汪 艷，任松森，范 斌，趙勁松，鄒 慧，劉早霞

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科，吉林長(zhǎng)春130041）

繼發(fā)性視網(wǎng)膜劈裂合并視網(wǎng)膜脫離1例

汪 艷，任松森，范 斌，趙勁松，鄒 慧，劉早霞＊

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科，吉林長(zhǎng)春130041）

視網(wǎng)膜劈裂（retinoschisis）是視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層劈裂為內(nèi)外兩層，劈裂多發(fā)生在神經(jīng)纖維層或外叢狀層［1］。視網(wǎng)膜劈裂有幾種不同的分類(lèi)方式，按發(fā)病機(jī)制不同將其分為遺傳性、變性性和繼發(fā)性視網(wǎng)膜劈裂三類(lèi)［2］。其中變性性視網(wǎng)膜劈裂（也稱(chēng)獲得性或老年性視網(wǎng)膜劈裂）較常見(jiàn)，另兩類(lèi)較少見(jiàn)。臨床上單純視網(wǎng)膜劈裂多見(jiàn)，視網(wǎng)膜劈裂合并視網(wǎng)膜脫離較少見(jiàn)；現(xiàn)將1例繼發(fā)性視網(wǎng)膜劈裂合并視網(wǎng)膜脫離的病例進(jìn)行報(bào)道。

1 臨床資料

患者杜某，女性，52歲?；颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼視物不清3周就診于我院，既往病史：頭部外傷史；否認(rèn)糖尿病、高血壓及屈光不正病史。入院查體：視力：右：1.0，左：0.8；眼壓：右：12mmHg，左：11mmHg。右眼查體無(wú)明顯異常；左眼散瞳后檢查眼底：玻璃體輕度混濁，視盤(pán)色淡，11點(diǎn)位周邊視網(wǎng)膜見(jiàn)增殖膜，鼻上方視網(wǎng)膜見(jiàn)薄紗樣改變6處，鼻上方視網(wǎng)膜青灰色隆起。輔助檢查：雙眼AB超示：雙眼玻璃體點(diǎn)狀回聲，左眼強(qiáng)帶狀回聲連視盤(pán)；VEP示：雙眼未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前眼底像如圖1所示。臨床診斷：視網(wǎng)膜劈裂（左），孔源性視網(wǎng)膜脫離（左）。入院后行左眼玻璃體切割硅油填充術(shù)，術(shù)中給予光凝、冷凍。術(shù)中所見(jiàn)：左眼上方自10：00至13：00處視網(wǎng)膜灰白色紗膜樣隆起，呈不規(guī)則形向周邊延伸，11：00位視網(wǎng)膜表面可見(jiàn)1增殖硬結(jié)，12：30距視盤(pán)2.5PD處可見(jiàn)4個(gè)（0.5x1）－（l x l.5）PD大小的卵圓形視網(wǎng)膜內(nèi)層裂孔，可透見(jiàn)外層變性的視網(wǎng)膜及血管，在內(nèi)層孔相對(duì)應(yīng)偏上的外層視網(wǎng)膜上可見(jiàn)外層裂孔。術(shù)后兩個(gè)月復(fù)查：視力：右：1.0；左：指數(shù)／40cm，＋6.00＝0.8。眼壓：右：12mmHg，左：9mmHg；查左眼底：玻璃體腔硅油填充，眼底視網(wǎng)膜恢復(fù)良好、平復(fù)在位，視網(wǎng)膜裂孔封閉良好。術(shù)后2個(gè)月眼底像如圖2所示。

圖1 術(shù)前眼底像（上方視 網(wǎng)膜灰白色紗樣隆起，可見(jiàn)視網(wǎng)膜裂孔）

圖2 術(shù)后2個(gè)月眼底像（視網(wǎng)膜平復(fù)在位，裂孔封閉良好）

2 討論

目前對(duì)本病三種分類(lèi)的病因尚不完全清楚，綜合文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)大致可歸納為：①先天性視網(wǎng)膜劈裂癥亦稱(chēng)遺傳性視網(wǎng)膜劈裂癥，為性連鎖隱性遺傳所致，患者幾乎為男性，女性為基因攜帶者［1］，其臨床特點(diǎn)為多為雙眼發(fā)病，視力低下，經(jīng)常侵犯顳下象限，最具特征的是黃斑部視網(wǎng)膜劈裂，它幾乎100%見(jiàn)于遺傳性視網(wǎng)膜劈裂。由于劈裂發(fā)生在神經(jīng)纖維層，所以?xún)?nèi)層薄如紗膜，單純內(nèi)層孔出現(xiàn)較多，故視網(wǎng)膜脫離較少見(jiàn)；當(dāng)劈裂累及血管時(shí)會(huì)出現(xiàn)玻璃體出血，兒童時(shí)期常因自發(fā)性玻璃體出血而被發(fā)現(xiàn)。②變性性視網(wǎng)膜劈裂亦稱(chēng)獲得性視網(wǎng)膜劈裂，其病因尚不明確，可能由視網(wǎng)膜囊樣變化演變而來(lái)，視網(wǎng)膜囊樣變性中的一個(gè)個(gè)小囊腫逐步擴(kuò)大，相互融合，最后構(gòu)成小囊間隔的Muller纖維完全斷裂，視網(wǎng)膜就被分裂成兩層，劈裂囊壁的內(nèi)外層均可單獨(dú)發(fā)生裂孔，當(dāng)內(nèi)外層裂孔同時(shí)出現(xiàn)時(shí)會(huì)引起真性視網(wǎng)膜脫離。其特點(diǎn)為病變大多從顳下象限開(kāi)始，雙眼對(duì)稱(chēng)，很少累及黃斑區(qū)。③繼發(fā)性視網(wǎng)膜劈裂癥見(jiàn)于增殖性視網(wǎng)膜病變系由牽引［1］所致，如增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病、靜脈周?chē)滓约把酆蠖未┛讉蟮?，玻璃體內(nèi)增殖纖維的牽引將視網(wǎng)膜內(nèi)層拉向玻璃體，外層仍與色素上皮相附著。繼發(fā)性視網(wǎng)膜劈裂癥是一種少見(jiàn)的視網(wǎng)膜變性疾病，臨床病例報(bào)道十分少見(jiàn)。特點(diǎn)為單、雙眼發(fā)病均存在，男女發(fā)病無(wú)差異，與屈光狀態(tài)無(wú)關(guān)。發(fā)生部位多與病變部位相關(guān)聯(lián)，多見(jiàn)于顳下方，其劈裂多發(fā)生在視網(wǎng)膜外叢狀層。早期多見(jiàn)于顳側(cè)鋸齒緣附近，逐漸向后極部進(jìn)展，臨床上有時(shí)易誤診為鋸齒緣離斷合并視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)注意鑒別。視網(wǎng)膜劈裂達(dá)赤道部時(shí)發(fā)展較快，一旦達(dá)到后極部，發(fā)展速度減慢，距黃斑中心凹很近時(shí)可保持?jǐn)?shù)年。典型病例表現(xiàn)為玻璃體薄紗樣變，實(shí)質(zhì)為劈裂的視網(wǎng)膜內(nèi)層，約半數(shù)病例可出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)層裂孔［3］，如形成大裂孔，可僅剩數(shù)只血管相連。臨床上繼發(fā)性視網(wǎng)膜劈裂系外力牽引所致，所以單純內(nèi)層裂孔較為少見(jiàn)，多數(shù)合并外層孔而繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離。

本例患者特點(diǎn)為單眼發(fā)病，有明確外傷史，臨床診斷為：繼發(fā)性視網(wǎng)膜劈裂合并視網(wǎng)膜脫離。術(shù)中見(jiàn)11：00點(diǎn)位有1增殖硬結(jié)，該硬結(jié)系外傷炎癥反應(yīng)增殖所致，硬結(jié)長(zhǎng)時(shí)間對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽引作用，將視網(wǎng)膜內(nèi)層拉向玻璃體，外層仍與色素上皮相附著，進(jìn)而發(fā)展為視網(wǎng)膜劈裂。牽引不以解除，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜變薄，出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔；當(dāng)視網(wǎng)膜內(nèi)外層都出現(xiàn)裂孔，最終產(chǎn)生視網(wǎng)膜脫離。該患者視網(wǎng)膜劈裂及脫離范圍未累及黃斑，視力良好，視網(wǎng)膜內(nèi)外層都出現(xiàn)裂孔，已致視網(wǎng)膜脫離，必須手術(shù)控制其發(fā)展。繼發(fā)性視網(wǎng)膜劈裂在臨床上較少見(jiàn)，且病因尚不清楚，外傷致視網(wǎng)膜劈裂合并視網(wǎng)膜脫離臨床上更少見(jiàn)，本例牽拉性視網(wǎng)膜劈裂證實(shí)了繼發(fā)性視網(wǎng)膜劈裂的臨床病因。

治療：通過(guò)追蹤觀察，大多數(shù)病例的視力和眼底多年無(wú)明顯變化，因此一般不需特殊治療，可作定期隨診。有報(bào)導(dǎo)病變?cè)缙谟脷浼す庵委熑〉幂^好效果。視網(wǎng)膜劈裂累及黃斑區(qū)、合并視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血及黃斑型視網(wǎng)膜劈裂。除了玻璃體手術(shù)外，沒(méi)有其它更好的治療方法。手術(shù)可以清除渾濁的屈光介質(zhì)，解除玻璃體牽引，使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位，同時(shí)可阻止劈裂腔危及黃斑，有助于改善和穩(wěn)定視功能。手術(shù)包括玻璃體全切除、視網(wǎng)膜前膜剝離，周邊部視網(wǎng)膜光凝，對(duì)黃斑型內(nèi)界膜剝除；對(duì)視網(wǎng)膜脫離高，難復(fù)位以及內(nèi)層劈裂，可以使用“重水”壓平視網(wǎng)膜后再進(jìn)行光凝，封閉裂孔；如劈裂內(nèi)層仍不能復(fù)貼，可用眼內(nèi)電凝造一個(gè)約半個(gè)PD大小的內(nèi)層孔［4］。最后選擇合適的眼內(nèi)填充物。對(duì)病情嚴(yán)重，有增生傾向的青少年患眼，應(yīng)考慮用硅油填充［4］。對(duì)于黃斑部視網(wǎng)膜劈裂患者，OCT的追蹤檢查非常重要，如病變有發(fā)展傾向，而且有明顯玻璃體牽拉，視力低下，應(yīng)盡早進(jìn)行玻璃體手術(shù)治療。

［1］Tolentino FI，Schepens CL，F(xiàn)reeman HM.Vitreoretinal D isorders：Diagnosisand Manage－ment［M］.Philadelphia：W.B.Saunders，1976：360.

［2］劉家琦，李鳳鳴，主編.實(shí)用眼科學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：8.

［3］George ND，Yates JR，Moore AT.Clinical featur es in af f ectedm ales w ith X－linked ret inoschisis［J］.Arch Oph thalmol，1996，114：274.

［4］李加青，唐仁波，朱曉波，等.玻璃體手術(shù)治療先天性視網(wǎng)膜劈［J］.中華眼底病雜志，2005，21（2）：127.

2013－06－09）

1007－4287（2014）10－1723－02

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