范從進(jìn)，朱 坤，楊秀玲

根據(jù)國家衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》(以下簡稱評審標(biāo)準(zhǔn))，為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》、《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》和《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》的要求，解放軍171醫(yī)院從2012年4月開始對國家衛(wèi)生部頒布的第二批單病種圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制的5項指標(biāo)［1］(①手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求，②預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5～2 h內(nèi)使用，③手術(shù)超過3 h或失血量大于1500 mL，術(shù)中可給予第二劑，④擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72 h內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時間，⑤手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合)，進(jìn)行了前瞻性調(diào)查與分析，了解醫(yī)院在單病種醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，為單病種管理提供了科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)將調(diào)查分析情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源與病例選擇 從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中選取2012年4月1日－2013年7月31日，已開展適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼的9類擇期手術(shù)，共計656例，見表1;剔除存在以下情況的病例:①在病例中的主要診斷與次要診斷為感染者;②有記錄明示手術(shù)前患者正處在使用非指定的抗菌藥物治療感染的進(jìn)程之中;③臨床醫(yī)師認(rèn)為有使用此類抗菌藥物治療的禁忌證者;④術(shù)前有感染或具備潛在高危感染因素者;⑤術(shù)前24～48 h內(nèi)接受抗菌藥物治療者;⑥在手術(shù)后2 d，被確診為感染并行治療者;⑦臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥物進(jìn)行治療的適應(yīng)證者，并在病程記錄中有說明;其中男 233例，女423例，平均年齡47歲(18～84歲)，平均住院天數(shù)11.65 d。

表1 監(jiān)測病例基本信息(n=656)

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法 根據(jù)圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制的5項指標(biāo)，自行設(shè)計調(diào)查表，調(diào)查表的內(nèi)容包括:①患者的一般情況:包括姓名、性別、年齡、住院號、入院診斷、手術(shù)名稱、住院天數(shù)等;②手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時間是否大于等于3 h，術(shù)中失血量是否大于等于1500 mL;③圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況:包括術(shù)前是否預(yù)防性使用抗生素，是否選用一二代頭孢菌素，圍手術(shù)期用藥時間是否在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)使用，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后用藥情況等;④切口及備皮情況:包括切口愈合情況，是否備皮、備皮時間及方法等。每天從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中篩選出符合條件的監(jiān)測對象，剔除排外病例后，對5項指標(biāo)進(jìn)行前瞻性調(diào)查，并將數(shù)據(jù)錄入表格，每月進(jìn)行匯總分析。

1.3 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》、《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》和《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》進(jìn)行評價，根據(jù)三甲評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病例選取和剔除。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物品種選擇情況 見表2。

表2 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物品種選擇(n=54)

2.2 抗菌藥物使用時機(jī)及療程 見表3。

表3 抗菌藥物使用時機(jī)與療程(%)

2.3 Ⅰ類切口備皮與切口愈合情況 見表4。

表4 Ⅰ類切口備皮與切口愈合情況

3 討論

3.1 結(jié)果分析 在調(diào)查的656例單病種圍手術(shù)期預(yù)防感染的5項監(jiān)測指標(biāo)中，在藥物的品種選擇、使用時機(jī)、用藥療程等3項指標(biāo)存在不合理現(xiàn)象;預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5～2 h內(nèi)使用、備皮時間及備皮方法等2項指標(biāo)符合規(guī)范要求。

3.1.1 藥物品種選擇不合理，術(shù)后用藥療程過長表2顯示，Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物品種選擇正確率為61%，說明住院醫(yī)師在預(yù)防用藥的品種選擇上還存在著誤區(qū)。表3顯示，Ⅱ類切口術(shù)后預(yù)防性用藥超過72 h的有256例，占Ⅱ類切口的82.6%，用藥療程過長。有研究表明，單劑量和多劑量、低級別和高級別的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用效果是沒有差別的［2］，長時間用藥，非但不能減少感染，還可增加細(xì)菌的耐藥性，對感染控制不利［3］。通過與手術(shù)醫(yī)師溝通發(fā)現(xiàn)，其原因主要是受傳統(tǒng)的用藥習(xí)慣的影響、對手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)及抗菌藥物的藥理學(xué)知識掌握不夠，認(rèn)為用藥時間越長、級別越高，控制感染的保險系數(shù)越大。

3.1.2 用藥時機(jī)掌握不夠準(zhǔn)確 圍手術(shù)期抗菌藥物的使用時機(jī)極為關(guān)鍵［4］，過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足，達(dá)不到預(yù)防感染的目的;而術(shù)后給藥由于錯過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果，抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h［5］。表3顯示，Ⅱ類切口術(shù)前預(yù)防性用藥超過24 h的有33例占10.6%，過早地預(yù)防用藥起不到預(yù)防感染的效果，還給患者增加了不必要的費(fèi)用;而術(shù)前0.5～2 h用藥均由病房大夜班護(hù)士執(zhí)行，大多數(shù)在手術(shù)切皮之前的2 h就已完成。通過改變流程，術(shù)前用藥改為由手術(shù)室的護(hù)士執(zhí)行，使預(yù)防用藥的時間點(diǎn)完全控制在規(guī)定時間范圍之內(nèi)，術(shù)前0.5～2 h的預(yù)防用藥均能在規(guī)定時間內(nèi)完成。

3.1.3 術(shù)中給藥未引起重視 細(xì)菌污染的高危時機(jī)存在于手術(shù)的全過程［6］，手術(shù)時間超過3 h時，術(shù)中應(yīng)追加1劑預(yù)防用藥。表3顯示，臨床醫(yī)師對術(shù)中給藥重視不夠，手術(shù)時間大于3 h的病例有13例，僅3例術(shù)中追加1劑抗生素預(yù)防用藥，術(shù)中給藥率為23.1%，顯然貽誤了預(yù)防感染的最佳時機(jī)。

3.1.4 規(guī)范了備皮時間及備皮方法 傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)，剃毛后細(xì)菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加切口感染的機(jī)會［6］，毛發(fā)稀疏部位無需剪毛，毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛，且應(yīng)在進(jìn)入手術(shù)室前即刻準(zhǔn)備［7］。表4顯示，Ⅰ類擇期手術(shù)，術(shù)前是否備皮與手術(shù)切口的甲級愈合率無明顯關(guān)系;備皮率為32.4%，備皮率不高，說明能避免不必要的備皮，同時，改變了多年來一直采用的傳統(tǒng)的術(shù)前1日刀片刮毛的備皮方法。

3.2 體會

3.2.1 加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用知識的培訓(xùn) 抗生素雖然是臨床治療感染性疾病最有力的武器［8］，但臨床醫(yī)師在預(yù)防性抗菌藥物的使用上仍存在誤區(qū)，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師對抗菌藥物的合理使用知識掌握不足有關(guān)，并受傳統(tǒng)用藥觀念的影響，應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物應(yīng)用知識的教育和培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師真正掌握合理用藥的相關(guān)知識，同時完善監(jiān)督管理機(jī)制，將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和目標(biāo)管理體系，將教育性措施和管理型措施相結(jié)合，只有這樣，才會產(chǎn)生比較好的效果。

3.2.2 充分發(fā)揮臨床藥師的作用 隨著藥學(xué)服務(wù)的深入開展，臨床藥師在醫(yī)療服務(wù)中的作用越來越重要［9］，臨床藥師應(yīng)將豐富的理論知識和臨床具體情況相結(jié)合，定期組織開展目的明確的病案討論和面對面的互動式研討，來轉(zhuǎn)變醫(yī)生對抗菌藥物過分依賴的觀念，使醫(yī)生明白加強(qiáng)無菌操作、提高手術(shù)技巧、縮短手術(shù)時間，才是有效預(yù)防切口感染的根本。

3.2.3 加強(qiáng)手術(shù)室的規(guī)范管理 預(yù)防性使用抗生素不能代替嚴(yán)格的無菌技術(shù)［10］。手術(shù)室必須制定相應(yīng)的規(guī)范管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并加強(qiáng)培訓(xùn)和考核，同時加強(qiáng)手術(shù)室硬件投入，改善手術(shù)環(huán)境，使其滿足無菌手術(shù)的環(huán)境要求，將術(shù)中環(huán)境污染的機(jī)會降到最低，感控科加強(qiáng)對手術(shù)室感染源監(jiān)測，切斷感染途徑，為臨床醫(yī)生打消顧慮提供客觀保障。

3.2.4 充分發(fā)揮團(tuán)隊合作精神 患者的診療過程，涉及醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、甚至后勤部門的保障，規(guī)范的診療流程，靠的是各部門的通力合作來完成。如術(shù)前針的執(zhí)行流程問題、備皮時間與方法的改進(jìn)等，需要各科室和各部門的通力合作才能很好地完成。因此，建立團(tuán)隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照標(biāo)準(zhǔn)和時間節(jié)點(diǎn)完成任務(wù)，是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提和保障。醫(yī)務(wù)部門、職能科室要主動作為，按照循證醫(yī)學(xué)的要求科學(xué)設(shè)計、不斷完善工作流程，以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。

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［2］宋 艷，賈春風(fēng).關(guān)于抗菌藥物濫用問題及對策［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8(11):150-151.

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