王智勇　夏清華　劉毅峰　劉毅峰

【摘要】目的探討局麻下使用巴德Modified Kugel補片腹膜前無張力修補伴有嚴(yán)重肺功能障礙、心腦血管疾病、腦梗塞等不能耐受全麻或椎管內(nèi)麻醉的老年腹股溝疝患者的臨床經(jīng)驗和療效。方法回顧性分析2010年3月——2012年6月收治的53例經(jīng)腹股溝切口腹膜前間隙置入MK補片進行無張力腹股溝疝修補術(shù)的病例，觀察患者局麻效果、手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)、以及隨訪觀察術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果全部局麻成功，單側(cè)手術(shù)時間35-45min，平均40min。術(shù)后疼痛感較明顯3例，男性2例，女性1例。術(shù)后平均恢復(fù)2.5d。2例因術(shù)后發(fā)生陰囊積液住院時間延長至6-7天。術(shù)后平均隨訪20個月無復(fù)發(fā)，無明顯異物感。結(jié)論應(yīng)用巴德Modified Kugel補片局麻下腹膜前無張力修補治療難治性腹股溝疝，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，尤其適用于伴有嚴(yán)重肺功能障礙、心腦血管疾病和（或）腦梗塞的不能耐受全麻手術(shù)的老年腹股溝疝患者。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝；局麻；無張力疝修補術(shù)；老年患者

Old patient腹股溝疝，尤其是老年腹股溝疝是普外科最常見的疾病之一。手術(shù)治療是治愈成人腹股溝疝的唯一有效辦法。自20世紀(jì)80年代無張力修補術(shù)問世以來，目前已成為治療腹股溝疝的主要手術(shù)方式之一。盡管近年來腹腔鏡下疝修補術(shù)得到廣泛開展和應(yīng)用，但局麻下腹膜前間隙修補術(shù)由于其符合生理解剖結(jié)構(gòu)，能夠完全覆蓋恥骨孔，成為目前主要的手術(shù)方法之一，[1]尤其適用于術(shù)前評估不能耐受全麻或椎管內(nèi)麻醉，有心腦血管基礎(chǔ)疾病，年齡偏大的老年患者（年齡>75歲）。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢協(xié)和醫(yī)院普外科2010年3月至2012年6月施行腹膜前修補術(shù)治療難治性腹股溝疝53例，全部取得滿意效果，現(xiàn)匯報如下。1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢協(xié)和醫(yī)院普外科應(yīng)用巴德Modified Kugel補片行局麻下腹膜前間隙腹股溝疝修補術(shù)治療的腹股溝疝患者共53例，其中男性48例，女性5例，雙側(cè)疝共23例，年齡分布區(qū)間71-93歲，平均年齡77.8歲；腹股溝斜疝49例，直疝4例，其中復(fù)發(fā)疝3例，按Gilbert分級分級：II型20例，III型29例，V型4例。

1.2方法

1.2.1修復(fù)材料采用美國巴德公司Modified Kugel補片。

1.2.2局麻方法采用1%鹽酸利多卡因注射液并加用1：20萬腎上腺素，常規(guī)消毒鋪巾，15ml上述局麻藥物于髂前上棘內(nèi)側(cè)旁開1.5-2cm及術(shù)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處分別阻滯髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)的生殖反支。同時，術(shù)中根據(jù)患者的麻醉滿意度于各層分別注射適量的局麻藥物。[2]

1.2.3手術(shù)方法視疝內(nèi)容物突出的程度取腹股溝韌帶中點上方2cm至同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)的長約4-6cm斜行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，嚴(yán)密止血，注意保護好髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，沿腹外斜肌腱膜深面鈍性分離，顯露腹股溝韌帶和聯(lián)合鍵，打開提睪肌，小心游離精索并用小紗條向外側(cè)掀起，使精索“腹壁化”。在疝囊頸稍外側(cè)打開腹橫筋膜，游離疝囊并以手指通過疝環(huán)口鈍性分離腹膜與腹橫筋膜的間隙，將補片平鋪展開置于腹膜前間隙，補片的指袋置于疝環(huán)口處，并在內(nèi)環(huán)口處固定1-2針。如果缺損過大或修補不滿意過大，可同時置入選擇性加強平片。剪足夠大小的孔容精索通過，最后將補片固定于腹股溝韌帶、聯(lián)合鍵和恥骨結(jié)節(jié)的筋膜上，囑患者咳嗽檢查有無松動，分層關(guān)閉切口，可吸收線皮內(nèi)縫合后表皮以皮膚膠封閉。

1.2.4術(shù)后處理術(shù)后患者稍后可進食，傷口鹽袋加壓包扎平臥，可自由下床活動，常規(guī)應(yīng)用抗生素24h。2結(jié)果

術(shù)中麻醉效果滿意，術(shù)中監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn)，部分患者會出現(xiàn)短暫性的心率增快、血壓升高，但無其他不適，過后恢復(fù)正常，整個手術(shù)過程平穩(wěn)。本組患者單側(cè)手術(shù)時間35-45min，平均40min。患者術(shù)后正常飲食，無明顯腹脹、惡心、嘔吐等不適。傷口鹽袋加壓包扎固定，并可自由下床活動，無下肢深靜脈血栓病例發(fā)生。術(shù)后24h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，除3例出現(xiàn)切口紅腫，血清樣液體滲出，給予局部換藥后治愈外，無一例出現(xiàn)切口感染。術(shù)后疼痛感較明顯3例，男性2例，女性1例。給予相應(yīng)止痛治療患者癥狀緩解消失。2例出現(xiàn)陰囊少量積液，經(jīng)熱敷、理療后積液吸收。術(shù)后平均恢復(fù)2.5d。術(shù)后平均隨訪20個月，3例出現(xiàn)異物感，未經(jīng)特殊處理，多在8-12個月后好轉(zhuǎn)，全部53例病例截止至隨訪結(jié)束均無復(fù)發(fā)。3討論

隨著人口老齡化社會的到來，腹股溝疝，尤其是老年腹股溝疝的發(fā)病率正呈逐年增高的趨勢，需要注意的是很大一部分患者或多或少都伴有不適于全麻或椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥，如高血壓III級（極高危組），心臟瓣膜或血管疾病，既往有中風(fēng)史、糖尿病、慢性支氣管哮喘伴肺心病等。因此，采取安全、經(jīng)濟、操作簡單的局部麻醉在腹股溝疝修補術(shù)中具有重要意義。局麻下腹膜前間隙的腹股溝疝修補術(shù)在老年患者，尤其是不能耐受全身麻醉，自身有心、腦、肺、血管基礎(chǔ)疾病的高齡患者（年齡>75歲）具有明顯優(yōu)勢。表現(xiàn)為：

3.1局麻達(dá)到了手術(shù)需要的麻醉效果，不需要針對患者的合并癥做特殊準(zhǔn)備，整體住院費用也較全麻減少。

3.2腹股溝區(qū)的局部麻醉，只是對髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)以及生殖股神經(jīng)的生殖支行局部阻滯，對患者的心、肺、肝、腦、腎的影響及全身循環(huán)系統(tǒng)的干擾微乎其微。同時，我們觀察發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)中未訴明顯不適，患者與醫(yī)生的溝通與交流可以減輕患者的緊張情緒。

3.3局部麻醉減少了老年患者術(shù)后的護理難度，減輕了患者家屬及醫(yī)護人員的勞動強度，患者術(shù)后可進食，可自由下床活動，相對于全麻術(shù)后麻醉藥物的生理代謝周期時間長，長時間臥床增加肺部感染及血栓形成的風(fēng)險，局麻術(shù)后的患者恢復(fù)是非常有利的。本組全部53例患者，無論是術(shù)后近期并發(fā)癥，如血腫、傷口感染、下肢深靜脈血栓形成；還是遠(yuǎn)期并發(fā)癥如慢性疼痛、遲發(fā)性感染，復(fù)發(fā)均得到滿意控制，手術(shù)全部成功。我們的經(jīng)驗是。

3.3.1對于早期并發(fā)癥

3.3.1.1血腫，術(shù)前充分了解病史（患者是否有服用抗凝藥物史）；術(shù)中精細(xì)操作，嚴(yán)密止血；術(shù)后鹽袋加壓可以預(yù)防術(shù)后血腫的發(fā)生。

3.3.1.2傷口感染，糖尿病患者圍手術(shù)期注意控制好血糖，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24h，傷口積極換藥可以避免傷口感染的發(fā)生。

3.3.2對于晚期并發(fā)癥

3.3.2.1慢性疼痛注意保護神經(jīng)，避免不必要的廣泛游離，減少創(chuàng)面，避免在恥骨結(jié)節(jié)處做過深縫合，注意使用可吸收縫線等都能起到很好的預(yù)防效果。

3.3.2.2復(fù)發(fā)術(shù)中操作的一些細(xì)節(jié)把握對于疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)控制具有重要作用：①疝環(huán)口一般只需要2針固定，部分滑動性疝需要加針固定于恥骨骨膜上；②補片一定要充分展開；③在腹橫筋膜與腹膜之間的疏松組織間創(chuàng)建出足夠空間的腹膜前間隙，既不可過大，也不能過小。

局麻下腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)因其對患者身體素質(zhì)要求低、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)時間短、術(shù)后復(fù)發(fā)率低而越來越被廣大外科醫(yī)師所接受。只要重視基層醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)、完善手術(shù)細(xì)節(jié)、規(guī)范操作流程、合理使用補片，相信會在基層醫(yī)院得到廣泛開展。[3]參考文獻(xiàn)

[1]龍亞新，陳杰，劉素君，等.局麻下善愈補片在腹股溝疝腹膜前修補術(shù)中應(yīng)用的體會[J].中華疝和腹壁外科雜志，2009，3（2）：15-17.

[2]翟東升，鄭啟昌，胡青剛，等.腹股溝疝無張力修補術(shù)1251例臨床分析[J].中華疝和腹壁外科雜志，2009，3（2）：22-24.

[3]楊帆.無張力疝修補術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中華疝和腹壁外科雜志，2013，7（1）：6-8.