范紅芬

室性期前收縮折返快、慢徑路傳出1例

范紅芬

患者女性，56歲。因心悸10余天就診。既往體健。血壓135/85mmHg，心律不齊。圖1上行示P-P間期0.89～0.95s，頻率63～67次/min；P-R間期0.13s；圖1下行示P-P間期0.80～0.90s，頻率66～75次/min；P波高尖，P-R間期0.14s。圖1上下行均可見(jiàn)頻發(fā)的間位性或成對(duì)室性期前收縮，竇性P波順傳的QRS波群均呈Rs型，時(shí)間正常。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）室性期前收縮伴快、慢雙徑路同步傳出；（3）頻發(fā)依賴性不完全性結(jié)間束阻滯。

討論室性期前收縮以折返機(jī)制形成已得到公認(rèn)。但室性期前收縮折返徑路縱向分離或雙徑路傳導(dǎo)多表現(xiàn)為經(jīng)快、慢徑路不同比例交替?zhèn)鞒?，?jīng)快、慢徑路同步傳出較為少見(jiàn)（見(jiàn)梯形圖V-RP[1]）。室性期前收縮折返徑路內(nèi)雙徑路同步傳出是指主導(dǎo)心律的沖動(dòng)在心室折返區(qū)內(nèi)折返過(guò)程中經(jīng)一條傳入支（離心支）傳至心室某一局灶區(qū)，再經(jīng)因縱向分離形成的應(yīng)激性、傳導(dǎo)性不同的快、慢徑路“充當(dāng)”傳出支（回心支）同步傳出，形成兩個(gè)形態(tài)相同或相異的寬大畸形的R波。根據(jù)室性期前收縮雙徑路傳導(dǎo)表現(xiàn)的不同形式，可分為以下5種類型[2]：（1）室性期前收縮偶聯(lián)間期長(zhǎng)短交替型，呈二聯(lián)律；（2）室性期前收縮偶聯(lián)間期無(wú)規(guī)律交替型，呈二聯(lián)律；（3）成對(duì)室性期前收縮型，兩個(gè)畸形R波形態(tài)相近；（4）室性期前收縮兩種形態(tài)交替型，仍呈二聯(lián)律；（5）室性期前收縮復(fù)合型，即兩種形態(tài)兩種偶聯(lián)間期呈短-長(zhǎng)-長(zhǎng)序列，周而復(fù)始出現(xiàn)的三聯(lián)律。折返雙徑路能同步外傳形成兩個(gè)R波，其先決條件是快、慢徑路傳出的時(shí)間差必須大于心室不應(yīng)期，否則只能單獨(dú)分別從快徑路或慢徑路傳出。Kinoshita反復(fù)證明室性期前收縮折返徑路有效不應(yīng)期異常延長(zhǎng)，同時(shí)存在超常傳導(dǎo)，并認(rèn)為室性期前收縮折徑路內(nèi)存在縱向分離和超常傳導(dǎo)形成是成對(duì)室性期前收縮的發(fā)生機(jī)制[2]。由于出口一致，兩者形態(tài)相似。這種成對(duì)室性期前收縮由于R′-P′兩者間距過(guò)短，易形成后者的R on T現(xiàn)象，由此可能誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)。

室性期前收縮折返徑路內(nèi)雙徑路傳導(dǎo)多于心肌炎、冠心病、心肌梗死、先天性心臟病、心肌病、腎性高血壓和洋地黃中毒等，但國(guó)外有不少無(wú)器質(zhì)性心臟病病例報(bào)道，故其臨床意義及預(yù)后取決于基礎(chǔ)心臟病和病理因素。

圖1 患者的心電圖。間位性及成對(duì)性室性期前收縮伴折返快、慢徑路同步傳出。a.傳入支，b1.快徑路傳出，b2.慢徑路傳出。

[1]吳祥.心律失常梯形圖解法[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2009∶129-135.

[2]張家驊.室性期前收縮折返徑路內(nèi)雙徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象[J].心電學(xué)雜志，2000，19（1）∶58-61．

2013-09-27）

（本文編輯：楊麗）

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