孫彥龍 閆金偉 劉道兵 王青山

顱腦損傷后同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)和V-P分流術(shù)30例

孫彥龍 閆金偉 劉道兵 王青山

目的 探討同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)和V-P分流術(shù)的可行性。方法 回顧分析2010年06月~2013年06月收治的30例同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)和V-P分流術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 同期術(shù)后腦積水癥狀改善, 顱骨外形滿(mǎn)意。結(jié)論 同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)和V-P分流術(shù), 療效確切, 優(yōu)于分期手術(shù)治療。

同期；顱骨修補(bǔ)術(shù)；V-P分流術(shù)

1 資料與方法

1. 1 一般資料 30例患者中男22例, 女8例, 年齡16~55歲,平均年齡33歲。車(chē)禍22例, 意外跌倒及墜落6例, 打擊傷2例。中、重型閉合性顱腦損傷24例, 開(kāi)放性顱腦損傷6例,均行去骨瓣減壓血腫清除術(shù), 單側(cè)顱骨缺損。顱骨缺損時(shí)間1~6個(gè)月18例, 6~12個(gè)月12例。臨床上主要表現(xiàn)為：患者傷后意識(shí)狀態(tài)無(wú)明顯好轉(zhuǎn), 或者一度好轉(zhuǎn)后GCS評(píng)分又持續(xù)處于低分狀態(tài)；減壓術(shù)后恢復(fù)期, 減壓區(qū)逐漸外膨并張力增高；傷后緩慢出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、進(jìn)行性癡呆、尿失禁三聯(lián)征；部分出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。CT檢查提示腦室系統(tǒng)對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)大, 側(cè)腦室周?chē)梢?jiàn)低密度水腫。顱骨缺損直徑>8 cm；術(shù)前行腰椎穿刺測(cè)顱內(nèi)壓13~17 cmH2O者25例,低于13 cmH2O者5例。全部為確診病例, 且無(wú)顱內(nèi)感染表現(xiàn)。

1. 2 手術(shù)方法 傷后1~12個(gè)月手術(shù), 選擇意大利BIDOIA公司三維鈦網(wǎng), 術(shù)前鈦網(wǎng)數(shù)字化塑形, 選擇美國(guó)MedtronicV -P分流管, 5例選擇低壓管, 25例選擇中壓管。常規(guī)插管全麻, 切皮前30 min靜脈滴注抗生素, 同期行側(cè)腦室前角置管V-P分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù), 先做顱骨缺損對(duì)側(cè)額角穿刺, 用帶金屬導(dǎo)芯的腦室管穿刺, 將分流管垂直刺入腦表面, 直至腦脊液流出, 穿刺深度應(yīng)<7 cm, 接儲(chǔ)液囊, 緩慢放出部分腦脊液, 使膨出的腦組織回縮至骨窗緣相平, 注意釋放腦脊液不能過(guò)快, 分離皮下隧道, 將儲(chǔ)液囊用不可吸收線(xiàn)固定于乳突下方切口骨膜上, 置分流管遠(yuǎn)端于腹腔內(nèi), 腹腔內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度20~30 cm, 分層關(guān)閉切口。扭轉(zhuǎn)頭部, 再次消毒, 分離皮瓣及肌瓣, 暴露骨窗緣, 鈦網(wǎng)放置服帖, 鈦釘固定, 懸吊硬腦膜, 置皮瓣下引流管, 分層關(guān)閉切口。術(shù)后每天按壓分流閥,平臥2~3 d, 出現(xiàn)腸鳴音后進(jìn)食, 逐步讓患者坐起、下床活動(dòng),常規(guī)復(fù)查頭顱CT、預(yù)防感染、預(yù)防癲癇等。

2 結(jié)果

30例患者均于術(shù)后8~12 d拆線(xiàn), 切口一期愈合, 無(wú)皮瓣下積液, 顱骨外形滿(mǎn)意, 無(wú)顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染及死亡病例。術(shù)后半月~3月臨床癥狀明顯改善, 復(fù)查頭顱CT示引流管位置良好, 腦室縮小, 間質(zhì)性水腫有不同程度的減輕或消失。

3 討論

外傷性腦積水和顱骨缺損是開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。顱腦損傷導(dǎo)致的腦脊液回流障礙和吸收障礙是引起交通性腦積水的根本原因。去骨瓣減壓術(shù)后腦組織膨出, 使腦壓下降, 所以交通性腦積水合并顱骨缺損患者顱壓多在正常范圍內(nèi)［1］。對(duì)于正常壓力性腦積水, 需行分流手術(shù)。V-P分流術(shù)是目前最常用的手術(shù)。以往對(duì)顱骨缺損合并腦積水的患者先行V-P分流術(shù), 待腦膨出消失后或腦積水癥狀好轉(zhuǎn)后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。單純性V-P分流術(shù)容易出現(xiàn)過(guò)度分流, 過(guò)度分流后容易出現(xiàn)顱內(nèi)出血、顱骨缺損處皮膚出現(xiàn)“皮瓣塌陷綜合征”等, 嚴(yán)重者致命, 增加二期顱骨修補(bǔ)術(shù)難度?；颊咦换蛘玖⑽惠^平臥位更易發(fā)生過(guò)度分流［2］。同期手術(shù)避免了由于虹吸作用所致的分流過(guò)度現(xiàn)象。因此,對(duì)于顱骨缺損伴腦積水的患者, 應(yīng)盡早同期手術(shù)治療。同期手術(shù)增加手術(shù)的協(xié)同效應(yīng), 能減少并發(fā)癥的發(fā)生, 降低患者麻醉及手術(shù)次數(shù)增多帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn), 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

同期手術(shù)需要術(shù)前充分準(zhǔn)備：行腰穿了解CSF的壓力,根據(jù)壓力結(jié)合經(jīng)驗(yàn)選擇合適的分流管；測(cè)CSF生化指標(biāo), 若腦脊液蛋白量>0.5 g/L, 應(yīng)腰穿行CSF置換或持續(xù)外引流, 待CSF生化指標(biāo)符合要求后方可行V-P分流術(shù)；做CSF釋放試驗(yàn), 釋放CSF50 ml左右, 觀(guān)察臨床癥狀有無(wú)改善, 可預(yù)測(cè)手術(shù)后效果。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作, 接觸分流管前用生理鹽水洗去手套上的滑石粉, 縮短分流裝置在空氣中的暴露時(shí)間,減少感染機(jī)會(huì)。先行顱骨缺損對(duì)側(cè)V-P分流, 使膨出的腦組織回縮至骨窗平面, 修復(fù)顱腔原有的形態(tài), 有利于恢復(fù)顱內(nèi)壓及腦生理功能。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、預(yù)防癲癇, 及時(shí)復(fù)查頭顱CT, 積極處理并發(fā)癥, 做好術(shù)后隨訪(fǎng)工作等。

［1］ 格羅斯曼. 神經(jīng)外科學(xué). 第2版. 王任直譯. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2002:139-140.

［2］ 王曉軍,卞杰勇,于濤,等.同期行腦室-腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥硬膜外血腫三例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華神經(jīng)外科雜志, 2011(27):458-461.

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