修進(jìn)平 王舉杰

【摘 要】目的：探討肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）治療鞏固近端骨折的療效。方法：自2009年1月至2011年8月，我院應(yīng)用LPHP治療肱骨近端骨折60例，根據(jù)Neer分類(lèi)，2部分骨折9例，3部分骨折45例，4部分后骨折6例。結(jié)果：60例平均隨診21個(gè)月（10-30個(gè)月），結(jié)果60例骨折全部愈合，愈合時(shí)間為3-9個(gè)月，平均4.2個(gè)月。按Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)45例，良12例，可3例，總優(yōu)良率為95.0%。結(jié)論：肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折是一種有效手段。

【關(guān)鍵詞】肱骨近端骨折；骨折內(nèi)固定；肱骨近端鎖定鋼板

【中圖分類(lèi)號(hào)】R687 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）05-2759-01

肱骨近端骨折是一種常見(jiàn)的骨折，占全身骨折的4%-5%，占肱骨骨折的50%[1]。目前使用最廣泛的臨床分型是1970年Neer[2]提出的肱骨骨折是四部分分型。在20世紀(jì)早期人們采用閉合復(fù)位、牽引、石膏、外展支架等手段治療移位的肱骨近端骨折，希望能夠矯正和恢復(fù)解剖力線，但這些治療的方法往往達(dá)不到治療的要求。1970年臨床推廣AO鋼板和螺釘治療移位的骨折，但治療骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折病人產(chǎn)生了較高并發(fā)癥。1955年Neer報(bào)道[3]對(duì)27例嚴(yán)重骨折脫位的患者采用假體置換的方法治療，取得了良好的效果，優(yōu)良率達(dá)90%，但后期的學(xué)者沒(méi)有達(dá)到這樣的優(yōu)良率。肱骨近端鎖定鋼板是2001年AO組織研制的一種新型內(nèi)固定材料，具有固定牢固、復(fù)位優(yōu)良、允許早期功能鍛煉、并發(fā)癥少、滿意率高等優(yōu)點(diǎn)。我院于60例肱骨近端骨折的病人采用LPHP行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療取得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年1月至2011年8月在我院診斷為肱骨近端骨折的60例患者，其中男35例，女25例；年齡50-66歲，平均56.7歲。車(chē)鍋傷27例，摔傷33例。所有骨折按照Neer肱骨近端骨折分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)，2部分骨折9例，3部分骨折45例，4部分骨折6例，其中伴肩節(jié)脫位12例。

1.2手術(shù)方法

全麻成功后，病人取仰臥位，患側(cè)肩部墊高，取三角肌與胸大肌間溝切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，注意保護(hù)頭靜脈，找出三角肌與胸大肌間隙，將肩關(guān)節(jié)外展70°-90°，把三角肌前部牽向外上方，可顯露肱骨頭、結(jié)節(jié)部和肱盂關(guān)節(jié)如顯露不佳，可將三角肌鎖骨點(diǎn)剝離，確認(rèn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，沿該肌健可找到大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)間隙，也可找到崗上肌前部與肩胛下肌上緣之間的間隙，顯露關(guān)節(jié)的前側(cè)和外側(cè)，可見(jiàn)破裂的關(guān)節(jié)囊，縱形切開(kāi)已破裂的關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端，盡可能保護(hù)骨折端上殘留的筋膜組織。根據(jù)術(shù)中和術(shù)前掌握的骨折情況，在C臂監(jiān)視下行牽引，收、屈、旋轉(zhuǎn)及撬拔復(fù)位，復(fù)位標(biāo)志有兩點(diǎn)：①肱骨大小結(jié)節(jié)；②肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。復(fù)位后選用適當(dāng)規(guī)格LPHP固定。固定時(shí)要特別注意，先在肱骨頭處鉆入一松質(zhì)骨螺釘，然后在遠(yuǎn)端鉆入一枚皮質(zhì)骨螺釘，最后在C臂透視下鉆入數(shù)量不等的松質(zhì)骨螺釘，對(duì)于不穩(wěn)定的大結(jié)節(jié)骨折用縫線捆扎于縫合孔。

2 結(jié)果

本組60例均獲隨診，隨診時(shí)間10-30個(gè)月，平均21個(gè)月，60例骨折全部愈合，愈合時(shí)間為3-9個(gè)月，平均4.2個(gè)月，無(wú)1例感染，無(wú)肱骨頭壞死。肩關(guān)節(jié)功能根據(jù)Neer評(píng)分（疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖復(fù)位10分）、優(yōu)45例，良12例，可3例，總優(yōu)良率為95%。

3 討論

肱骨近端骨折好發(fā)于中老年，常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松治療計(jì)劃的制定依賴(lài)于對(duì)骨折的認(rèn)識(shí)及分型，而肱骨近端骨折分型對(duì)治療有重要的指導(dǎo)意義。由于肩部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，骨折塊常相互重疊、嵌插以及肩部活動(dòng)受限影響了X線正常的投照位置，應(yīng)用傳統(tǒng)的X線檢查，往往難以正確評(píng)估肱骨近端骨折，影響了肱骨近端骨折的診斷及骨折分型，從而影響治療決策。螺旋CT及三維重建，可以任意軸向和角度旋轉(zhuǎn)來(lái)選擇最佳的觀察位置，能清晰的顯示肱骨頭、肱骨干、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)等解剖結(jié)構(gòu)有無(wú)骨折及各個(gè)部位空間位置關(guān)系的改變，從而依據(jù)其檢查結(jié)果可以正確的做出Neer分型，指導(dǎo)治療。

肱骨近端骨折是一種常見(jiàn)骨折，治療原則是爭(zhēng)取理想的復(fù)位，盡可能保留肱骨頭血液循環(huán)[3]，維持骨折的穩(wěn)定性，并早期的功能鍛煉。對(duì)于Neer I型、II型骨折，多數(shù)通過(guò)保守治療可以達(dá)到滿意的效果，而對(duì)于Neer分型中3部分骨折、部分骨折治療方案爭(zhēng)議較多。隨著社會(huì)的進(jìn)步，高能損傷越來(lái)越多，3、4部分骨折也在增多，已開(kāi)始認(rèn)識(shí)到3部分、4部分手術(shù)治療的重要性，同時(shí)隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，已從鋼絲克氏針、鋼板、髓內(nèi)釘、T型鋼板的效果，降低了AO鋼板在骨質(zhì)疏松患者的并發(fā)癥。LPHP作為新一代鋼板與傳統(tǒng)鋼板相比具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)[4.5]：①解剖型設(shè)計(jì)，無(wú)需預(yù)彎，有利于手術(shù)中骨折的復(fù)位；②體積小，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少對(duì)軟組織剝離及刺激；③縫合孔設(shè)計(jì)，更方便3.4部分骨折的復(fù)位與固定；④鎖定成角穩(wěn)定性，釘板間鎖定固定有較好的鉚合力和較高的抵抗力，肱骨近端鎖定鋼板通過(guò)整個(gè)系統(tǒng)穩(wěn)定性實(shí)現(xiàn)牢固固定，鋼板骨面不產(chǎn)生拉力，降低了骨膜損傷，保留了骨折區(qū)的血供，符合肱骨近端骨折的治療原則，提高了手術(shù)治療療效。但是在選擇切開(kāi)復(fù)位之前應(yīng)注意兩方面的問(wèn)題：①骨的質(zhì)量；②肱骨頭的狀態(tài)。骨的質(zhì)量包括骨質(zhì)疏松及骨折粉碎程度，肱骨頭的狀態(tài)是指原發(fā)性操作有否延續(xù)以及對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織所采取的外科技術(shù)。如果不能滿足這兩個(gè)要求的話，可以采用半肩置換術(shù)進(jìn)行治療。

在四部分骨折分型中，分為外展嵌插型，真正的4部分骨折和4部分骨折脫位。對(duì)于外展嵌插型，如果關(guān)節(jié)的骨折塊沒(méi)有向外側(cè)移位，說(shuō)明內(nèi)側(cè)的骨膜組織仍然是完整的，內(nèi)側(cè)的血供沒(méi)有受到太大的破壞，對(duì)這種移位較小的骨折可以采用保守治療。Stableforth，等[6]，在1984年曾報(bào)道了17例移位較小的4部分骨折采用非手術(shù)治療，除了2例有明顯的疼痛外，其余均取得滿意效果。對(duì)肱骨近端真正的4部分骨折的治療原則首選假體置換手術(shù)，而希望閉合復(fù)位的保守治療是不明智的，尤其是老年患者。行人工肱骨頭I期置換術(shù)，可在短期內(nèi)緩解疼痛及改善肩關(guān)節(jié)功能，但對(duì)于年輕的患者，由于半肩置換所帶來(lái)的翻修問(wèn)題既給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失，又增加了患者的痛苦。因此筆者認(rèn)為，對(duì)于年輕患者，無(wú)論是3部分骨折還是4部分骨折，都應(yīng)首先切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中進(jìn)一步評(píng)估骨折復(fù)位和肱骨頭上軟組織的損傷情況，如無(wú)軟組織覆蓋，且復(fù)位不良的患者仍應(yīng)行人工肱骨頭置換術(shù)。

肱骨近端骨折常伴有嚴(yán)重的壓縮，復(fù)位后可殘留較大空腔，如不采取措施，復(fù)位后易導(dǎo)致肱骨頭壞死及愈合延遲。對(duì)有較大骨缺損的患者需行自體髂骨移植或人工異體骨治療。

參考文獻(xiàn)

[1] Neer GS.Displaced proximal humeral fractures.1.Classification and evaluation .J Bone Joint Surg （Am），1970，52：1077-1089

[2] Neer CS II.Articular replacement of the humeral head J Bone Joint Surg AM .1955，37：21528

[3] Whgman MD，Roolker W，Datt TW，et al.Open reduction and intemal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus.J Bone Joint Surg （Am），2002，84：1919-1925

[4] Fankha user F，Boldine C，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus，Jorhop Trauma，2000，14：36-40

[5] Strohm PC，Kostler W，Sudkamp NP.Locking plate fixation of proximal humerus fractures .Techniques in Shoulder & Elbow Surgery，2005，6：8-13

[6] Stablerth PG.Four-part fractures of the neck of the humerus J Bone Joint Surg Br 2008，66：1048