孫銀銀 段海萍

【摘要】目的：探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的麻醉處理方法和應(yīng)注意的問題。方法：分析39例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤麻醉資料，術(shù)中以靜吸結(jié)合的方法，采用合適的麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持以及施行控制性降壓等措施防止顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂及術(shù)后腦血管痙攣等不良反應(yīng)，術(shù)中監(jiān)測ECG、MAP、HR、NIBP、SpO2和PETCO2等。結(jié)果：麻醉及降壓效果理想，無手術(shù)死亡病例，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂1例。結(jié)論：選用合適的麻醉及控制性藥物，術(shù)中注意血壓驟升，控制性降壓等可以提高手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，麻醉，手術(shù)，控制性降壓，處理

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0145-01

一 臨床資料

自2010年以來，我院共行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)39例，其中男15例，女24例，年齡20-65歲，平均年齡35歲，其中30-45歲居多，為20例。36例為前循環(huán)動(dòng)脈瘤，其中前交通動(dòng)脈瘤13例，后交通動(dòng)脈瘤15例，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤5例，大腦中動(dòng)脈瘤4例，大腦后動(dòng)脈瘤2例。3例為后循環(huán)動(dòng)脈瘤，包括基底動(dòng)脈——小腦上動(dòng)脈瘤2例，基底動(dòng)脈尖端動(dòng)脈瘤1例。11例術(shù)前有高血壓史，8例合并有糖尿病。

二 麻醉方法

39例均采用靜脈吸入復(fù)合全麻插管，術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg，入室后行有創(chuàng)動(dòng)脈和中心靜脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測 SBP、DBP、MAP、CVP、HR、ECG、SpO2及 PETCO2，對于有高血壓的患者，在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射烏拉地爾25~50mg，以減少插管時(shí)的心血管的不良反應(yīng)。麻醉誘導(dǎo)以異丙酚1~2mg/kg、輔以芬太尼2~3μg/kg、安定或咪唑安定0.2~0.3mg/kg和阿曲庫銨0.6~0.8mg/kg靜注誘導(dǎo)氣管插管。麻醉維持以丙泊酚、瑞芬太尼和卡肌寧及鹽酸利多卡因混合液持續(xù)泵入維持麻醉平穩(wěn)，分次靜注維庫溴銨維持肌松，異氟醚吸入。分離及夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)要行控制性降壓，采用微泵輸注硝普鈉(0.3~0.8μg/kg/min)。將平均動(dòng)脈壓(MAP)降至基礎(chǔ)值70%~80%的水平。夾閉動(dòng)脈瘤后立即停止降壓，麻醉適當(dāng)減淺，使收縮壓恢復(fù)至110mmHg以上。所有患者均在硬腦膜打開前以速尿20mg、地塞米松10mg和甘露醇1g/kg并輕度過度通氣進(jìn)行腦松弛。麻醉過程中采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測ECG、MAP、HR、NIBP、SpO2和PETCO2等，術(shù)中維持MAP在60～90mm Hg，PETCO2為30~35 mm Hg。

三 結(jié)果

在39例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中，行動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)37例， 另2例由于動(dòng)脈瘤與周圍組織黏連嚴(yán)重進(jìn)行了動(dòng)脈瘤包裹術(shù)，術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂1例。37例在30min之內(nèi)蘇醒，1例在1h之內(nèi)蘇醒，1例在1.5h內(nèi)蘇醒。全組控制性降壓效果良好，無血壓升高和心率增快現(xiàn)象。沒有發(fā)生與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，無手術(shù)死亡病例。

四 討論

1. 麻醉誘導(dǎo)期防止高血壓

麻醉誘導(dǎo)期易引起動(dòng)脈瘤破裂，特別是誘導(dǎo)插管期血壓驟升的時(shí)候。本組有高血壓病史的患者，在麻醉誘導(dǎo)前都注射烏拉地爾以減少插管時(shí)的心血管的不良反應(yīng)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)前用藥要達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松和消除應(yīng)激反應(yīng)的目的。此外，應(yīng)采用較深麻醉進(jìn)行誘導(dǎo)，只有在患者的血壓低于入室時(shí)的血壓才能給予麻醉藥。另外，麻醉師的氣管插管技巧的嫻熟也可以防止或減輕因應(yīng)激反應(yīng)而發(fā)生的咳嗽或血壓驟升。本研究采用異丙酚、芬太尼、安定或咪唑安定和阿曲庫胺作為麻醉誘導(dǎo)劑。這些藥物具有腦保護(hù)和維持心血管狀態(tài)穩(wěn)定的效應(yīng)，并且還可以抑制插管和頭架固定等刺激引起的交感神經(jīng)反應(yīng)，從而防止應(yīng)激性高血壓反應(yīng)。

2. 妥善實(shí)行控制性降壓

分離及夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)易破裂出血，因此有必要對其進(jìn)行控制性降壓?？刂菩越祲嚎墒沽霰谒沙?，瘤內(nèi)壓下降，破裂機(jī)會(huì)減少，從而提高手術(shù)的安全性。根據(jù)患者的不同情況，可采用不同的降壓方法，一般采用微泵輸注硝普鈉法，目前多用異氟醚和烏拉地爾加深麻醉。硝普鈉具有強(qiáng)效血管平滑肌直接擴(kuò)張作用，降壓效果好，比較容易調(diào)節(jié)。異氟醚可以降低外周血管阻力，進(jìn)而產(chǎn)生劑量相關(guān)的低血壓，同時(shí)還可以降低腦氧耗，保護(hù)腦組織。血壓降低量不超過術(shù)前MAP的70%為安全，最好不低于50mm Hg。本組中有1例動(dòng)脈瘤破裂，出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，經(jīng)過迅速輸血補(bǔ)液和擴(kuò)容升壓等處理，使患者轉(zhuǎn)危為安。

3. 防治腦血管痙攣

許多患者在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生SAH后出現(xiàn)腦血管痙攣的現(xiàn)象，所以麻醉科醫(yī)師應(yīng)高度重視在圍手術(shù)期對腦血管痙攣的防治。本研究采用異氟醚吸入進(jìn)行麻醉維持，異氟醚可使血壓漸回升，不會(huì)出現(xiàn)反跳性高血壓和外周血管阻力升高現(xiàn)象，因此對 SAH 后的腦血管痙攣有緩解作用。同時(shí)，在完成夾閉動(dòng)脈瘤后，停用硝普鈉，這時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充血容量，促使血壓恢復(fù)正常，以減少血管痙攣的危險(xiǎn)。在降壓結(jié)束后，補(bǔ)充血容量，保持收縮壓在110mm Hg以上，中心靜脈壓在10cm H2O處，也是防止血管痙攣的有效方法之一。必要時(shí)應(yīng)在麻醉手術(shù)期間應(yīng)用氨茶堿和各種血管擴(kuò)張劑。本組39例均無出現(xiàn)腦血管痙攣現(xiàn)象。

總之，合理的麻醉藥物，麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持及控制性降壓能保證手術(shù)的順利進(jìn)行，有利于患者早日康復(fù)，顯著提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的安全性及有效性。

參考文獻(xiàn)

［1］ 劉玉光. 動(dòng)脈瘤的預(yù)后［J］. 國外醫(yī)學(xué)?神經(jīng)外科學(xué)分冊，1992(19):234.

［2］ 王均爐，林捷，林海等. 異氟醚控制性降壓對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)病人血液動(dòng)力學(xué)及組織氧合的影響［J］. 中華麻醉學(xué)雜志，1999(19): 149.

［3］ 李衛(wèi)東，原忠偉，李顯忠，楊克明. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的麻醉處理［J］. 臨床麻醉，2009, 47(3): 112-113.

［4］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］ 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：523.