宮金偉，劉春富

彩超和MRCP診斷膽總管結(jié)石臨床應(yīng)用價(jià)值分析

宮金偉，劉春富

目的探討膽囊結(jié)石患者術(shù)前常規(guī)行磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查的臨床價(jià)值。方法回顧分析我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的1049例患者的臨床資料，術(shù)前均行彩超和MRCP檢查，以術(shù)中探查和（或）內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)取出結(jié)石為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種方法的診斷效能。結(jié)果MRCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度為96.49%，顯著高于彩超診斷（64.21%，P＜0.01）；MRCP診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確度為96.85%，顯著高于彩超診斷（79.22%，P＜0.01）；MRCP診斷膽總管結(jié)石的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.39%，顯著高于彩超診斷（93.55%，P＜0.01）；MRCP診斷膽總管結(jié)石的陰性預(yù)測(cè)值為96.85%，顯著高于彩超診斷（71.34%，P＜0.01）；MRCP診斷膽總管結(jié)石的特異度為97.24%，與彩超診斷無(wú)顯著性差異（95.26%，P＞0.05）。結(jié)論MRCP診斷膽總管結(jié)石的價(jià)值明顯高于彩超檢查，是診斷膽總管結(jié)石的最佳檢查方法，對(duì)懷疑有膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者，術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查具有重要的臨床意義。

膽總管結(jié)石；彩超；磁共振膽胰管成像

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石是常見(jiàn)病，是誘發(fā)急性膽管炎和膽源性胰腺炎的最常見(jiàn)病因[1]，其發(fā)病率有日益增高的趨勢(shì)[2]。因此，早期診斷及早期治療膽總管結(jié)石以減輕患者的痛苦意義重大。在臨床上，一般將彩超和磁共振胰膽管成像（MRCP）一并列入常規(guī)檢查項(xiàng)目診斷膽囊結(jié)石患者。本文應(yīng)用彩超和MRCP診斷膽囊結(jié)石患者1049例，比較了兩者診斷的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2006年5月～2013年10月行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者1049例，男性621例，女性428例；年齡28～89歲，平均年齡（58.6±3.4）歲。

1.2 影像學(xué)檢查使用意大利百盛公司魅力90及TECHNOS MDX（DU8）超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)定為3.5 MHz。檢查前患者禁食水8 h以上，取仰臥和側(cè)臥位。根據(jù)膽道走行方向調(diào)整體位及探頭。使用1.5 T磁共振診斷儀。檢查前患者禁食水8 h以上。取仰臥位，使用腹部線圈，同時(shí)采用不屏氣呼吸觸發(fā)技術(shù)，行三維高分辨單次激發(fā)快速自旋回波磁共振膽胰管成像（sMRCP-3D-HR）掃描。主要參數(shù)如下:TE為650ms，TR為1219ms，矩陣為256×205，F(xiàn)OV為380 mm× 380 mm，掃描層數(shù)為100層。對(duì)薄層圖像進(jìn)行三維重建。

1.3 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopanceratography，ERCP）在內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)，取出結(jié)石或術(shù)中探查取出結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩種檢查方法診斷效能的比較，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查與手術(shù)結(jié)果在1049例患者中，經(jīng)ERCP或術(shù)中探查明確診斷膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石542例，其中彩超檢查診斷膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石372例（68.6%），MRCP檢查診斷膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石537例（99.1%，P＜0.01）。

2.2 兩種診斷方法的效能比較在372例術(shù)前彩超檢查發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石患者中，經(jīng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)真陽(yáng)性348例，假陽(yáng)性24例。在677例彩超未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石的患者中，經(jīng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)假陰性194 例，真陰性483例；在537例經(jīng)MRCP檢查發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石患者中，經(jīng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)真陽(yáng)性523例，假陽(yáng)性14例。在512例MRCP未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石的患者中，經(jīng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)假陰性19例，真陰性493例。彩超和MRCP診斷膽總管結(jié)石的效能評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 彩超和MRCP診斷膽總管結(jié)石的效能（%）評(píng)價(jià)

3 討論

膽總管結(jié)石的自然病程難以估計(jì)，較小的結(jié)石可自行排入十二指腸內(nèi)，無(wú)任何臨床癥狀發(fā)生；若結(jié)石較大不能自然排出，可長(zhǎng)期滯留于膽總管內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎及感染性休克，導(dǎo)致死亡。因此，膽總管結(jié)石的早期診斷、早期治療對(duì)提高患者生命質(zhì)量具有重要意義。

彩超為一種非損傷性檢查方法。雖然對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率達(dá)98%[3]，但其對(duì)膽總管下端結(jié)石的顯示率較低。穆桂芳等[4]研究發(fā)現(xiàn)超聲對(duì)肝外膽管結(jié)石的檢出率為47.1%。陳淑娜等[5]報(bào)道B超診斷膽總管結(jié)石的敏感度為38.5%。吳非等[6]報(bào)道B超診斷膽總管結(jié)石的敏感度為63.3%。本文發(fā)現(xiàn)彩超診斷膽總管結(jié)石的敏感度為64.21%，明顯低于MRCP的96.49%，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在準(zhǔn)確度上，彩超也明顯低于MRCP，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。但是，彩超具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)安全、無(wú)損傷等優(yōu)點(diǎn)，臨床上常用彩超作為篩查膽管梗阻性疾病的首選檢查方法。在兩種檢查方法中，彩超對(duì)膽總管結(jié)石診斷的假陰性例數(shù)最多，并且通常為膽總管下端結(jié)石，綜合相關(guān)文獻(xiàn)[6～10]，我們認(rèn)為其原因可能為：（1）膽總管下端受胃及十二指腸等空腔臟器內(nèi)的氣體影響；（2）梗阻時(shí)間短尚未引起膽總管異常擴(kuò)張；（3）膽總管細(xì)而彎曲，膽汁充盈少，影響聲束投影，使得膽總管下段在超聲圖像上顯示不清；（4）操作醫(yī)師的技術(shù)因素。因此，對(duì)膽囊結(jié)石患者，必要時(shí)在行彩超檢查時(shí)還需要進(jìn)行MRCP等影像學(xué)檢查來(lái)進(jìn)一步明確是否存在膽總管下段結(jié)石。

MRCP是利用水成像原理，采用重T2加權(quán)以突出胰膽管內(nèi)長(zhǎng)T2值的液體信號(hào)，使得靜止或緩慢流動(dòng)的液體如膽汁、胰液呈明顯高信號(hào)，而周圍靜止的實(shí)質(zhì)性器官呈低信號(hào)，從而形成鮮明對(duì)比，類似造影效果[11]。MRCP能夠清晰地觀察到膽胰管擴(kuò)張程度及結(jié)石的大小、數(shù)量、形態(tài)和部位等。磁共振具有無(wú)創(chuàng)傷、安全、不需對(duì)比劑、不受胃腸道氣體干擾、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。相關(guān)文獻(xiàn)[12～14]報(bào)道MRCP診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率為83%～100%。史進(jìn)忠等[15]報(bào)道MRCP診斷膽總管結(jié)石的陰性預(yù)測(cè)值為99.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.8%～100%。本文結(jié)果表明，MRCP診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確度（96.85%）、敏感度（96.49%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（97.36%）和陰性預(yù)測(cè)值（96.29%）均顯著高于彩超檢查。另外，本研究發(fā)現(xiàn)MRCP檢查結(jié)果有19例假陰性存在，原因可能為結(jié)石細(xì)小，極易被膽總管內(nèi)液體信號(hào)的衍射而覆蓋或是與MRI儀器的精密度有關(guān)?？傊食僮骱?jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)安全,雖對(duì)膽囊結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率較高，但在診斷膽總管結(jié)石方面具有一定的局限性，可以作為篩查膽總管結(jié)石的首選檢查方法，對(duì)重點(diǎn)懷疑的患者，可在術(shù)前行MRCP檢查，以指導(dǎo)手術(shù)操作。

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（收稿：2013-12-10）

（校對(duì)：陳宗炳）

Comparison of ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreatography in diagnosis of patients with common bile duct stones

Gong Jinwei，Liu Chunfu.Department of Surgery，F(xiàn)ourthHospital，Affiliated to Harbin Medical U－niversity，Harbin 150001，Heilongjiang Province

Common bile duct stones；Ultrasound；Magnetic resonance cholangiopancreatography

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.03.031

150001 哈爾濱市哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普外科

宮金偉，男，27歲，碩士研究生。主要從事肝膽胰及胃腸道腫瘤的微創(chuàng)治療研究。E-mail ：gongjinwei321@163.com通訊作者：劉春富，E-mail ：865636368@qq.com