分嵌頓在子宮肌壁內(nèi)（尤其是金屬節(jié)育器更易發(fā)生），而絕經(jīng)后體內(nèi)雌孕激素水平的下降，又導(dǎo)致子宮萎縮（絕經(jīng)后1～2年子宮萎縮更為明顯），宮腔狹窄，進(jìn)一步增加節(jié)育器嵌頓的程度，患者常訴有腰酸、下腹墜脹、隱痛等不適，因此絕經(jīng)后合并節(jié)育環(huán)嵌頓取出術(shù)是我國計生工作中常見的一項手術(shù)。近3年本服務(wù)站對門診收治的絕經(jīng)后節(jié)育器部分嵌頓患者，分別使用米非司酮配伍米索前列醇與補(bǔ)佳樂先治療后進(jìn)行取環(huán)手術(shù)效果比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2011年2月至2014年2月間，本站門診收治的于絕經(jīng)后進(jìn)行取環(huán)術(shù)并經(jīng)B超證實節(jié)育器部分嵌頓的患者共67例（均為無尾絲金屬環(huán)），分為3組，甲、乙、丙組，3組患者年齡、絕經(jīng)時間、節(jié)育器使用時間、胎產(chǎn)次相比較均無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備行血、尿、白帶常規(guī)，婦科實驗室檢查沒有發(fā)現(xiàn)婦科炎癥；B超檢查后確診節(jié)育環(huán)位于子宮腔內(nèi)且器體已經(jīng)部分嵌入子宮肌壁內(nèi)，同時排除子宮、生殖器畸形及器質(zhì)性病變；并監(jiān)測血壓、心率，體溫情況。3組患者均無應(yīng)用相應(yīng)藥物禁忌證。甲組患者30例，行取環(huán)術(shù)前每日2次口服米非司酮50 mg，共2 d，在第3天患者陰道內(nèi)置米索前列醇400 μg（此步驟由醫(yī)務(wù)工作者操作），平躺2 h后行取環(huán)術(shù)；乙組22例，術(shù)前開始口服補(bǔ)佳樂1 mg每天1次共10 d，10 d后行取環(huán)術(shù)；丙組15例不服用藥物，婦科、B超檢查結(jié)果無異常后即行取環(huán)術(shù)。

1.2.2 操作方法

嚴(yán)格消毒患者的外陰、陰道，用窺器輕輕暴露其子宮頸，用宮頸鉗慢夾子宮頸上唇并輕輕牽拉，探針了解宮腔方向和宮深，同時了解節(jié)育環(huán)的位置，擴(kuò)張宮口（從4號擴(kuò)張器開始，擴(kuò)至5.5～6號），取環(huán)鉗依照探針指向伸入宮腔，鉗夾節(jié)育環(huán)下緣輕緩向外側(cè)宮頸口牽拉，節(jié)育環(huán)下緣被牽拉至宮頸外口時，換止血鉗夾住節(jié)育環(huán)露出部分，同時另一手持止血鉗，兩手交替繼續(xù)牽拉，直至節(jié)育環(huán)完全取出后，再對其完整性進(jìn)行觀察。

1.2.3 觀察指標(biāo)

宮頸擴(kuò)張度：取環(huán)鉗能夠自如進(jìn)出宮頸是有效擴(kuò)張度，取環(huán)鉗不能進(jìn)入是無效擴(kuò)張度；取環(huán)術(shù)操作時間：從放置窺器一直到取出窺器一共耗時；術(shù)中出血量；術(shù)后腹痛持續(xù)時間。

1.2.4 術(shù)后處理

留觀2 h，嚴(yán)密觀察術(shù)后患者生命體征和陰道出血量、有無腹部疼痛及胃腸道不適癥狀。口服使用一代頭孢類抗生素聯(lián)合甲硝唑3 d，防止術(shù)后出現(xiàn)感染；術(shù)后至少2周禁止同房、洗盆浴及沖洗陰道。若節(jié)育環(huán)取出時發(fā)現(xiàn)已斷裂的患者，術(shù)后需B超或X線片復(fù)查。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計分析所得的實驗數(shù)據(jù)，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料使用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

分析各組取環(huán)術(shù)情況，可見，甲組30例術(shù)前口服米非司酮組患者，宮頸口較松弛（部分不需擴(kuò)宮器擴(kuò)張，直接可放入6號擴(kuò)宮條），除1例難以擴(kuò)張宮口導(dǎo)致取環(huán)術(shù)失敗，剩下29例手術(shù)全部成功，甲組的手術(shù)成功率（96.67%）、手術(shù)時間、患者術(shù)后腹痛時間，與其他兩組相比均好（P＜0.05）?？诜a(bǔ)佳樂組與對照組相比，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹痛時間無明顯差異，宮頸擴(kuò)張情況、手術(shù)成功率相比較好（P＜0.05）。統(tǒng)計數(shù)據(jù)的差異有比較意義。凡是取環(huán)失敗或節(jié)育環(huán)斷裂后殘留者均改用宮腔鏡下取環(huán)。具體見表1。

表1 三組患者取環(huán)術(shù)比較

3 討 論

子宮內(nèi)置節(jié)育器是我國育齡女性首先選用的避孕措施。由于絕經(jīng)后女性卵巢功能的急劇減弱，體內(nèi)雌孕激素水平降低，女性生殖器官發(fā)生萎縮，子宮萎縮、子宮腔狹窄，子宮內(nèi)膜甚至肌壁加重對子宮內(nèi)節(jié)育器的壓力，極易發(fā)生子宮內(nèi)節(jié)育器的錯位或者嵌頓，增加了取環(huán)的困難；同時雌激素水平的低落導(dǎo)致宮頸變短變硬，缺乏彈性，宮口難以擴(kuò)張，取環(huán)時器械及節(jié)育器難以通過宮頸管，導(dǎo)致取環(huán)失敗。一般應(yīng)于絕經(jīng)后半年至1年內(nèi)取出節(jié)育器，但很大部分婦女對此認(rèn)識不足，導(dǎo)致絕經(jīng)后更長時間才行取環(huán)術(shù)，此時子宮萎縮更加明顯，進(jìn)一步增加了節(jié)育器取出的困難。絕經(jīng)后行取環(huán)術(shù)，若是未經(jīng)詳細(xì)檢查和充分的手術(shù)前準(zhǔn)備而進(jìn)行手術(shù)，可能發(fā)生宮內(nèi)IUD斷裂及殘留、子宮穿孔，出血量增多等危險；更有部分患者因子宮穿孔或IUD斷裂部分進(jìn)入腹腔而需進(jìn)行經(jīng)腹子宮修補(bǔ)甚至切除手術(shù)，對患者身體和精神上都會造成陰影。

米非司酮用于拮抗孕激素受體，降低體內(nèi)孕激素受體水平，因為它的構(gòu)型與孕激素受體更相配[2]使得它結(jié)合孕激素受體的能力是孕酮的5倍以上。孕激素有抑制子宮膠原組織分解的作用，相反米非司酮通過拮抗孕激素受體使子宮膠原分解速度加快，而且米非司酮具有抑制前列腺素降解的關(guān)鍵酶—前列腺素脫氫酶（PGDH）活性的作用。當(dāng)PGDH受到抑制，內(nèi)源性前列腺素尤其是PGF2α水平升高顯著，體內(nèi)高水平的內(nèi)源性前列腺素很好的抑制了膠原合成，能夠有效減少膠原的合成，使得宮頸軟化[3]。米索前列醇屬于人造的孕激素類似物，可以興奮子宮平滑肌[4]，使宮頸平滑肌松弛，宮頸擴(kuò)張，同時使宮體平滑肌收縮，使嵌頓的節(jié)育器出現(xiàn)輕度松動的可能。如果同時使用米非司酮和米索前列醇，使得宮頸軟化，宮口容易擴(kuò)張，而且促使子宮平滑肌收縮使嵌頓的節(jié)育器 出現(xiàn)松動與嵌頓部位宮壁產(chǎn)生錯位，有利于取環(huán)術(shù)操作。有研究提出[5]，進(jìn)行絕經(jīng)后取環(huán)術(shù)前患者服用米索前列醇能夠減輕手術(shù)痛苦，手術(shù)成功率提高。對于給藥方式而言，采用陰道用藥的生物利用率是口服用藥的3倍以上，而且陰道用藥不良反應(yīng)少癥狀輕，故在進(jìn)行取環(huán)術(shù)操作前采用陰道給藥手術(shù)效果較好。

補(bǔ)佳樂（又名戊酸雌二醇片）屬于天然雌激素制劑的一種，在腸道內(nèi)被分解吸收，可以刺激絕經(jīng)后已經(jīng)發(fā)生萎縮的陰道黏膜重新增生，促使子宮內(nèi)膜、陰道上皮有輕度增生，使得子宮松弛變軟，嵌頓的節(jié)育器松動，增加取環(huán)術(shù)的成功率[6]。而且，雌激素水平的升高能夠刺激宮頸黏液的分泌，宮頸軟化和宮口擴(kuò)張容易，使手術(shù)器械容易進(jìn)入，大程度的降低取環(huán)操作難度。本研究得出，補(bǔ)佳樂組在宮頸管擴(kuò)張容易程度以及手術(shù)成功率方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。補(bǔ)佳樂用量大作用弱，同米非司酮加米索前列醇的聯(lián)合使用相比較，對于已經(jīng)嵌頓的節(jié)育器的取出則效果不好（P＜0.05）。

宮內(nèi)節(jié)育環(huán)作為一種避孕措施，其良好的效果在我國已經(jīng)得到驗證，但絕經(jīng)后節(jié)育器嵌頓后再行取環(huán)術(shù)給患者造成一定的痛苦，甚至有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此作為計生工作者，教育對象定期檢查節(jié)育器位置，一旦下移即要行節(jié)育環(huán)取出術(shù)，減少嵌頓的可能，同時囑其最好于絕經(jīng)1年以內(nèi)取環(huán)，盡量減少手術(shù)帶來的痛苦也是一項重要的任務(wù)。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:364.

[2] Shao QX.Pharmacokinetics of mifeprostone mates misoprostol using in first trimester pregnancy interruption[J].J Pract Obst Gynecol(in Chinese),2000,16(10):581.

[3] Brown A,Cheng L,Lin S,et al.Daily low-dose mifepristone has contraceptive potential by suppressing ovulation and menstruation a double-blind randomized control trial of 2 and 5my per day for po days[J].J Clin Endocrinol Metab,2002,87(1):63-70.

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[5] 焦士娜,石瑜,劉紅霞.米索前列醇在絕經(jīng)后取環(huán)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(10):2309.

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R169.4

B

1671-8194（2014）18-0156-02