王松賢

慢性乙型肝炎患者肝組織學(xué)檢查的意義

王松賢

目的肝穿活檢組織病理學(xué)檢查是肝病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但目前還難以普遍實(shí)施，本文主要比較臨床診斷和病理學(xué)診斷的符合度。方法采取肝穿刺活檢法對(duì)1100例CHB患者進(jìn)行肝組織病理學(xué)檢查，以其為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷臨床診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果在1100例CHB患者中，經(jīng)病理學(xué)診斷為慢性肝炎輕度、中度和重度分別為810例、212例和78例，而臨床診斷正確的分別為520例、110例和60例；對(duì)經(jīng)病理學(xué)診斷明確的160例慢性乙型肝炎輕度、50例慢性肝炎中度和30例慢性乙型肝炎重度患者進(jìn)行肝硬度檢測(cè)，他們的肝彈性分別為（7.5±0.8）kPa、（9.2±1.2）kPa和（15.3±3.2）kPa。結(jié)論慢性乙型肝炎的臨床診斷往往僅憑經(jīng)驗(yàn)，與肝組織病理學(xué)診斷結(jié)果存在誤差，還需要研究新的無(wú)創(chuàng)性的診斷方法。

慢性乙型肝炎；臨床診斷；病理學(xué)診斷；肝硬度掃描

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2001年3月～2013年3月就診的CHB患者1100例，男762例，女338例；年齡8～71歲，平均年齡（33.4±4.9）歲。所有患者診斷均符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]和經(jīng)肝穿刺病理學(xué)檢查證實(shí)為CHB。

1.2 肝穿刺患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在右側(cè)腋中線第8～9肋間隙，經(jīng)B超定位選擇穿刺點(diǎn)，采用Menghini型穿刺針，即1秒鐘肝穿刺法，或使用美國(guó)MD公司生產(chǎn)的肝穿刺槍（PRO-MAGTMULTRA），取得肝組織長(zhǎng)約1～1.5cm，10%甲醛固定，常規(guī)制片，行HE、網(wǎng)狀纖維和膠原纖維染色，在鏡下觀察。肝組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度慢性肝炎：炎癥活動(dòng)度（G）1～2級(jí)，纖維化程度（S）0～2期。表現(xiàn)為：①肝細(xì)胞變性，點(diǎn)、灶狀壞死，可有嗜酸性小體。②匯管區(qū)有或無(wú)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，匯管區(qū)擴(kuò)大，可見(jiàn)輕度碎屑樣壞死。③小葉結(jié)構(gòu)完整；（2）中度慢性肝炎：G3，S1～3。表現(xiàn)為：①匯管區(qū)炎癥明顯，伴中度碎屑樣壞死。②小葉內(nèi)炎癥加重，伴橋接壞死。③纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存；（3）重度慢性肝炎：G4，S2～4。表現(xiàn)為：①匯管區(qū)炎癥重或伴重度碎屑樣壞死。②橋接壞死范圍廣泛，累及多個(gè)小葉。③多數(shù)纖維間隔形成，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂或形成早期肝硬化[2，3]。

1.3 肝硬度掃描檢查使用法國(guó)愛(ài)科森公司生產(chǎn)的FibroScan（肝臟瞬時(shí)彈性纖維成像）肝纖維化掃描儀檢查，正常范圍為2.5～5.0 KPa。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.5軟件，對(duì)計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1100例CHB患者肝組織病理學(xué)分級(jí)和分期情況見(jiàn)表1。

表1 1100例慢性乙型肝炎患者肝組織病理學(xué)分級(jí)和分期情況（%）的比較

2.2 1100例慢性乙型肝炎患者臨床分度與病理學(xué)診斷的比較見(jiàn)表2。在本組患者中，臨床與肝組織病理學(xué)診斷一致的在慢性肝炎輕度為520例，中度為110例，重度為60例，表明臨床診斷與病理學(xué)診斷之間存在誤差。

表2 1100例慢性乙型肝炎患者臨床分度與病理學(xué)診斷的比較

2.3 肝臟瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)情況選擇240例慢性乙型肝炎患者檢測(cè)肝硬度掃描，按肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果，將其分為輕、中、重度，他們的肝瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 240例CHB患者肝臟瞬時(shí)彈性成像(±s)檢測(cè)情況

表3 240例CHB患者肝臟瞬時(shí)彈性成像(±s)檢測(cè)情況

病理學(xué)診斷例數(shù)肝彈性（kPa）輕度1607.5±0.8中度509.2±1.2重度3015.3±3.2

3 討論

我國(guó)約有7.18%人群感染HBV，在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到一些癥狀輕微，肝功能正常或輕度異常的CHB輕度患者或長(zhǎng)期HBV攜帶者，但他們一旦發(fā)病，往往是以腹水、消化道出血、肝性腦病或肝癌來(lái)就診。究其原因，我們認(rèn)為乙型肝炎病毒在肝內(nèi)復(fù)制并不直接損害肝臟或損害程度較小[4]，乙型肝炎只是因?yàn)镠BV激活了體內(nèi)的免疫反應(yīng),機(jī)體針對(duì)含有HBV的肝臟細(xì)胞進(jìn)行免疫攻擊所致。如果免疫反應(yīng)輕微，肝細(xì)胞漿里的各種酶不會(huì)入血，導(dǎo)致在血清中無(wú)法檢測(cè)到各種酶類，表現(xiàn)為肝功能指標(biāo)正常或輕度異常。因此，肝功能指標(biāo)并不能完全說(shuō)明肝臟是否有病變，或不能提示損害的輕重程度。本組資料結(jié)果顯示，部分患者臨床診斷為輕度CHB，而在病理學(xué)上表現(xiàn)為重度CHB，說(shuō)明臨床診斷和病理診斷還存在差異，肝穿刺組織病理學(xué)檢查對(duì)CHB中度、重度的確診及分型起到不可替代的作用。

在本研究中，以病理學(xué)診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)臨床診斷有一定的誤差，這種情況在輕、中和重度肝炎中都存在。馬洪波報(bào)道CHB臨床診斷與病理診斷符合率最低者是慢性肝炎中度，僅為28.2%[5]。我們發(fā)現(xiàn)臨床診斷對(duì)慢性肝炎中、重度出現(xiàn)錯(cuò)誤概率偏大，本組臨床診斷為CHB重度的130例患者中，病理學(xué)診斷為重度者60例。臨床診斷慢性肝炎重度的標(biāo)準(zhǔn)為：TBIL≥正常上限5倍，ALB≤32 g/L，PTA 60%～40%，CHE＜2500 U/L。在這4項(xiàng)指標(biāo)中有1項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)即可診斷為CHB重度，輕度CHB患者肝細(xì)胞炎癥活動(dòng)加劇，導(dǎo)致血清中的轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素等指標(biāo)暫時(shí)明顯升高，易造成臨床醫(yī)師在臨床診斷中作出重度化的診斷.這可能是造成診斷錯(cuò)誤的主要因素。一般臨床表現(xiàn)較病理學(xué)觀察容易發(fā)現(xiàn)，部分患者癥狀出現(xiàn)早，恢復(fù)快。在肝炎恢復(fù)期進(jìn)行肝穿刺活檢，其病理學(xué)改變可能較臨床癥狀重。肝內(nèi)炎癥病變的相對(duì)不均勻性，取材誤差也可能導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。

一些研究表明，F(xiàn)ibroScan檢查受ALT等肝功能指標(biāo)的影響，在ALT升高時(shí)，其檢測(cè)值偏高。本組1例慢性乙型肝炎患者在應(yīng)用干擾素前血清ALT為51 U/L,TBIL為22.2 μmol/ml,肝硬度掃描提示為14.0 KPa，而肝組織病理學(xué)檢查診斷為慢性乙型肝炎中度。在注射干擾素20天后，TBIL升高至43.9 μmol/ml, 肝硬度掃描為20.2 KPa。遂即停用干擾素，加強(qiáng)保肝、退黃治療一周后，肝功能基本正常，肝硬度下降。說(shuō)明盡管FibroScan具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、無(wú)并發(fā)癥、安全性高、檢查快速、操作方便、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，也可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝病發(fā)展及療效評(píng)價(jià)，容易被患者接受等優(yōu)勢(shì)，但是研究表明FibroScan目前仍存在一些問(wèn)題，在許多方面仍需不斷完善，特別在急性肝炎或慢性肝炎發(fā)作期要注意FibroScan檢測(cè)結(jié)果對(duì)肝硬度值的判斷可能會(huì)有影響[6]。

另外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí)[7～9]，慢性肝炎患者的臨床表現(xiàn)、生化學(xué)、病毒學(xué)指標(biāo)不能完全反映肝臟病變的真實(shí)情況，肝穿刺病理學(xué)檢查在顯示肝臟實(shí)質(zhì)損害的炎癥活動(dòng)度及纖維化程度方面仍是其他任何檢查所不能取代的，尤其可早期發(fā)現(xiàn)隱匿性肝硬化[10]。

通過(guò)上述臨床、病理與肝硬度掃描觀察，我們體會(huì)到肝穿刺病理學(xué)檢查雖有一定的局限性，但肝穿刺操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單易行，便于臨床開(kāi)展，是慢性乙型肝炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，如聯(lián)合肝硬度掃描，避免肝穿刺活檢的盲目性，特別是對(duì)慢性肝炎中、重度患者的確診，以及有乙型肝炎家族史的年輕病毒攜帶者的早發(fā)現(xiàn)，完善臨床分型，提高臨床診斷正確率，制定最佳治療方案，早期抗病毒治療，阻止或延緩慢性肝炎向肝硬化、肝癌進(jìn)展，有著重要的指導(dǎo)意義。在臨床中，大量有乙型肝炎家族史的年輕病毒攜帶者發(fā)生失代償期肝硬化、上消化道大出血，甚至肝癌。建議早期對(duì)有家族史的年輕的乙型肝炎病毒攜帶者，尤其是肝功能輕度異常者，只要HBV DNA陽(yáng)性，應(yīng)先查肝硬度掃描，只要其在8.1 kPa以上,可不用肝穿刺，及早應(yīng)用干擾素或核苷類似物進(jìn)行抗病毒治療，以阻止或延緩其病情向肝硬化及肝癌進(jìn)展，提高其生命質(zhì)量。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.實(shí)用肝臟病雜志，2011，14（2）：81-89.

[2]陳文彬，潘祥林，康熙雄.診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:389.

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（收稿：2014-01-04）

（校對(duì)：陳宗炳）

Application of liver biopsies in patients with chronic hepatitis B

Wang Songxian.First Department,Fifth Hospital,Anyang 455000,Henan Province

Hepatitis B；Liver biopsy；Fiboscan由于慢性乙型肝炎病情隱匿，有時(shí)肝功能指標(biāo)變化可能輕微，而病理變化明顯，造成臨床診斷與病理學(xué)診斷的嚴(yán)重不符。待癥狀明顯時(shí)，往往已到了病情發(fā)展的晚期，給治療帶來(lái)極大的困難。但肝穿刺病理學(xué)檢查有一定的創(chuàng)傷性和禁忌癥，且患者難以接受。那么，對(duì)于慢性乙型肝炎患者而言，肝組織病理學(xué)診斷和臨床診斷是否存在差異？為此，本研究對(duì)我院2001年至2013年1100例慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者進(jìn)行了肝穿刺檢查進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.03.020

455000 河南省安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院一科

王松賢，男，48歲，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師。主要從事于傳染病和肝病的診斷與治療學(xué)研究。E-mail：348130977@qq.com