劉文娜，郝婷婷，王劍，寧濤，謝元元，馮義朝，戴光榮

64層螺旋CT門靜脈造影對(duì)肝硬化患者肝功能分級(jí)和食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)價(jià)值*

劉文娜，郝婷婷，王劍，寧濤，謝元元，馮義朝，戴光榮

目的評(píng)價(jià)64層螺旋CT門靜脈造影在肝硬化患者肝功能分級(jí)和食管靜脈曲張破裂出血（EVB）預(yù)測(cè)中的臨床價(jià)值。方法使用64層螺旋CT對(duì)64例肝硬化患者（消化道出血組30例、非出血組34例）及36例正常對(duì)照人群門靜脈主干（MPV）、脾靜脈（SPV）、胃左靜脈（LGV）、肝內(nèi)門靜脈左支（IHLPV）和肝內(nèi)門靜脈右支（IHRPV）進(jìn)行測(cè)量；應(yīng)用受試者工作特征曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)上述各指標(biāo)預(yù)測(cè)EVB的價(jià)值。結(jié)果肝硬化患者M(jìn)PV、SPV、LGV、IHLPV和IHRPV直徑分別為（1.68±0.21）cm、（1.45±0.18）cm、（0.53±0.12）cm、（1.21±0.15）cm和（1.26± 0.22）cm，顯著高于對(duì)照組[分別為（1.18±0.14）cm、（0.80±0.09）cm、（0.42±0.07）cm、（0.95±0.07）cm和（0.96± 0.11）cm，P＜0.05]；Child-Pugh C級(jí)患者M(jìn)PV、SPV、LGV、IHLPV和IHRPV直徑分別為（2.01±0.20）cm、（1.57± 0.10）cm、（0.59±0.11）cm、（1.36±0.09）cm和（1.45±0.12）cm，顯著高于Child-Pugh A級(jí)患者[分別為（1.68±0.15）cm、（1.35±0.13）cm、（0.48±0.09）cm、（1.11±0.13）cm和（1.15±0.21）cm，P＜0.05]；消化道出血患者M(jìn)PV、SPV、LGV和IHLPV直徑分別為（1.78±0.16）cm、（1.54±0.20）cm、（0.62±0.10）cm和（1.28±0.15）cm，顯著高于非出血患者[分別為（1.60±0.21）cm、（1.36±0.13）cm、（0.45±0.06）cm和（1.15±0.13）cm，P＜0.05]；出血患者IHRPV直徑[（1.29±0.21）cm]與非出血患者[（1.25±0.23）cm]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LGV的AUC為0.906。當(dāng)LGV＞0.61 cm時(shí)，預(yù)測(cè)EVB的敏感度為93.3%，特異度為58.8%。結(jié)論64層螺旋CT門靜脈造影能夠清晰顯示肝硬化門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)血管情況，并對(duì)預(yù)測(cè)EVB具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

肝硬化；食管靜脈曲張；64層螺旋CT；門靜脈造影

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年5月至2013年10月在我科住院的肝硬化患者64例，男42例，女22例；年齡24～72歲，平均年齡（51.30±11.26）歲。肝硬化病因包括：乙型肝炎48例，丙型肝炎3例，酒精性肝病5例，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例，藥物性肝硬化1例，原因不明5例。肝功能Child-Pugh A級(jí)26例，B級(jí)22例，C級(jí)16例。均符合2010年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)修訂的慢性乙型肝炎防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。無(wú)腎功能不全及對(duì)碘劑過(guò)敏者[2]；無(wú)合并肝臟惡性腫瘤；肝囊腫或肝血管瘤直徑＜3 cm；未行食管靜脈曲張?zhí)自?、硬化劑治療，未行斷流術(shù)、分流術(shù)及脾臟切除術(shù)。收集同時(shí)期懷疑上腹部疾患而行上腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描但未發(fā)現(xiàn)病變者36例作為對(duì)照組，男23例，女13例；年齡21～76歲，平均年齡（53.4±9.66）歲。根據(jù)是否伴有嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白水平、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，將肝硬化患者分為消化道出血組30例（46.88%）和非出血組34例（53.12%）。

1.2 檢查方法使用德國(guó)西門子SOMATOM Sensation 64層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚7.5～10 mm，螺距0.983；掃描范圍：從膈頂至雙側(cè)髂嵴水平行屏氣掃描?；颊邫z查前禁食8～12 h，掃描前口服500～800 ml清水以充盈胃腸道，作為陰性對(duì)比劑。在增強(qiáng)掃描時(shí)，使用雙筒高壓注射器通過(guò)上肢肘靜脈以2.8～3.0 ml.s-1的流速注入總量約80～100 ml （1.5～2.0 ml.kg-1）非離子型對(duì)比劑碘海醇（300 mgI.ml-1），進(jìn)行肝動(dòng)脈期（20～30 s）、門靜脈期（50～60 s，肝硬化患者延遲5～8 s）及平衡期（120～180 s）三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。薄層重建動(dòng)脈期及靜脈期掃描所得數(shù)據(jù)，對(duì)門靜脈主干，左、右分支，脾靜脈及胃左靜脈行容積再現(xiàn)重組及最大密度投影重組。結(jié)合原始圖像觀察門靜脈系各屬支血管直徑。其中門靜脈主干直徑取門靜脈主干中點(diǎn)測(cè)量，脾靜脈直徑取匯入門靜脈前2 cm處測(cè)量，胃左靜脈直徑取其匯入門靜脈終止點(diǎn)上2 cm范圍內(nèi)最寬處測(cè)量，肝內(nèi)門靜脈左、右支均取其距門靜脈主干1.0～1.5 cm處測(cè)量。由經(jīng)驗(yàn)豐富的CT室副主任醫(yī)師閱片，評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量。所有指標(biāo)測(cè)量2次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。運(yùn)用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）評(píng)價(jià)各觀察指標(biāo)預(yù)測(cè)EVB的敏感度和特異度。P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化患者與對(duì)照人群門靜脈各血管直徑的比較與對(duì)照組比，肝硬化患者M(jìn)PV、SPV、LGV、IHLPV和IHRPV均明顯增寬（P＜0.05，表1）。

表1 兩組人群門靜脈系各血管直徑（cm，±s）的比較

表1 兩組人群門靜脈系各血管直徑（cm，±s）的比較

①P＜0.05

例數(shù)MPVSPVLGVIHLPVIHRPV肝硬化641.68±0.21①1.45±0.18①0.53±0.12①1.21±0.15①1.26±0.22①對(duì)照組361.18±0.140.80±0.090.42±0.070.95±0.070.96±0.11

2.2 不同Child-Pugh分級(jí)肝硬化患者門靜脈系各血管直徑的比較Child-Pugh C級(jí)與A級(jí)比較，MPV、SPV、LGV、IHLPV及IHRPV直徑均增寬，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 肝硬化消化道出血與非出血患者門靜脈系統(tǒng)各血管直徑的比較出血患者M(jìn)PV、SPV、LGV和IHLPV均增寬（P＜0.05，表3）。2.4各觀察指標(biāo)預(yù)測(cè)EVB發(fā)生的價(jià)值分析發(fā)現(xiàn)，LGV具有最佳的預(yù)測(cè)能力。當(dāng)LGV＞0.61 cm時(shí)，其預(yù)測(cè)EVB發(fā)生的敏感度為93.3%，特異度為58.8%。其AUC為0.906（表4及圖1）。

表2 不同Child-Pugh分級(jí)肝硬化患者門靜脈系各血管直徑（cm，±s）的比較

表2 不同Child-Pugh分級(jí)肝硬化患者門靜脈系各血管直徑（cm，±s）的比較

與Child-Pugh A級(jí)比，①P＜0.05

例數(shù)MPVSPVLGVIHLPVIHRPV Child-Pugh A級(jí)261.68±0.151.35±0.130.48±0.091.11±0.131.15±0.21 Child-Pugh B級(jí)221.79±0.121.47±0.210.50±0.071.29±0.131.26±0.21 Child-Pugh C級(jí)162.01±0.20①1.57±0.10①0.59±0.11①1.36±0.09①1.45±0.12①

表3 兩組人群門靜脈系各血管直徑（cm，±s）的比較

表3 兩組人群門靜脈系各血管直徑（cm，±s）的比較

①P＜0.05

例數(shù)MPVSPVLGVIHLPVIHRPV消化道出血301.78±0.16①1.54±0.20①0.62±0.10①1.28±0.15①1.29±0.21未出血341.60±0.211.36±0.130.45±0.061.15±0.131.25±0.23

表4 各觀察指標(biāo)預(yù)測(cè)EVB的價(jià)值分析

圖1 MPV、SPV、LGV及IHLPV預(yù)測(cè)EVB發(fā)生的ROC曲線圖

3 討論

食管靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓的常見(jiàn)表現(xiàn)，門靜脈高壓又是肝硬化EVB的常見(jiàn)原因，其發(fā)病機(jī)制與肝內(nèi)循環(huán)和側(cè)支循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)改變關(guān)系密切，門體側(cè)支循環(huán)建立使靜脈回心血量增加，門靜脈血流量增加，這種高動(dòng)力循環(huán)維持和加劇了門靜脈高壓[3]，從而形成食管靜脈曲張。當(dāng)曲張靜脈壓力達(dá)到管壁的彈性限度，最終導(dǎo)致EVB[4]。食管靜脈曲張發(fā)生破裂出血極為兇險(xiǎn)，出血量大，在第一次出血后一年內(nèi)再出血的發(fā)生率約為70%，病死率約為30%～50%[5]。因此，臨床上如何能夠預(yù)測(cè)EVB的發(fā)生并采取有效的措施來(lái)降低出血率顯得尤為重要。

64層螺旋CT門靜脈造影具有數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、三維重建速度快、采集圖像范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，能立體、清晰地顯示血管的走形，已廣泛應(yīng)用于肝硬化門脈高壓側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)，通過(guò)觀察門靜脈系統(tǒng)側(cè)支的情況來(lái)預(yù)測(cè)EVB的情況也頗為多見(jiàn)。本研究測(cè)量了門靜脈主干及其屬支的直徑，結(jié)果顯示肝硬化患者M(jìn)PV、SPV、LGV、IHLPV及IHRPV與對(duì)照組比較，均明顯增寬，表明肝硬化患者門靜脈系統(tǒng)存在血流動(dòng)力學(xué)異常。與殷小平等[6]研究結(jié)果一致。肝硬化患者門脈血回流受阻，流速減慢，血管擴(kuò)張，容積增加，導(dǎo)致門、脾靜脈血流量增加，從而引起上述指標(biāo)直徑增寬。

Child-Pugh分級(jí)是臨床上評(píng)估肝硬化嚴(yán)重程度的常用方法。國(guó)外學(xué)者[7]研究認(rèn)為肝硬化EVB的危險(xiǎn)性和預(yù)后與Child-Pugh分級(jí)呈正相關(guān)，但不同的側(cè)支血管開(kāi)放對(duì)臨床表現(xiàn)及預(yù)后亦有一定影響。本研究顯示，Child-Pugh C級(jí)與A級(jí)比，門靜脈系統(tǒng)的血管直徑均增寬，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明當(dāng)肝硬化程度加重時(shí)，處于高血流動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)（血壓低、心輸出量增多及血管阻力下降等），肝、脾血流量增多，全身及內(nèi)臟動(dòng)靜脈短路開(kāi)放[8]。門靜脈血流量及阻力均增高，從而引起門靜脈系統(tǒng)血管直徑明顯增寬。而其余組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能由于肝臟本身結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、門靜脈和肝內(nèi)動(dòng)靜脈之間出現(xiàn)交通吻合支以及肝內(nèi)血管閉塞等原因，門靜脈系統(tǒng)部分管徑在其余組間無(wú)明顯差異。

本研究通過(guò)對(duì)門靜脈主干及其屬支的比較發(fā)現(xiàn)，MPV、SPV、LGV及IHLPV直徑在消化道出血和非出血患者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而IHRPV的直徑則沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于左支易受門靜脈高壓的影響，肝硬化時(shí)左、右葉萎縮速度不一致，肝右葉較左葉體積較大，在未出血時(shí)右支比左支血流變化更明顯，而出血時(shí)的左支管徑增寬，此時(shí)的右支變化并不明顯[9]。有報(bào)道[10]MPV及SPV直徑可以預(yù)測(cè)食管靜脈曲張程度，食管靜脈曲張程度越重，出血率就越大。與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)LGV直徑作為判斷EVB時(shí)，其AUC為0.906，在各項(xiàng)指標(biāo)中最高，且當(dāng)LGV直徑為0.61 cm時(shí)，其判斷EVB存在的敏感度和特異度最高。文獻(xiàn)報(bào)道[11]LGV直徑與EVB有顯著的相關(guān)性，可作為預(yù)測(cè)EVB風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。LGV大于0.5 cm即提示門脈高壓的形成[12]。而宋兵[13]等研究認(rèn)為，當(dāng)LGV直徑＞0.7 cm時(shí)，應(yīng)高度警惕并預(yù)防出血?？赡芤騆GV是食管靜脈曲張的主要供血血管，門靜脈高壓后LGV擴(kuò)張和血液逆流造成食管靜脈曲張，LGV與上消化道大出血時(shí)的食管黏膜下曲張靜脈直接相關(guān)。

總之，64層螺旋CT門靜脈造影可以清晰顯示肝硬化門脈高壓側(cè)支循環(huán)血管，肝硬化患者門靜脈主干及其屬支直徑對(duì)判斷EVB具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，且LGV是預(yù)測(cè)EVB的較敏感指標(biāo)。吳柳等[14]認(rèn)為CT血管造影對(duì)食管靜脈曲張的診斷與內(nèi)鏡有較好的相關(guān)性和一致性，不僅能較準(zhǔn)確地顯示門靜脈系統(tǒng)側(cè)支的開(kāi)放情況，且相比內(nèi)鏡檢查，患者對(duì)CT檢查的依從性更好。因此，可以使用64層螺旋CT門靜脈造影對(duì)患者進(jìn)行篩查或隨訪，以評(píng)估EVB的風(fēng)險(xiǎn)，既減少了內(nèi)鏡檢查帶來(lái)的恐懼心理，又提高了預(yù)防效果[15]，從而可以更好地指導(dǎo)臨床。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.實(shí)用肝臟病雜志，2011，14（2）：81-89.

[2]張偉，于永征.多排螺旋CT血管成像在門靜脈高壓診治中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32（1）：72-74.

[3]魏麗，萬(wàn)紅.門靜脈高壓癥血流動(dòng)力學(xué)改變的發(fā)病機(jī)理.臨床肝膽病雜志，2013，29（4）：308-310.

[4]唐羿，潘鳳蓮，劉星.肝硬化門靜脈高壓上消化道出血手術(shù)治療的體會(huì).局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（1）：112．

[5]王吉耀.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治.實(shí)用肝臟病雜志，2013，16（3）：195-197．

[6]殷小平，李彩英，田笑，等.多層螺旋CT門靜脈成像對(duì)肝硬化分級(jí)及食管靜脈曲張出血分析.臨床薈萃，2009，24（16）：1392-1394.

[7]Zardi EM，Uwechie V，Caccavo D，et al.Portosystemic shunts in a large cohort of patients with liver cirrhosis：detection rate and clinical relevance.J Gastroenterol，2009，44（1）：76-83.

[8]Groszmann RJ．Hyperdynamic circulation of liver disease 40 yearslater：Pathophysiologyandclinicalconsequences．Hepatology，1994，20（5）：1359-1363．

[9]李天然，鄭春雨．肝硬化肝臟及門靜脈CT解剖學(xué)及其臨床意義．臨床軍醫(yī)雜志，2004，32（3）：34-37．

[10]李曉華，王煉，方友文，等．彩色多譜勒超聲監(jiān)測(cè)肝硬變門脈高壓癥的血流動(dòng)力學(xué)改變．世界華人消化雜志，1999，7（5）：453-454．

[11]喻健玲，劉亞軍．CT門靜脈造影對(duì)食管胃靜脈曲張出血的應(yīng)用價(jià)值．中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（32）：2283-2285．

[12]Yamamoto K，Tsuda T，Mochizuki T，et al.Intravenous threedimensional CT portography using mulit-detector row CT in patients with hepatic cirrhosis：evaluation of scan timing and image quality．Radiat Med，2002，20（2）：83-87．

[13]宋兵，李彩英，劉增品，等.胃左靜脈MSCTA預(yù)測(cè)肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂岀血的價(jià)值．臨床放射學(xué)雜志，2011，30（7）：979-983．

[14]吳柳，范竹萍，顧海燕，等.多層螺旋CT檢查在肝硬化患者食管靜脈曲張?jiān)\斷和分級(jí)中的價(jià)值.胃腸病學(xué)，2009，l4（1）：12-15.

[15]陳旭平，蔣志凌，陳霞，等.CT門靜脈血管成像與內(nèi)鏡診斷胃食管靜脈曲張的比較.華西醫(yī)學(xué)，2013，28（2）：240-243.

（收稿：2013-12-20）

（校對(duì)：陳從新）

Prediction of esophageal variceal bleeding with 64-slice spiral CT portography in cirrhotic patients

Liu Wenna，Hao Tingting，Wang Jian，et al.Department of Gastroenterology，Affiliated Hospital，Yan’an University，Yan’an 716000，Shaanxi Province，China

Objective To assess the clinical value of 64-slice spiral CT portography in prediction of esophageal variceal bleeding （EVB）in cirrhotic patients. Methods Sixty four patients with liver cirrhosis （30 cases with EVB，and 34 without）and 36 normal persons underwent 64-slice spiral CT portography and the diameters of the main portal vein （MPV），splenic vein （SPV），left gastric vein （LGV），intrahepatic left portal vein （IHLPV）and intrahepatic right portal vein（IHRPV）were measured; The ability of these indexes in prediction of EVB were evaluated by the area under the receiver operating characteristic （ROC）curves （AUC）. Results The diameters of MPV，SPV，LGV，IHLPV and IHRPV in cirrhotic patients were （1.68±0.21）cm，（45±0.18）cm，（0.53±0.12）cm，（1.21±0.15）cm and（1.26±0.22）cm，respectively，significantly higher than those in the controls[（1.18±0.14）cm，（0.80±0.09）cm，（0.42±0.07）cm，（0.95±0.07）cm and （0.96±0.11）cm，respectively，P＜0.05]；The diameters of MPV，SPV，LGV，IHLPV and IHRPV in patients with Child-Pugh class C were（2.01±0.20）cm，（1.57± 0.10）cm，（0.59±0.11）cm，（1.36±0.09）cm and（1.45±0.12）cm，respectively，significantly higher than those in patients with Child-Pugh class A[（1.68±0.15）cm，（1.35±0.13）cm，（0.48±0.09）cm，（1.11±0.13）cm and （1.15±0.21）cm，respectively，P＜0.05]；The diameters of MPV，SPV，LGV and IHLPV in EVB group were（1.78±0.16）cm，（1.54±0.20）cm，（0.62±0.10）cm and（1.28±0.15）cm，respectively，significantly higher than those in patients without EVB[（1.60±0.21）cm，（1.36±0.13）cm，（0.45±0.06）cm and（1.15±0.13）cm，respectively，P＜0.05]；The diameter of IHRPV showed no difference between patients with EVB （1.29±0.21）cm and without EVB （1.25±0.23）cm;The AUC of LGV was 0.906，and the sensitivity and specificity in prediction of EVB were 93.3% and 58.8%，respectively when LGV was greater than 0.61 cm. Conclusion 64-slice spiral CT portal venography can not only clearly show the collateral vessels of portal hypertension in cirrhotic patients，but also has a certain value in prediction of EVB in clinical practice.

Cirrhosis；Esophageal varices；64-slice spiral CT；Portography食管靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是肝硬化所致門靜脈高壓最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥及直接死亡原因，其病死率高，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。因此，對(duì)肝硬化門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的研究尤為重要。64層螺旋CT門靜脈造影因其具有清晰、逼真、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，可直觀、快捷地顯示門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)，是目前臨床上廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)門-體間分流情況的重要方法之一。本研究通過(guò)測(cè)量門靜脈主干（main portal vein，MPV）、脾靜脈（splenic vein，SPV）、胃左靜脈（left gastric vein，LGV）、肝內(nèi)門靜脈左支（intrahepatic left portal vein，IHLPV）和肝內(nèi)門靜脈右支（intrahepatic right portal vein，IHRPV）直徑，并觀察各指標(biāo)與Child-Pugh分級(jí)和EVB發(fā)生的關(guān)系，旨在探討64層螺旋CT門靜脈造影對(duì)肝硬化肝功能分級(jí)及預(yù)測(cè)EVB的臨床應(yīng)用價(jià)值。

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.03.016

延安大學(xué)附屬醫(yī)院研究生創(chuàng)新基金項(xiàng)目（編號(hào)：10YJ11）

716000陜西省延安市延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科二病區(qū)（劉文娜，郝婷婷，謝元元，馮義朝，戴光榮，）；CT室（王劍）；普外科二病區(qū)（寧濤）

劉文娜，女，27歲，碩士研究生。主要從事肝臟相關(guān)疾病的診治研究。E-mail：owen82012374@126.com

戴光榮，E-mail：daiguangrong6810@sina.cn