胡愛(ài)蓮

摘要：目的：觀察在中孕妊娠利凡諾引產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中聯(lián)合使用米非司酮引產(chǎn)的效果。方法：隨機(jī)收集我站2009—2011年單純使用利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)和米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)的中孕病歷各50例；通過(guò)數(shù)據(jù)分析、比較、統(tǒng)計(jì)計(jì)算。結(jié)果：?jiǎn)斡美仓Z引產(chǎn)的病人其產(chǎn)程和總產(chǎn)程、產(chǎn)程中反應(yīng)如發(fā)熱疼痛，引產(chǎn)成功率以及胎盤剝離情況與米非司酮輔助組有明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：從本次課題的臨床觀察：米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)效果肯定，因米非司酮對(duì)宮頸軟化這種特殊的藥理作用，明顯的縮短產(chǎn)程、總產(chǎn)程、減少了引產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生的一些不良反應(yīng)，并且因米非司酮的藥理作用，減少了胎盤、胎膜殘留、降低清宮率、避免子宮機(jī)械損傷，間接降低了感染率。從本次調(diào)查各種數(shù)據(jù)中證實(shí)在中期妊娠引產(chǎn)中米非司酮聯(lián)合利凡諾是一種有效、安全、值得臨床推廣的引產(chǎn)方法之一。

關(guān)鍵詞：利凡諾；米非司酮；中孕引產(chǎn)

【中圖分類號(hào)】R719.3+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0138-01

米非司酮未用于終止妊娠輔助藥物前，臨床最常用、使用最多的引產(chǎn)方法是羊膜腔內(nèi)注射利凡諾100mg引產(chǎn)，其次是天花粉、水囊以及靜脈使用縮宮素等，在以上引產(chǎn)手術(shù)方法中，均因中孕妊娠宮頸條件不成熟的先天生理?xiàng)l件，而導(dǎo)致引產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)引產(chǎn)總時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引產(chǎn)失敗，孕婦疼痛時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦乏力、發(fā)熱等不良癥狀；直至米非司酮、米索前列素應(yīng)用于早孕流產(chǎn)以來(lái)，鑒于米非司酮對(duì)宮頸軟化的特殊作用，本課題調(diào)查分析了在中孕妊娠利凡諾引產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中聯(lián)合使用米非司酮引產(chǎn)與單純使用利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)兩種方法效果比較，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 觀察對(duì)象隨機(jī)收集我站2009—2011年單純使用利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)和米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)的中孕病歷各50例；對(duì)照組：?jiǎn)渭兪褂美仓Z100mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，年齡最大45歲，最小17歲，平均年齡26.1±7.68歲；孕周最大26+5周，最小14+1周；孕次最少1次，最多6次；住院最短的4天，最長(zhǎng)8天，平均4.14±1.11天。臨床觀察組：米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)；年齡最大42歲，最小15歲，平均年齡24.3±7.52歲；孕周最大26+5周，最小13+1周；孕次最少1次，最多7次；住院最短3天，最長(zhǎng)7天，平均4.26±1.14天；兩組孕周、孕次、年齡、住院天數(shù)均隨機(jī)，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，無(wú)可比性。

1.2 方法：所有考察對(duì)象入站后均進(jìn)行引產(chǎn)術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查，排除引產(chǎn)手術(shù)和利凡諾、米非司酮等藥物禁忌癥，并在引產(chǎn)者的知情同意下使用相關(guān)引產(chǎn)方法。1）單純使用利凡諾者，常規(guī)檢查排除禁忌癥后即經(jīng)腹壁進(jìn)行羊膜腔內(nèi)穿刺，穿刺成功后即注射利凡諾100mg后觀察產(chǎn)程發(fā)動(dòng)、宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展情況、產(chǎn)時(shí)出血、產(chǎn)程中反應(yīng)等相關(guān)內(nèi)容。2）米非司酮輔助利凡諾引產(chǎn)組，以米非司酮150mg頓服，同時(shí)或次日行羊膜腔內(nèi)穿刺注射利凡諾100mg，同單用利凡諾組一樣，利凡諾注射后即開始觀察產(chǎn)程發(fā)動(dòng)、進(jìn)展以及宮縮、產(chǎn)時(shí)出血、產(chǎn)程中反應(yīng)等情況。3）對(duì)于兩組在引產(chǎn)過(guò)程中48-72小時(shí)因無(wú)效效宮縮、產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展或無(wú)宮縮者，均采用靜滴縮宮素或陰道使用米索前列素或口服米索前列素加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)產(chǎn)程發(fā)動(dòng)（均不行再次羊膜腔內(nèi)注射利凡諾。）

1.3 觀察內(nèi)容和指標(biāo)：1）引產(chǎn)總時(shí)間：兩組均在行羊膜腔內(nèi)注射利凡諾藥物后計(jì)時(shí)至胎盤娩出為止，如胎盤粘連因鉗夾或徒手剝離，即計(jì)時(shí)至術(shù)時(shí)。2）產(chǎn)程時(shí)間：正規(guī)宮縮發(fā)動(dòng)計(jì)時(shí)至胎盤分娩出時(shí)間，如胎盤粘連需鉗夾或徒手剝離，即計(jì)時(shí)至術(shù)時(shí)。3）產(chǎn)時(shí)出血量：胎兒娩出至胎盤處理結(jié)束過(guò)程中總出血量，如同時(shí)清宮，出血量計(jì)算到清宮結(jié)束。（血液收集用彎盤、紗布，以及衛(wèi)生巾上血量稱重和計(jì)量統(tǒng)計(jì)）4）產(chǎn)程中病人的反應(yīng)：指的是產(chǎn)程中出現(xiàn)的一些不良癥狀和體征如：發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉以及因疼痛嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致引產(chǎn)者疲乏需用鎮(zhèn)痛藥物等。5）引產(chǎn)失?。阂a(chǎn)總時(shí)間超過(guò)72小時(shí)未分娩者視為引產(chǎn)失敗。6）清宮率：觀察胎盤自然分娩后，檢查有無(wú)殘留，產(chǎn)后出血情況，決定是否進(jìn)行清宮手術(shù)； 7）引產(chǎn)過(guò)程中藥物輔助情況：產(chǎn)程中因未引起有效宮縮或無(wú)宮縮者，采用靜滴縮宮素或陰道使用米索前列素或口服米索前列素加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)產(chǎn)程發(fā)展。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用整體數(shù)值平均值±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)結(jié)果

1）米非司酮聯(lián)合利凡諾使用組（即：觀察組）：產(chǎn)程時(shí)間：最短1：28；最長(zhǎng)28：00；產(chǎn)程平均時(shí)間：9：32：00±5：38：36；引產(chǎn)總時(shí)間：最短20：03；最長(zhǎng)為71：20：00；平均引產(chǎn)總時(shí)間：36：48：19±10：33：47；總引產(chǎn)人數(shù)50人，失敗人數(shù)0人，引產(chǎn)成功率100%；產(chǎn)時(shí)出血最少20ML；最多600ML，平均出血量102ml±103.29ml；大于100ML的有7人次，占總數(shù)的14%；產(chǎn)程中因?qū)m縮乏力、無(wú)有效宮縮，采用靜滴縮宮素或陰道使用米索前列素或口服米索前列素加強(qiáng)宮縮者5例，占總數(shù)的10%。胎盤粘連行鉗夾徒手剝離8人，占總數(shù)的16%；未進(jìn)行清宮者17人，清宮率66%；

2）單純使用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)組（即：對(duì)照組）：產(chǎn)程時(shí)間：最短1：05；最長(zhǎng)35：05；產(chǎn)程平均時(shí)間11：43±7.02：引產(chǎn)總時(shí)間：最短17：30：00；最長(zhǎng)為102：50：00；平均總時(shí)間：

45：43：49±16：22：04；引產(chǎn)失敗人數(shù)4人，引產(chǎn)成功率為92%；產(chǎn)時(shí)出血最少20ML，最多者300ML；平均出血量96.8ml±65.97；大于100ML有9人，占總數(shù)的18%；產(chǎn)程中因?qū)m縮乏力、無(wú)有效宮縮，采用靜滴縮宮素或陰道使用米索前列素或口服米索前列素加強(qiáng)宮縮者7人，占總數(shù)的14%；胎盤粘連行鉗夾或者徒手剝離10人，占20%；未進(jìn)行清宮者5人，利凡諾引產(chǎn)清宮率為90%；

3）根據(jù)上述兩組數(shù)值的對(duì)比可見(jiàn)在產(chǎn)程、引產(chǎn)總時(shí)間、胎盤剝離情況、產(chǎn)時(shí)出血以及引產(chǎn)效果等方面有顯著的差異，有意義；

2.2 產(chǎn)程中不良反應(yīng)主要觀察兩組引產(chǎn)在產(chǎn)程中因疼痛使用止痛處理、因疼痛等出現(xiàn)發(fā)熱以及產(chǎn)程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、出冷汗等反應(yīng)。

1）口服米非司酮聯(lián)合利凡諾組，胃腸道反應(yīng)20%：如惡心、嘔吐、腹瀉等，其百分比明顯高于比單用利凡諾組10%，但癥狀輕微（嘔吐腹瀉次數(shù)均〈3-4次〉），無(wú)需特殊處理，分娩后自然好轉(zhuǎn)。

2）產(chǎn)程中其他反應(yīng)：如發(fā)熱、疼痛使用止痛藥方面，口服米非司酮聯(lián)合利凡諾組，產(chǎn)程中出現(xiàn)發(fā)熱、使用止痛等反應(yīng)的共有21人，占42%單純使用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)組：產(chǎn)程中出現(xiàn)發(fā)熱、使用止痛等反應(yīng)的有37人，占66%；聯(lián)合使用米非司酮組明顯優(yōu)于單用利凡諾組。

3 討論

本次調(diào)查分析證明了米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)效果肯定性，聯(lián)合使用兩種藥物引產(chǎn)明顯縮短總產(chǎn)程和產(chǎn)程，降低引產(chǎn)手術(shù)失敗率，降低了胎盤殘留率。中孕引產(chǎn)產(chǎn)程與孕足月產(chǎn)程類似，孕足月后，宮頸條件自然成熟，臨產(chǎn)產(chǎn)程發(fā)動(dòng)后，如胎兒與孕婦頭盆相稱，一般產(chǎn)程發(fā)展順利；而中期妊娠，其一：因?qū)m頸生理機(jī)能不成熟性，其二：引產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)程發(fā)動(dòng)并非自發(fā)，由藥物作用引起；因此常出現(xiàn)宮頸擴(kuò)張與宮縮不

同步現(xiàn)象，促使宮頸擴(kuò)張的潛伏期延長(zhǎng)，易引起宮縮乏力、導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)和引產(chǎn)失敗[1]，因此在中孕引產(chǎn)過(guò)程中，宮頸條件在中孕引產(chǎn)產(chǎn)程中起到了非常關(guān)鍵的作用，軟化宮頸、促宮頸成熟是縮短引產(chǎn)產(chǎn)程的必備條件。米非司酮它是一種合成甾體類類固醇，其結(jié)構(gòu)類似炔諾酮，具有抗孕酮、糖皮質(zhì)醇和輕度抗雄激素特性；對(duì)子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高3--5倍，因此能和孕酮競(jìng)爭(zhēng)而與蛻膜的孕激素受體結(jié)合，從而阻斷孕酮與孕酮受體結(jié)合，使體內(nèi)孕激素不能發(fā)揮作用導(dǎo)致蛻膜細(xì)胞變性壞死，干擾蛻膜前列腺代謝，導(dǎo)致內(nèi)源性前列腺升高，子宮肌肉活性增強(qiáng)，間接使宮頸軟化、擴(kuò)張，誘發(fā)宮縮發(fā)動(dòng)。另外由于米非司酮藥物性質(zhì)、藥理作用，間接導(dǎo)致子宮蛻膜組織變性、水腫、壞死，滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，使蛻膜與絨毛膜自動(dòng)分離，從而胎盤、胎膜易于完全剝離[2]，促使胎盤胎膜易于完整排出，降低了引產(chǎn)術(shù)中的清宮率，并且提高引產(chǎn)成功率。本報(bào)告中單用利凡諾組引產(chǎn)成功率92%，米非司酮聯(lián)合組100%，與朱紹菊之報(bào)道一致。兩組在引產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的一些胃腸道的不良反應(yīng)，以米非司酮聯(lián)合組明顯，如惡心、嘔吐、腹瀉等，但一般癥狀均較輕，產(chǎn)程中無(wú)需特殊處理，而且一般在停藥后均可恢復(fù)正常[3] 。米非司酮口服吸收效果良好，一小時(shí)后血液中達(dá)高峰，本文采用了米非司酮150mg頓服，同時(shí)利凡諾注射或者次日注射利凡諾用于中孕引產(chǎn)，利用米非司酮宮頸軟化和利凡諾對(duì)前列腺素的影響，采用兩種藥物的雙重作用，引起子宮收縮，產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，使宮縮與宮頸軟化擴(kuò)張相互協(xié)調(diào)，促使引產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)程、胎盤剝離等均優(yōu)于單用利凡諾引產(chǎn)效果，并提高了引產(chǎn)成功率。本次調(diào)查中單純使用利凡諾引產(chǎn)失敗4例，均系宮頸條件不良，對(duì)利凡諾藥物敏感度差，引產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性宮縮、無(wú)效性宮縮以及無(wú)宮縮現(xiàn)象，以致產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，造成引產(chǎn)失敗。但米非司酮使用增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，本報(bào)道中出現(xiàn)一例大出血者，故建議使用米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)方法過(guò)程中，注意出血情況，并要求在有條件的縣級(jí)服務(wù)站和醫(yī)院施行。

參考文獻(xiàn)：

[1] 段利達(dá).綜述中期引產(chǎn)致宮頸陰道裂傷，國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育婦產(chǎn)科和冊(cè) 1979；6：258

[2] 朱紹菊。米非司酮和米索前列醇配伍利凡諾用于中期引產(chǎn)臨床觀察，江蘇醫(yī)藥 2013年5月第39卷第9期。1106-1107

[3] 黃紅英。乳酸依沙吖啶、米非司酮、米索前列醇不同給藥方法用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)。2012.9（17）：184-185