袁雯

在手術(shù)過(guò)程中，麻醉誘導(dǎo)是緩解患者疼痛的一種有效方法，麻醉方式以及麻醉藥物的合理選擇，是保證麻醉效果和質(zhì)量的重要前提。異丙酚作為一種靜脈麻醉藥，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，其麻醉效果顯著，藥效快，半衰期短。瑞芬太尼則是超短效的鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果顯著，起效快。因此目前異丙酚復(fù)合芬太尼或者瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的方法得到了廣泛應(yīng)用，協(xié)同效果顯著。異丙酚和瑞芬太尼聯(lián)合使用有協(xié)同作用。靜吸復(fù)合麻醉是傳統(tǒng)的麻醉方法，靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥同時(shí)使用。本研究比較膽囊切除患者異丙酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月-2013年3月本院收治的膽囊切除患者120 例，男59 例，女61 例；年齡35～68 歲，平均（42.9±11.3）歲。將120 例患者隨機(jī)分為三組，A組（靜吸復(fù)合麻醉）、B組（異丙酚瑞芬太尼靶控靜脈麻醉）和C組（異丙酚芬太尼靶控靜脈麻醉），每組40 例患者?；颊呔鶡o(wú)嚴(yán)重的心臟、腎臟、肝臟疾病，沒(méi)有藥物過(guò)敏史。三組患者在年齡、性別、職業(yè)等各方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。其中A組40 例，男20 例，女20 例，年齡36～67 歲，平均（42.9±11.2）歲。職業(yè)為教師5 例，工人15 例，農(nóng)民13 例，7 例家政人員；B組40 例，男19 例，女21例，年齡36～68 歲，平均（42.5±11.2）歲。職業(yè)為教師4 例，工人14 例，農(nóng)民15 例，7 例家政人員；C組40 例，男20 例，女20 例，年齡35～67 歲，平均（42.3±11.1）歲。職業(yè)為教師5 例，工人15例，農(nóng)民15 例，5 例家政人員。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前監(jiān)測(cè)患者的生命體征，給予患者純氧面罩吸入3 min。A組：芬太尼2 μg/kg，異丙酚1.5 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，手術(shù)過(guò)程給予患者吸入二氧化氮、異氟烷支持麻醉，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止麻醉藥使用。B組：電腦內(nèi)輸入患者的各項(xiàng)指標(biāo)，設(shè)定相應(yīng)的參數(shù)。血漿靶濃度瑞芬太尼7 μg/ml，異丙酚3 μg/ml，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg在患者意識(shí)消失后使用，進(jìn)行輔助插管。手術(shù)結(jié)束后停用麻醉藥物。C組：血漿靶濃度芬太尼4 μg/ml，異丙酚3 μg/ml，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg在患者意識(shí)消失后使用，進(jìn)行輔助插管。插管后異丙酚血漿靶濃度不變，芬太尼靶濃度下降至2 μg/ml。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停止使用芬太尼，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用異丙酚。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者拔管各個(gè)時(shí)間點(diǎn)（1 h、3 h、24 h）的意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能、需要陣痛時(shí)間以及傷口疼痛程度等。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) OAAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，5 分：患者完全清醒，正常分貝喊名，反應(yīng)迅速；4 分：正常分貝喊名，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)速緩慢；3 分：反復(fù)或大聲呼喚后言語(yǔ)模糊，目光呆滯；2 分：輕拍或輕推有反應(yīng)，昏睡，言語(yǔ)不能分辨；1 分：輕拍或輕推無(wú)反應(yīng)[1]。MMSE評(píng)分方法：滿分：30 分；認(rèn)知功能缺陷：≤2 4 分；認(rèn)知功能下降：下降>2 分。VRS評(píng)分：0 級(jí)：不痛；1 級(jí)：輕微疼痛；2 級(jí)：中度疼痛；3 級(jí)：非常疼痛；4 級(jí)：劇痛[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

拔管后1 h B組MMSE評(píng)分高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。C組患者OAAS評(píng)分明顯高于A組，B組患者離開(kāi)麻醉后監(jiān)測(cè)治療室時(shí)高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 三組膽囊切除患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（分，±s）

表1 三組膽囊切除患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 拔管后1 h 拔管后3 h 拔管后24 h A組 40 29.19±1.32 27.89±2.32 29.29±1.32 29.56±1.28 B組 40 28.66±1.36 28.59±1.82 29.39±1.72 29.44±1.30 C組 40 29.29±1.40 29.59±1.42 29.22±1.62 29.69±2.32

表2 三組膽囊切除患者OAAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 三組膽囊切除患者OAAS評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 拔管時(shí) 離開(kāi)PACU 拔管后1 h 拔管后3 h A組 40 3.29±0.32 3.34±0.62 27.89±2.02 29.29±2.32 B組 40 3.28±0.42 4.36±0.56 28.59±2.12 29.39±2.35 C組 40 3.69±0.23 4.29±0.70 29.59±1.42 29.22±1.62

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，靶控靜脈麻醉在臨床上的使用越來(lái)越多，在藥效動(dòng)力學(xué)理論基礎(chǔ)上，電腦模擬體內(nèi)藥物的分布過(guò)程，探索最佳用藥方案，麻醉的深度得到控制，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和生命體征調(diào)整給藥系統(tǒng)。靶控靜脈麻醉簡(jiǎn)便精確、可控性高。靶控靜脈輸注以藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)為理論基礎(chǔ)，麻醉醫(yī)師根據(jù)患者的不同特點(diǎn)和需要設(shè)定不同的靶血藥濃度，使靶血藥濃度符合患者的需求[3]。靶控全靜脈麻醉調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物效應(yīng)室濃度或者藥物血漿濃度，調(diào)節(jié)麻醉深度，調(diào)節(jié)靜脈麻醉更加精確、方便。

傳統(tǒng)的麻醉方法主要是靜脈復(fù)合麻醉，近年來(lái)麻醉技術(shù)不斷進(jìn)步，靶控全靜脈麻醉方法的應(yīng)用得到普遍的認(rèn)可，臨床麻醉效果比較滿意。靜脈復(fù)合麻醉是指靜脈麻醉和吸入麻醉藥物一起使用，維持患者全身麻醉狀態(tài)。在誘導(dǎo)過(guò)程中，靶控輸注使血漿濃度相對(duì)穩(wěn)定，麻醉深度理想，氣管插管導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)能夠得到有效的控制。

異丙酚誘導(dǎo)全身麻醉和維持全身麻醉，常與脊髓麻醉共同使用，特別是腹腔鏡和門(mén)診的檢查中[4]。使用異丙酚的時(shí)候，要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，準(zhǔn)備好人工通氣裝置，若呼吸抑制及時(shí)進(jìn)行人工通氣輔助呼吸。若出現(xiàn)循環(huán)抑制，使患者頭部放低，必要時(shí)使用血漿增溶劑。異丙酚的藥物發(fā)揮作用迅速、持續(xù)時(shí)間短，患者不良反應(yīng)少，因此在臨床上廣泛使用。但是使用過(guò)程中注意調(diào)節(jié)輸注速度，預(yù)防呼吸抑制[5]。瑞芬太尼是新合成的阿片類藥物，與其他阿片類藥物有不同的藥代動(dòng)力學(xué)模式。瑞芬太尼有快速麻醉誘導(dǎo)作用，可以在1 min中之內(nèi)達(dá)有效濃度，其代謝不受抗膽堿酯酶和血漿膽堿酯酶的影響，不受患者腎功能、肝功能、年齡、性別、體質(zhì)量的影響，通過(guò)組織和血漿中非特異性酯酶代謝水解。瑞芬太尼在體內(nèi)清除快、起效快、上時(shí)間輸注沒(méi)有蓄積、持續(xù)灌注的半衰期短，機(jī)械通氣或麻醉誘導(dǎo)時(shí)對(duì)患者術(shù)后蘇醒沒(méi)有影響，并且肝臟功能不會(huì)影響其代謝。瑞芬太尼由于其半衰期短，代謝較快，患者較早感動(dòng)疼痛[6]?；颊哽o脈給藥時(shí)，瑞芬太尼有效濃度通?？梢栽? min中內(nèi)達(dá)到。瑞芬太尼和異丙酚共同使用的報(bào)道在國(guó)內(nèi)比較少[7]。由于芬太尼半衰期長(zhǎng)的特點(diǎn)，雖然提前半小時(shí)停用，但是芬太尼濃度在手術(shù)結(jié)束時(shí)仍能夠保持鎮(zhèn)痛濃度范圍。異丙酚和吸入麻醉比較，術(shù)后嘔吐、惡心等并發(fā)癥發(fā)生率低。

本研究結(jié)果表明，靶控全靜脈麻醉能夠使誘導(dǎo)過(guò)程穩(wěn)定，麻醉深度控制比較方便，患者麻醉后恢復(fù)時(shí)間短，患者的生命體征穩(wěn)定?？傊?，靶控靜脈麻醉的麻醉效果滿意，麻醉效果優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉，患者的生命體征平穩(wěn)，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間短。

[1]李蕾.異丙酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的比較[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2012，36(33)：7902-7904.

[2]劉鳳梅，魏桂良，張忠．異丙酚復(fù)合芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉臨床比較[J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，27（23）：68．

[3]劉小青，梁寧，張學(xué)剛，等．異丙酚復(fù)合芬太尼與氯胺酮在小兒外科麻醉中效果比較[J]．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28(5)：739．

[4]劉智文.異丙酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的比較[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，29（10）：501-502.

[5]吳純西，包梅芳，劉俊，等．靜脈麻醉中復(fù)合瑞芬太尼或芬太尼對(duì)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)的影響[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2007，28(1)：361．

[6]張守江，徐海生．靶控輸注全憑靜脈與靜吸復(fù)合麻醉腹腔鏡心囊切除術(shù)中的比較[J]．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，3（1）：11-12.

[7]王若松．靶控輸注靜脈麻醉[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2001，10（4）：7-8．