呂鳳英 米麗達(dá)

【摘 要】目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮人流手術(shù)的安全性。方法：對來我站婦科門診78例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮早孕人流術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：78例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮早孕人流術(shù)，2例子宮穿孔，3例陰道大出血，2例感染，8例不全流產(chǎn)二次手術(shù)，均經(jīng)保守治療痊愈。結(jié)論：剖宮產(chǎn)瘢痕子宮早孕人流術(shù)前常規(guī)陰道B超檢查，排除瘢痕處妊娠，術(shù)前藥物軟化宮頸，輕柔擴(kuò)宮吸宮，困難手術(shù)在B超引導(dǎo)下操作，能有效降低手術(shù)并發(fā)癥，提高其安全性。

【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮；人工流產(chǎn)；風(fēng)險防范

近年隨著剖宮產(chǎn)率的升高，瘢痕子宮妊娠比率上升，瘢痕處妊娠發(fā)生率增高，如何確保瘢痕子宮早孕人流術(shù)的安全是婦產(chǎn)科醫(yī)師面臨的重要問題，現(xiàn)將我站瘢痕子宮人流手術(shù)78例分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月至2013年6月來站行早孕人流術(shù)者共687例，其中剖宮產(chǎn)瘢痕子宮78例，年齡23～38歲，孕周<10周，剖宮產(chǎn)距人工流產(chǎn)時間5個月～8年，75%在剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)。

1.2 方法

詳細(xì)詢問病史，常規(guī)婦檢、尿HCG及B超排除瘢痕處妊娠，確診宮內(nèi)妊娠。孕周<8周術(shù)前2小時陰道后穹窿放置米索前列醇400ug軟化宮頸行吸宮術(shù)；孕周>8周術(shù)前兩天口服米非司酮75mg/天，術(shù)前2小時陰道后穹窿放置米索前列醇400ug軟化宮頸再行吸宮術(shù)；術(shù)時輕輕轉(zhuǎn)動吸引管，將胚胎組織吸出靠近瘢痕處降低負(fù)壓，負(fù)壓吸引管應(yīng)注意盡量在宮腔內(nèi)一次吸完，切忌反復(fù)多次進(jìn)入宮腔，以免引起瘢痕處破裂及宮頸管損傷，術(shù)中出血量較多子宮收縮差者于宮頸注射10u催產(chǎn)素。

1.3 療效判定

術(shù)后兩周復(fù)查B超同時嚴(yán)密觀察癥狀與體征，無腹痛及陰道出血，B超示宮內(nèi)無殘留物為痊愈。術(shù)后24小時出血量≥200ml為陰道大出血。

2 結(jié)果

78例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮早孕人流術(shù)中子宮穿孔2例，人流不全8例，陰道大出血3例，感染2例，均為剖宮產(chǎn)術(shù)后1年之內(nèi)者，保守治療痊愈。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮因粘連引起子宮位置的改變

如子宮過度前屈或后屈，子宮活動受限使復(fù)位困難，宮體上升使宮頸異常狹長，宮頸強(qiáng)硬，疤痕處肌層不健全，質(zhì)脆缺乏彈性，血管豐富，損傷后不易收縮止血，再孕人流手術(shù)容易出現(xiàn)子宮穿孔、大出血、人流不全、感染等并發(fā)癥。本文78例中有子宮穿孔、大出血、人流不全、感染并發(fā)癥共15例，占19.2%。分析原因：瘢痕子宮過度前傾前屈或后屈而吸管不能過度屈曲；手術(shù)不是在直視下操作，具有一定的盲目性；反復(fù)多次吸刮增加感染機(jī)會，使子宮內(nèi)膜變薄，造成子宮穿孔或?qū)m腔粘連；尤其哺乳期極易損傷子宮，所以嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)癥，降低剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)術(shù)后采取有效的避孕方法，降低人流率勢在必行。

3.2 加強(qiáng)對剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠的認(rèn)識

術(shù)前常規(guī)陰道超聲診斷排除瘢痕子宮瘢痕處妊娠。明確瘢痕子宮瘢痕處妊娠B超診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；②妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁切口瘢痕處；③妊娠囊與膀胱之間肌層菲??；④如宮腔內(nèi)或?qū)m頸處見變形的妊娠囊或混合型包塊，要放大圖像仔細(xì)觀察或包塊下角是否有部分伸入切口瘢痕處，且被拉長呈銳角[1]。

3.3 充分軟化宮頸是手術(shù)安全的基礎(chǔ)

米非司酮是一種合成類固醇，能和內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，使蛻膜和絨毛變性、壞死，內(nèi)源性前列腺素釋放，導(dǎo)致子宮收縮；米索前列醇可使宮頸纖維組織膠原降解，并引起子宮平滑肌收縮，二者合用使宮頸軟化[2]，術(shù)中擴(kuò)宮容易，甚至不需擴(kuò)宮，大大降低了疤痕子宮擴(kuò)張宮頸的難度，減少宮頸損傷、人工流產(chǎn)綜合征和子宮穿孔的發(fā)生。

3.4 術(shù)前告知本人及家屬瘢痕子宮妊娠流產(chǎn)的風(fēng)險及難度，填寫手術(shù)同意書

術(shù)中仔細(xì)雙合診查清子宮位置、大小、宮頸軟硬度；擴(kuò)張宮頸時順子宮縱軸方向，循序半號遞增擴(kuò)宮器，如宮口過緊應(yīng)停留擴(kuò)宮器1～2min，待宮頸松弛后再繼續(xù)擴(kuò)宮，擴(kuò)宮器不應(yīng)反復(fù)進(jìn)出，動作要輕柔，避免器械猛烈沖擊造成宮頸撕裂或子宮穿孔。吸宮時如子宮過度前屈，應(yīng)從下腹部按壓子宮使子宮變水平位。如果手術(shù)困難，應(yīng)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1]劉志強(qiáng)，彭芝蘭，劉輝.剖宮產(chǎn)切口部位異位妊娠的診斷與治療[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15：781-782.

[2]豐有吉，沈鏗主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2010：426.