李金保，權(quán)暉，薛克，楊卷紅

·臨床研究Clinical research·

經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術(shù)后預(yù)防肝穿刺道出血的方法探討

李金保，權(quán)暉，薛克，楊卷紅

目的探討經(jīng)皮肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）后預(yù)防肝穿刺道出血的方法。方法回顧分析112例肝硬化門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者行PTVE術(shù)后分別采用穿刺道填塞明膠海綿條和金屬彈簧圈栓塞穿刺道兩種方法預(yù)防術(shù)后腹腔內(nèi)出血的療效。結(jié)果58例患者采用穿刺道填塞明膠海綿條，54例用金屬彈簧圈栓塞穿刺道，術(shù)中發(fā)生彈簧圈脫入肝靜脈，進(jìn)入左肺動(dòng)脈小分支1例。術(shù)后隨訪未發(fā)生肝穿相關(guān)的腹腔內(nèi)出血病例。結(jié)論P(yáng)TVE術(shù)后采用彈簧圈或明膠海綿條栓塞穿刺道簡(jiǎn)單、有效，是預(yù)防術(shù)后腹腔內(nèi)出血的重要措施。

腹腔內(nèi)出血；經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃靜脈曲張栓塞；肝穿刺道；預(yù)防

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死亡原因，出血后病死率約為20%。短期內(nèi)再出血發(fā)生率為30%～40%［1］。目前藥物保守治療止血成功率低，三腔雙囊管壓迫及內(nèi)鏡下套扎、硬化治療有其局限性，再出血率及病死率均高［2］。經(jīng)皮肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic gastroesphageal varices embolization，PTVE）在國(guó)外較早地應(yīng)用于臨床治療食管胃底靜脈曲張破裂出血［3］。我院介入科自2005年起應(yīng)用PTVE術(shù)治療門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，經(jīng)隨訪療效肯定、復(fù)發(fā)率低［4-5］。該手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肝穿刺道出血引起的致命性腹腔內(nèi)出血，2005年有12例患者術(shù)后對(duì)肝穿刺道未予特殊處理，發(fā)生腹腔內(nèi)出血4例，其中1例死亡。后選病例我們均對(duì)穿刺道做堵塞處理，通過對(duì)112例患者采用金屬彈簧圈或明膠海綿條堵塞穿刺道的方法預(yù)防術(shù)后腹腔內(nèi)出血，經(jīng)隨訪效果肯定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2005年3月—2012年11月本院感染性疾病科及消化內(nèi)科收治因肝硬化門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血患者112例，其中男83例，女29例，年齡34～67歲，中位年齡46歲。均為肝炎肝硬化，肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)19例，B級(jí)76例，C級(jí)17例。所有患者均經(jīng)胃鏡證實(shí)食管胃底靜脈曲張破裂出血。

1.2 治療方法

局麻下，選擇右腋中線第7～10肋間隙為穿刺點(diǎn)，在B超輔助定位并引導(dǎo)下，結(jié)合術(shù)中X線透視，用18 G PTC穿刺針進(jìn)入肝內(nèi)門靜脈右支，成功后用0.035英寸超滑導(dǎo)絲交換引入5 F血管鞘，經(jīng)鞘管送入5 FC2導(dǎo)管行脾-門靜脈造影，然后置換合適的導(dǎo)管并超選擇進(jìn)入胃冠狀靜脈行胃冠狀靜脈造影，明確曲張靜脈血流方向及程度，再次推注對(duì)比劑證實(shí)胃冠狀靜脈為離肝血流并無明顯反流，即行栓塞治療。先用無水乙醇栓塞，然后用明膠海綿顆粒加強(qiáng)栓塞，用量視血管容量情況而定。最后用金屬彈簧圈將胃冠狀靜脈主干栓塞（圖1）。造影顯示栓塞滿意后，緩慢退出導(dǎo)管及鞘管，同時(shí)路圖證實(shí)鞘管已退出門靜脈分支至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，再次冒煙明確穿刺道未損傷較粗的肝靜脈屬支后，經(jīng)導(dǎo)管送入金屬彈簧圈（圖2），大小規(guī)格根據(jù)穿刺道情況選擇，釋放時(shí)緩慢回撤鞘管及導(dǎo)管，使其盡可能栓塞于接近肝表面之肝實(shí)質(zhì)內(nèi)?；蛘咔使芡酥粮螌?shí)質(zhì)后，退出導(dǎo)管，經(jīng)鞘管尾端將數(shù)個(gè)明膠海綿條（蘸對(duì)比劑以利顯影）填入鞘管，然后利用PKP金屬探針（頭端圓鈍）插入鞘管將明膠海綿條推送至鞘管頭端，輕頂探針，回撤鞘管，則明膠海綿呈條柱狀填塞于穿刺道內(nèi)，拔管后壓迫穿刺點(diǎn)止血包扎結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征。

圖1 PTVE術(shù)典型征象

圖2 2種不同栓塞物填塞肝穿刺通道

2 結(jié)果

58例患者成功采用填塞明膠海綿條的方法堵塞穿刺道，54例用金屬彈簧圈栓塞，術(shù)中發(fā)生彈簧圈脫入肝靜脈，進(jìn)入左肺動(dòng)脈小分支1例，考慮小分支的栓塞不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，術(shù)中觀察患者無明顯相關(guān)不適，未予特殊處理。其余病例均1次成功。所有病例術(shù)后隨訪1周，2例患者因再次出血、肝功能差合并肝性腦病等原因于術(shù)后第2和第4天死亡。其余110例未發(fā)生肝穿相關(guān)的腹腔內(nèi)出血及肝臟包膜下出血。

3 討論

隨著PTVE治療技術(shù)、栓塞材料、手術(shù)策略的不斷成熟，近年來，該手術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，特別是與部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療門脈高壓癥上消化道出血，其術(shù)后中、遠(yuǎn)期療效逐漸得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可［6-8］。雖然肝穿刺活檢術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)出血比較少見，但PTVE術(shù)中穿刺通道置入了鞘管（直徑2 mm左右），對(duì)穿刺腔道進(jìn)行了擴(kuò)張，可能損傷穿刺徑路肝動(dòng)、靜脈、門靜脈細(xì)小分支。術(shù)中由于鞘管的物理壓迫作用，出現(xiàn)腔道即時(shí)出血外溢的可能性很小，然而拔除鞘管后，這種壓迫作用瞬間解除，加之肝硬化后肝組織彈性差，腹水、凝血功能障礙等因素導(dǎo)致穿刺道不易閉合。所以PTVE術(shù)后發(fā)生肝穿刺道出血所致腹腔內(nèi)及肝包膜下出血并不少見，部分患者甚至因發(fā)生腹腔內(nèi)大出血而危及生命。目前預(yù)防的方法主要是術(shù)前糾正凝血功能障礙，消除腹水，術(shù)后堵塞肝穿刺通道。李麟蓀等［9］、劉德興等［10］進(jìn)行了一些嘗試，為我們提供了較好的經(jīng)驗(yàn)。本研究采用了不同方法堵塞穿刺道，證實(shí)預(yù)防經(jīng)皮肝穿后并發(fā)腹腔內(nèi)出血的效果肯定。利用金屬彈簧圈栓塞，手術(shù)操作方法簡(jiǎn)單，一氣呵成。但對(duì)于肝臟體積嚴(yán)重萎縮者，在退出鞘管及導(dǎo)管時(shí)，容易因患者呼吸牽拉退至肝外而使栓塞術(shù)無法進(jìn)行。再者金屬彈簧圈相對(duì)昂貴，會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)永久性存留“金屬異物”。用明膠海綿栓塞，需將明膠海綿條經(jīng)鞘管尾端塞入，由于鞘管座的防回血塞較緊，填入多個(gè)明膠海綿條相對(duì)費(fèi)時(shí)。且容易使退出一半的鞘管產(chǎn)生位移，影響栓塞位置的恒定。但明膠海綿取材方便，價(jià)格低廉，且能被組織吸收，不會(huì)在肝組織內(nèi)殘留。近年來，有些學(xué)者嘗試用“球囊擴(kuò)張型肝穿刺竇道封堵物推送器”進(jìn)行PTCD術(shù)后肝穿刺竇道的封堵預(yù)防膽漏、出血，操作簡(jiǎn)單，效果較好。我們認(rèn)為，不論采用那種方法堵塞肝穿刺道，均需將鞘管系統(tǒng)準(zhǔn)確退至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，防止發(fā)生誤栓門靜脈、栓塞介質(zhì)脫入肝靜脈等。

綜上所述，PTVE術(shù)后采用彈簧圈或明膠海綿條栓塞穿刺道簡(jiǎn)單、有效，是預(yù)防術(shù)后腹腔內(nèi)出血的重要措施。

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Prevention of liver puncturing tract bleeding occurring after percutaneous transhepatic gastroesphageal varices embolization

LIJin-bao，QUAN Hui，XUE Ke，YANG Juan-hong.Department of Interventional Radiology，BaojiMunicipal Central Hospital，Baoji，Shaanxi Province，721008，China

LIJin-bao，E-mail：ghljb8688359@163.com

ObjectiveTo discuss the preventive measures for liver puncturing tract bleeding occurring after percutaneous transhepatic gastroesphageal varices embolization（PTVE）.MethodsA total of 112 cases with variceal bleeding from esophagus and gastric fundus due to cirrhosis were enrolled in this study.PTVE was carried out in all patients.After PTVE，gelatin sponge strips（n=58）ormetal coils（n= 54）were used to fill the puncturing tract in order to prevent postoperative intra-abdom inal hemorrhage.The clinical results were analyzed.ResultsFilling of puncturing tract with gelatin sponge strips ormetal coils was performed in all patients.During the procedure the coil dropped into the hepatic vein in one case，which then went into a small branch of the left pulmonary artery.During the follow-up period no liver puncturerelated intra-abdominal hemorrhage occurred.ConclusionFor the prevention of intra-abdominal hemorrhage after PTVE，filling of puncturing tract with gelatin sponge strips or metal coils is technically simp le and clinically effective.Therefore，this technique should be recommended in clinical practice.（J Intervent Radiol，2014，23：73-75）

intra-abdom inal hemorrhage；percutaneous transhepatic gastroesphageal varices embolization；liver puncturing tract；prevention

R757.2

B

1008-794X（2014）-01-0073-03

2013-07-06）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.020

721008陜西寶雞市中心醫(yī)院介入科

李金保E-mail：ghljb8688359@163.com