何芳，張光全

微創(chuàng)保膽取石術(shù)聯(lián)合?；切苋パ跄懰犷A(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)效果觀察

何芳，張光全

目的觀察牛磺熊去氧膽酸（TUDCA）降低微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床效果。方法42例膽囊結(jié)石患者被隨機(jī)分為單純保膽手術(shù)組21例和聯(lián)合治療組21例，聯(lián)合治療組在微創(chuàng)保膽取石術(shù)后口服TUDCA，每個(gè)月連續(xù)服用5天后，停止口服25天，為期1年。比較兩組患者膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽囊壁厚度及膽囊收縮功能的變化。結(jié)果在術(shù)后2年，單純手術(shù)組患者膽囊結(jié)石癥狀復(fù)發(fā)率為33.3%（7/21），顯著高于聯(lián)合治療組患者的4.8%（1/21）。單純手術(shù)組5例（23.8%）膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，而加服藥物組無復(fù)發(fā)（x2=5.6757，P＜0.05）；單純手術(shù)組患者術(shù)前和術(shù)后膽囊壁厚度分別為（3.95±0.56）mm和（3.74±0.68）mm，膽囊收縮功能分別為（38.24±4.33）%和（37.89±6.42）%，而加服藥物組患者膽囊壁厚度分別為（2.88±0.67）mm和（2.43±0.71）mm，膽囊收縮功能分別為（48.78±6.45）%和（59.46±3.64）%，其改善程度均顯著優(yōu)于單純手術(shù)組（P＜0.05）。結(jié)論微創(chuàng)保膽取石術(shù)后聯(lián)用TUDCA口服能有效降低膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)，改善膽囊收縮功能。

膽囊結(jié)石；?；切苋パ跄懰幔晃?chuàng)；保膽取石術(shù)

微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。?；切苋パ跄懰幔═UDCA）能增加膽汁中膽酸的濃度，抑制膽固醇結(jié)晶的形成，促進(jìn)膽固醇結(jié)石的溶解[1]。我科應(yīng)用TUDCA以降低保膽取石后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率，現(xiàn)將結(jié)果介紹如下：

1 資料與方法

1.1 病例來源2010年3月～2013年2月我科門診和住院的膽囊結(jié)石患者42例，男23例，女19例；年齡31～59歲，平均年齡（45.7±4.5）歲。符合膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中單發(fā)結(jié)石31例，多發(fā)結(jié)石11例。病程15天～12年，平均（3.8± 2.3）年。結(jié)石最大直徑為3～14 mm。排除泥沙樣結(jié)石、非充滿型結(jié)石、急性壞疽型和急性化膿型膽囊炎及妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 治療方法按照數(shù)字表法將42例患者隨機(jī)分為微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療組21例和微創(chuàng)保膽取石術(shù)聯(lián)合TUDCA治療組21例。所有患者簽署知情同意書。在全身麻醉后，在腹腔鏡下經(jīng)右肋弓下3～4 cm處，切開入腹，穿刺膽囊壁，抽吸膽汁減壓后，借助B超確定結(jié)石位置和大小，切開膽囊底0.6～1.2 cm，在縫合牽引線之后，將纖維膽道鏡插入膽囊腔，在直視下用取石網(wǎng)套取結(jié)石，或用吸附器吸除結(jié)石。對膽囊壁有結(jié)石粘附者，用檢鉗取出，避免夾碎結(jié)石。觀察膽囊管處，確認(rèn)有膽汁流入，以確保膽囊管通暢。用4-0無損傷線縫合膽囊，依層對肌肉全層進(jìn)行縫合[3]。聯(lián)合組患者在術(shù)后給予TUDCA（滔羅特或Taurolite，意大利貝迪大藥廠）500 mg口服，1次/d。每個(gè)月連續(xù)服用5天后，停止口服25天，為期1年。在脂肪餐后2 h行B超檢查，以膽囊收縮是否大于或等于30%來判斷膽囊的收縮功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0版醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，行配對資料的t檢驗(yàn)，組間比較用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后膽囊指標(biāo)的比較兩組患者術(shù)后膽囊壁厚度及膽囊收縮功能均得到改善（P＜0.05），但加服TUDCA組改善更顯著（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后膽囊壁厚度和收縮功能(±s)比較

表1 兩組患者手術(shù)前后膽囊壁厚度和收縮功能(±s)比較

與本組術(shù)前比，①P＜0.05；與手術(shù)組術(shù)后比，②P＜0.01

例數(shù)膽囊壁厚度（mm）膽囊收縮（%）手術(shù)組術(shù)前213.95±0.5638.24±4.33術(shù)后2年213.74±0.6837.89±6.42加服藥物組術(shù)前212.88±0.6748.78±6.45術(shù)后2年212.43±0.71①59.46±3.64①②

2.2 膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較在術(shù)后平均隨訪2年時(shí)，加服藥物組1例膽囊結(jié)石癥狀復(fù)發(fā)（4.8%），而單純手術(shù)組7例（33.3%）復(fù)發(fā)（x2=5.5588，P＜0.05）；術(shù)后2年，單純手術(shù)組5例（23.8%）膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，而加服藥物組無復(fù)發(fā)（x2=5.6757，P＜0.05）。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，膽囊結(jié)石和膽囊炎的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢。傳統(tǒng)的治療手段是膽囊切除術(shù)，但膽囊切除可引起患者消化不良、腹脹、消化液返流、脂性腹瀉，膽總管結(jié)石發(fā)生率也可升高，甚至出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥[3]。有報(bào)道膽囊切除和膽囊未切除人群膽總管結(jié)石的發(fā)病率為2：1[4]。腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術(shù)是近年來興起的一種減少傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)損傷小于膽囊切除術(shù)，術(shù)中出血量少；②采用外科微創(chuàng)技術(shù)以保留膽囊的生理功能；③無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生[5,6]。保膽取石術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用與傳統(tǒng)膽囊切除患者比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)中出血量和術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間明顯縮短[7，8]。

膽囊結(jié)石的形成主要與膽囊的收縮功能、膽囊壁的炎癥及膽汁的成分構(gòu)成有關(guān)，但最重要的原因是膽汁成分失去平衡致膽汁中膽固醇濃度升高和膽酸濃度下降。膽汁膽固醇過度飽和是膽固醇結(jié)石形成的主要條件。故糾正膽汁成份的失衡是預(yù)防和治療結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。TUDCA能增加膽汁中膽酸的濃度，抑制膽固醇結(jié)晶的形成，促進(jìn)膽固醇結(jié)石的溶解[9]。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在保膽取石術(shù)后口服TUDCA能明顯減少膽囊壁的厚度，明顯增強(qiáng)膽囊的收縮功能，同時(shí)顯著減輕膽囊的炎癥反應(yīng)。

我們在臨床實(shí)踐中總結(jié)出降低保膽取石術(shù)后膽結(jié)石復(fù)發(fā)的經(jīng)驗(yàn)包括：①嚴(yán)格按照保膽取石適應(yīng)證來選擇手術(shù)病例，排除禁忌證；②根據(jù)脂肪餐后膽囊收縮面積大于30%和靜脈膽囊造影膽囊充盈和排空正常等來判定膽囊的功能狀況；③手術(shù)操作者應(yīng)具備熟練的腹腔鏡技術(shù)和膽道鏡操作技術(shù)，減少出血，減少術(shù)中對膽囊的刺激，盡量取盡結(jié)石，使用可吸收線縫合膽囊；④最重要的是術(shù)后持續(xù)口服TUDCA，預(yù)防結(jié)石形成。

[1]駱助林，田伏洲，陳理國.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石對比分析.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（6）:639-641.

[2]李紅藝，楊夢晗，孟霄.熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化患者早期應(yīng)答預(yù)測1年療效.實(shí)用肝臟病雜志，2013，16（2）:108-110.

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[5]丁佐龍，黃勇.肝硬化患者合并膽囊結(jié)石臨床特征分析.實(shí)用肝臟病雜志，2012，15（3）:265-267.

[6]Nafeh AI，Elsebaie SB，Nasr MM，et a1．Cholecystocholangiography versus cystic duct cholangiography in laparoscopic cholecystectomy:a prospective controlled randomized trial.J Egypt Soc Parasitol，2011，41（1）:119-130.

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[8]段世剛，洪明，張?jiān)?腹腔鏡聯(lián)合開腹膽道探查器行膽總管探查取石的臨床應(yīng)用.中華消化外科雜志，2011，10（4）:303-304.

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（收稿：2013-10-07）

（校對：陳宗炳）

Oral tauroursodeoxycholic acid administration after minimal invasive gall stone surgery in the treatment of patients with cholecystolithiasis

He Fang，Zhang Guangquan.Department of Ophthalmology，Sixth People's Hospital，Chengdu 610051，Sichuan Province，China

Cholecystolithiasis；Tauroursodeoxycholic acid；Minimal invasive surgery

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.03.030

610051 成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科

何芳，男，42歲，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師。主要從事普外和肝膽外科臨床工作。E-mail:2425799393@qq.com

張光全，E-mail:zhang561919@126.com