王 晨 王振威 張敏健 劉翔飛 戎 毅 王俊江 張艷超

兩種方式治療閉合腓總神經(jīng)損傷的療效對(duì)比

王 晨 王振威 張敏健 劉翔飛 戎 毅 王俊江 張艷超

目的 對(duì)比兩種方式(保守治療﹑早期神經(jīng)探查松解修復(fù)術(shù))治療閉合性腓總神經(jīng)損傷臨床遠(yuǎn)期療效。方法 回顧分析39例患者的臨床資料。結(jié)果 22例患者采用早期神經(jīng)探查松解修復(fù)術(shù),遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率81.8%；17例患者采用保守治療, 遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率47.1%。結(jié)論 早期神經(jīng)探查松解修復(fù)術(shù)比保守治療遠(yuǎn)期療效更為滿意, 值得臨床應(yīng)用。

腓總神經(jīng)損傷；神經(jīng)松解修復(fù)

腓總神經(jīng)在近腘窩處與脛神經(jīng)分開, 繞過腓骨頸分成肌支及皮支至小腿及足部, 在腓骨頸部腓神經(jīng)淺在并固定, 因此, 膝關(guān)節(jié)脫位﹑腓骨上端骨折或局部壓迫﹑撞擊等易損傷腓總神經(jīng), 臨床及較常見, 表現(xiàn)為垂足﹑垂趾﹑小腿及足外側(cè)皮膚感覺障礙。對(duì)于開放性腓總神經(jīng)損傷, Ⅰ期行神經(jīng)探查修復(fù)術(shù), 已形成共識(shí), 但是對(duì)于閉合性腓總神經(jīng)損傷是否行手術(shù)探查及手術(shù)時(shí)間, 沒有統(tǒng)一定論。安陽鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院骨一科于2003年2月～2013年2月分別采用兩種方式(保守治療﹑早期神經(jīng)探查松解修復(fù)術(shù))治療閉合性腓總神經(jīng)損傷39例, 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 A組(早期神經(jīng)探查松解修復(fù)術(shù))22例, 其中男13例, 女9例；年齡18～55歲, 平均36.5歲；牽拉傷15例,壓迫傷7例, 合并脛﹑腓骨上端骨折16例；手術(shù)時(shí)間為傷后3 h～29 d；B組(保守治療)17例, 其中男12例, 女5例；年齡26～52歲, 平均34.3歲；牽拉傷10例, 壓迫傷7例, 合并腓骨上端骨折8例；隨訪時(shí)間為10個(gè)月～5年。腓總神經(jīng)損傷患者均定期行神經(jīng)肌電圖檢查。

1.2 治療方法

1.2.1 神經(jīng)探查松解修復(fù)術(shù) 對(duì)于合并脛骨近端骨折, 可以根據(jù)骨折部位的適度延長(zhǎng)手術(shù)切口來進(jìn)行腓總神經(jīng)的探查﹑松解﹑修復(fù)術(shù)；如果不需要行脛骨近端切開手術(shù), 根據(jù)需要, 切口可起自損傷部位的任何部位, 在腓骨小頭部, 切口轉(zhuǎn)向前方越過腓骨頸, 再沿小腿的前外側(cè)向遠(yuǎn)端延伸, 在股二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)找到該神經(jīng), 從此處開始向遠(yuǎn)端追蹤神經(jīng), 可見其在腓骨長(zhǎng)肌的起點(diǎn)和腓骨之間繞過腓骨頸, 恰在該處的遠(yuǎn)端, 腓總神經(jīng)分為腓深神經(jīng)和腓淺神經(jīng), 探查可根據(jù)術(shù)前的神經(jīng)肌電圖檢查及術(shù)中所見有側(cè)重點(diǎn)的探查, 要徹底清理血腫, 止血, 如果探查有存在神經(jīng)斷裂情況, 需要在無張力情況下行神經(jīng)外膜或神經(jīng)束膜吻合, 必要時(shí)行神經(jīng)移植術(shù)；對(duì)于神經(jīng)連續(xù)性存在, 但是外膜下積血及神經(jīng)明顯水腫的, 則松解神經(jīng)外膜, 若有瘢痕增生的應(yīng)當(dāng)切除瘢痕, 解除對(duì)神經(jīng)的壓迫。術(shù)后應(yīng)用地塞米松針3～5 d, 減輕神經(jīng)炎癥反應(yīng), 口服氫氯噻嗪及螺內(nèi)酯減輕水腫, 同時(shí)應(yīng)有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。

1.2.2 保守治療 急性期應(yīng)用地塞米松針3～5 d減輕炎癥反應(yīng), 口服氫氯噻嗪及螺內(nèi)酯減輕水腫, 應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物,大量應(yīng)用B1﹑B12, 彌可保, 神經(jīng)生長(zhǎng)因子等藥物, 同時(shí)輔以電刺激﹑針灸等治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)朱家愷［1］感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)M4(肌肉有抗強(qiáng)阻力, 有某些獨(dú)立運(yùn)動(dòng))S3(痛感﹑觸覺恢復(fù)感覺過敏消失, 兩點(diǎn)辨別覺超15 mm)；良M3(肌肉收縮可對(duì)抗重力)S2(淺感覺和某些觸覺恢復(fù), 但有感覺過敏)；有效M3S2(淺感覺和某些觸覺過敏)。

2 結(jié)果

平均隨訪3年, A組優(yōu)8例, 良10例, 有效4例, 優(yōu)良率81.8%；B組優(yōu)3例, 良5例, 有效6例, 差3例, 優(yōu)良率47.05%, 綜上可見, 早期神經(jīng)探查松解修復(fù)術(shù)比保守治療遠(yuǎn)期療效更為滿意, 值得臨床應(yīng)用。

3 討論

腓總神經(jīng)在腓骨頸部腓神經(jīng)淺在并固定, 因此, 膝關(guān)節(jié)脫位﹑腓骨上端骨折或局部壓迫﹑撞擊等易損傷腓總神經(jīng),臨床比較常見, 表現(xiàn)為垂足﹑垂趾﹑小腿及足外側(cè)皮膚感覺障礙。作者認(rèn)為治療腓總神經(jīng)損傷, 正確診斷, 嚴(yán)密觀察神經(jīng)病情變化, 準(zhǔn)確選擇治療方案與恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)十分重要。神經(jīng)損傷后, 從神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)斷端﹑運(yùn)動(dòng)終板﹑感覺末梢﹑肌肉﹑關(guān)節(jié)及失神經(jīng)肢體的其他組織出現(xiàn)的變化考慮, 盡快進(jìn)行一期修復(fù)或延遲一期修復(fù)(傷后初期7～18 d), 一期修復(fù)可以縮短靶器官失神經(jīng)支配的時(shí)間, 有實(shí)驗(yàn)表明：損傷到修復(fù)時(shí)間每延遲6 d, 可造成不同程度的恢復(fù)能力的喪失,損傷3個(gè)月后, 喪失恢復(fù)能力的速度明顯加快［2］。本A組在行手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)即便外膜連續(xù)性存在, 但是存在外膜下積血﹑神經(jīng)水腫, 松解后可以減輕神經(jīng)纖維的受壓, 減少神經(jīng)細(xì)胞的壞死；積血的清理及術(shù)后激素的短期應(yīng)用有減輕神經(jīng)的炎癥反應(yīng)﹑減少后期瘢痕的形成的作用；對(duì)于部分或者全部神經(jīng)纖維斷裂, 精確的顯微外科操作﹑徹底止血及術(shù)后充分引流可以減少副損傷, 神經(jīng)束對(duì)接吻合效果更好。王慶雷等［3］認(rèn)為閉合性腓總神經(jīng)損傷,藥物保守治療1個(gè)月后, 無恢復(fù)跡象, 行神經(jīng)探查松解術(shù),發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)增粗﹑變性, 作者認(rèn)為一旦確診腓總神經(jīng)損傷,應(yīng)嚴(yán)密觀察感覺﹑運(yùn)動(dòng)及肌電圖的變化, 了解恢復(fù)情況, 觀察時(shí)間以1個(gè)月為適宜, 神經(jīng)吻合術(shù)的延遲對(duì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響要比對(duì)感覺功能恢復(fù)更加嚴(yán)重, 這和矢神經(jīng)的橫紋肌存活時(shí)間有關(guān)［2］。

總之, 神經(jīng)損傷后功能的恢復(fù)是緩慢的, 正確診斷, 嚴(yán)密觀察神經(jīng)病情變化, 準(zhǔn)確選擇治療方案﹑恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后藥物的應(yīng)有十分重要, 當(dāng)然, 作者的手術(shù)例數(shù)相對(duì)較少,經(jīng)驗(yàn)還有待進(jìn)一步總結(jié)。

［1］ 朱家愷, 盧傳新.周圍神經(jīng)外科學(xué).長(zhǎng)沙:三環(huán)出版社, 1991: 61-73.

［2］ 王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009:2846-2869.

［3］ 王慶雷, 吳學(xué)建.腓總神經(jīng)醫(yī)源性損傷的臨床分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2008, 10(9):42-43.

455000 安陽鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院骨一科