徐雯　王祖俊　孫雯等

[摘要] 目的 比較經(jīng)腹子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)、陰式子宮切除術(shù)的臨床特點(diǎn)及手術(shù)效果。 方法 回顧性分析因子宮良性病變需行子宮切除的313例患者的臨床資料，其中經(jīng)腹子宮切除術(shù)組145例，腹腔鏡下子宮切除術(shù)組120例，陰式子宮切除術(shù)組48例，比較3組患者的手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 經(jīng)腹子宮切除術(shù)組的手術(shù)時間、住院時間長，術(shù)中出血量多，術(shù)后鎮(zhèn)痛率高，與腹腔鏡下子宮切除術(shù)組、陰式子宮切除術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；經(jīng)腹子宮切除術(shù)組的切口并發(fā)癥發(fā)生率與腹腔鏡下子宮切除術(shù)組、陰式子宮切除術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)腹子宮切除術(shù)手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多、住院時間長、術(shù)后鎮(zhèn)痛率高，存在切口愈合不良的并發(fā)癥，與腹腔鏡下子宮切除術(shù)、陰式子宮切除術(shù)比較各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床應(yīng)根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，以達(dá)到最佳的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)腹子宮切除術(shù)；腹腔鏡下子宮切除術(shù)；陰式子宮切除術(shù)

[中圖分類號] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）04（b）-0051-03

[Abstract] Objective To compare the clinical characteristics and operation results of abdominal hysterectomy，laparoscopic hysterectomy，vaginal hysterectomy.Methods The clinical data of 313 cases of patients was retrospectively analyzed，145 cases were treated with the abdominal hysterectomy，120 cased were treated with laparoscopic hysterectomy，48 cases were operated with vaginal hysterectomy.The operation condition，postoperative recovery and complications was observed.Results The operation time，blood loss，average hospital stays and analgesics utilization rates of abdominal hysterectomy group compared with that of laparoscopic hysterectomy group and vaginal hysterectomy group，the difference was significant （P<0.01）.Postoperative incision complications of abdominal hysterectomy group compared with that of laparoscopic hysterectomy group and vaginal hysterectomy group，the difference was significant （P<0.05）.Conclusion The operation of abdominal hysterectomy takes longer time and more blood loss than that for laparoscopic hysterectomy and vaginal hysterectomy，except it has the same faults of others.It is reasonable to choose the pattern of hysterectomy according to the practical conditions of patients.

[Key words] Abdominal hysterectomy；Laparoscopic hysterectomy；Vaginal hysterectomy

子宮切除術(shù)在我國是最普通的婦科常見手術(shù)，傳統(tǒng)的手術(shù)途徑——經(jīng)腹子宮切除術(shù)已普遍開展[1]，但隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展，陰式子宮切除術(shù)再次興起，且改變了以往多用于脫垂子宮及陰道膨出的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)和操作技術(shù)的開展、普及和提高，又展現(xiàn)出腹腔鏡下子宮切除術(shù)及腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)，術(shù)式增多了，如何進(jìn)行最佳術(shù)式的選擇，就擺在術(shù)者面前?，F(xiàn)將本院開展的經(jīng)腹子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)及陰式子宮切除術(shù)進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院婦產(chǎn)科2011年1月～2012年10月住院因子宮良性病變需行子宮切除的患者313例，其中經(jīng)腹子宮切除術(shù)145例，年齡41～74歲，平均（47.94±6.37）歲；疾病類型：子宮肌瘤122例，子宮腺肌癥16例，絕經(jīng)后的卵巢良性腫瘤7例；宮體大?。?lt;孕12周120例，≥孕12周25例；腹部手術(shù)史36例；合并貧血、糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病18例。腹腔鏡下子宮切除術(shù)120例，年齡43～56歲，平均（47.26±3.48）歲；疾病類型：子宮肌瘤78例，子宮腺肌癥25例，功能失調(diào)性子宮出血13例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ級4例；宮體大?。?lt;孕12周101例，≥孕12周19例；腹部手術(shù)史39例；合并貧血、糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病22例。陰式子宮切除術(shù)48例，年齡42～53歲，平均（46.22±7.37）歲；疾病類型：功能失調(diào)性子宮出血18例，子宮肌瘤13例，子宮腺肌癥10例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ級5例，子宮內(nèi)膜不典型增生2例；宮體大小：<孕12周45例，>孕12周3例；腹部手術(shù)史5例；合并貧血、糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病5例。3組患者的年齡、性別、病種等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡下子宮切除術(shù)組 術(shù)前置尿管，采用全麻，取膀胱截石位，放置舉宮杯，于臍孔上緣切開皮膚10 mm，氣腹針注入并接CO2氣腹機(jī)，限壓14 mm Hg，充氣滿意后，Trocar穿刺置入腹腔鏡，分別于左右下腹無血管區(qū)切開皮膚左（2）、右（1）5 mm，Trocar穿刺置入操作器械。探查腹盆腔，分離粘連，用超聲刀或雙極電凝離斷兩側(cè)的卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及圓韌帶，打開子宮膀胱反折腹膜并下推膀胱，分離兩側(cè)宮旁的疏松組織，用超聲刀或雙極電凝離斷兩側(cè)子宮動靜脈血管及兩側(cè)子宮主骶韌帶，下達(dá)陰道側(cè)穹隆，單極電鉤沿陰道穹隆環(huán)切下子宮，經(jīng)陰道取出（若子宮增大取出困難，可剔除肌瘤或?qū)m體掏心剝脫后取出），腹腔鏡下（或經(jīng)陰道）1號可吸收縫線連續(xù)（或鎖邊）縫合盆底前后腹膜、陰道前后壁黏膜，腹腔鏡下沖洗盆腔，再次探查盆腔及術(shù)野，確切止血，術(shù)畢[2]。

1.2.2 陰式子宮切除術(shù)組 采用腰硬聯(lián)合或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，陰道拉鉤暴露宮頸，Allis鉗夾宮頸并向外向下牽拉，識別膀胱陰道前壁在宮頸的附著點(diǎn)平面，于附著點(diǎn)交界處宮頸中線稍上方2 mm左右，用電刀環(huán)形切開陰道前壁黏膜，緊貼宮頸鈍性分離開膀胱，上達(dá)前盆底腹膜，打開腹膜并留標(biāo)志線，辨認(rèn)直腸子宮陷凹的部位，切開陰道后穹隆，自下而上，依次鉗夾、切斷、7號絲線縫扎兩側(cè)的子宮骶主韌帶及子宮血管，自前（后）穹隆內(nèi)牽出宮體，或卵巢固有韌帶鉤形鉗鉤出輸卵管、卵巢固有韌帶、圓韌帶，鉗夾、切斷、7號絲線縫扎（圓韌帶單獨(dú)處理），切下子宮，1號可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合盆底前后腹膜、陰道前后壁黏膜，術(shù)畢[3]。

1.2.3 經(jīng)腹子宮切除術(shù)組 經(jīng)腹子宮切除術(shù)按傳統(tǒng)方法進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、住院時間、術(shù)后切口并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)腹子宮切除術(shù)組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、住院時間與腹腔鏡下子宮切除術(shù)組、陰式子宮切除術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；經(jīng)腹子宮切除術(shù)組的切口并發(fā)癥發(fā)生率與腹腔鏡下子宮切除術(shù)組、陰式子宮切除術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

經(jīng)腹子宮切除術(shù)是子宮全切術(shù)最常用的路徑，其適應(yīng)證廣，手術(shù)視野暴露清楚[4]，手術(shù)切口可依病情需要延長，術(shù)中可探查腹腔，操作相對容易，尤其是可完整地保留標(biāo)本的形態(tài)，對術(shù)后病理診斷、分期有著重要作用。但經(jīng)腹子宮切除術(shù)對腹腔干擾大，存在術(shù)后切口疼痛[5]、排氣時間延遲、腹部傷口并發(fā)癥多、腹部瘢痕影響美觀、住院時間相對較長等缺點(diǎn)[6]。

陰式子宮切除術(shù)利用女性的自然腔隙進(jìn)行手術(shù)，切口隱蔽，更符合女性對美的追求，且手術(shù)對盆腔臟器干擾小，術(shù)后進(jìn)食早，下床活動早，無明顯切口疼痛，有利于體力的恢復(fù)，尤其適用于肥胖或合并有貧血、高血壓、糖尿病的患者，但此術(shù)式對術(shù)者操作能力要求較高，對盆腔嚴(yán)重粘連或有過盆腔手術(shù)史的患者選擇需慎重。

腹腔鏡下子宮切除術(shù)是在一個封閉的空間完成，減少因空氣消毒不嚴(yán)格而導(dǎo)致感染的發(fā)生，術(shù)中注入的二氧化碳能夠有效減少毛細(xì)血管的滲血，既有開腹手術(shù)的清晰視野，又可避免陰式手術(shù)不能了解盆腔情況所帶來的弊端。通過鏡下檢查，放大術(shù)野，可以較全面地了解盆腔內(nèi)的情況，能仔細(xì)辨認(rèn)及游離輸尿管、子宮血管，減少術(shù)中出血及對輸尿管的損傷，可同時處理并存于盆腔的病變，對于復(fù)雜病例，選擇腹腔鏡手術(shù)要比陰式手術(shù)安全得多。特殊手術(shù)器械的使用如超聲刀、百克鉗能夠有效減少術(shù)中出血，但手術(shù)費(fèi)用亦相對較高。

在微創(chuàng)手術(shù)迅速發(fā)展的今天，選擇手術(shù)安全性高、時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的術(shù)式是患者的期望，亦是術(shù)者的追求。關(guān)于子宮良性病變?nèi)訉m切除術(shù)式的選擇，陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)均具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，都要比經(jīng)腹子宮切除術(shù)恢復(fù)快得多，而術(shù)后恢復(fù)情況在本文中陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡下子宮切除術(shù)之間沒有差異。然而，陰式子宮切除術(shù)及腹腔鏡下子宮切除術(shù)這兩種術(shù)式仍有其局限性，對于有陰道狹窄、盆腔嚴(yán)重粘連、子宮巨大（>20周）或腫瘤性質(zhì)不良的患者，或有嚴(yán)重的合并癥、并發(fā)癥的患者，術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)選擇開腹手術(shù)，或術(shù)中遇到困難而中轉(zhuǎn)開腹。Nieboer等[8]認(rèn)為，子宮全切術(shù)方式的選擇原則，在有條件并無禁忌證的情況下，首選陰式子宮全切術(shù)，腹腔鏡次之，經(jīng)腹手術(shù)作最后選擇，本研究同意這一觀點(diǎn)，即根據(jù)病情，選擇適合的全子宮切除術(shù)以獲得最佳的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張艷玲.腹腔鏡輔助陰式子宮切除46例療效觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2010，19（21）：85.

[2] 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：375-376.

[3] 劉新民，萬小平.婦科陰道手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：80-89.

[4] 鄧小明，何明珍，陳志勇.非脫垂瘢痕子宮陰式切除術(shù)65例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（1）：53-54.

[5] 韓凌，吳宗會.經(jīng)腹子宮切除術(shù)與非脫垂陰式子宮切除術(shù)的療效比較[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37（5）：569-571.

[6] 謝慶煌，柳曉春，鄭玉華，等.非脫垂子宮陰式子宮全切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011， 11（4）：342-346.

[7] 汪新妮，彭幼.陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)切除非脫垂大型子宮的臨床比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（23）：3104-3106.

[8] Nieboer TE，Johnson N，Lethaby A，et al.Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease[J].Cochrane Database Syst Rev，2009，（3）：CD003677.

（收稿日期：2013-07-01 本文編輯：郭靜娟）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡下子宮切除術(shù)組 術(shù)前置尿管，采用全麻，取膀胱截石位，放置舉宮杯，于臍孔上緣切開皮膚10 mm，氣腹針注入并接CO2氣腹機(jī)，限壓14 mm Hg，充氣滿意后，Trocar穿刺置入腹腔鏡，分別于左右下腹無血管區(qū)切開皮膚左（2）、右（1）5 mm，Trocar穿刺置入操作器械。探查腹盆腔，分離粘連，用超聲刀或雙極電凝離斷兩側(cè)的卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及圓韌帶，打開子宮膀胱反折腹膜并下推膀胱，分離兩側(cè)宮旁的疏松組織，用超聲刀或雙極電凝離斷兩側(cè)子宮動靜脈血管及兩側(cè)子宮主骶韌帶，下達(dá)陰道側(cè)穹隆，單極電鉤沿陰道穹隆環(huán)切下子宮，經(jīng)陰道取出（若子宮增大取出困難，可剔除肌瘤或?qū)m體掏心剝脫后取出），腹腔鏡下（或經(jīng)陰道）1號可吸收縫線連續(xù)（或鎖邊）縫合盆底前后腹膜、陰道前后壁黏膜，腹腔鏡下沖洗盆腔，再次探查盆腔及術(shù)野，確切止血，術(shù)畢[2]。

1.2.2 陰式子宮切除術(shù)組 采用腰硬聯(lián)合或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，陰道拉鉤暴露宮頸，Allis鉗夾宮頸并向外向下牽拉，識別膀胱陰道前壁在宮頸的附著點(diǎn)平面，于附著點(diǎn)交界處宮頸中線稍上方2 mm左右，用電刀環(huán)形切開陰道前壁黏膜，緊貼宮頸鈍性分離開膀胱，上達(dá)前盆底腹膜，打開腹膜并留標(biāo)志線，辨認(rèn)直腸子宮陷凹的部位，切開陰道后穹隆，自下而上，依次鉗夾、切斷、7號絲線縫扎兩側(cè)的子宮骶主韌帶及子宮血管，自前（后）穹隆內(nèi)牽出宮體，或卵巢固有韌帶鉤形鉗鉤出輸卵管、卵巢固有韌帶、圓韌帶，鉗夾、切斷、7號絲線縫扎（圓韌帶單獨(dú)處理），切下子宮，1號可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合盆底前后腹膜、陰道前后壁黏膜，術(shù)畢[3]。

1.2.3 經(jīng)腹子宮切除術(shù)組 經(jīng)腹子宮切除術(shù)按傳統(tǒng)方法進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、住院時間、術(shù)后切口并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)腹子宮切除術(shù)組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、住院時間與腹腔鏡下子宮切除術(shù)組、陰式子宮切除術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；經(jīng)腹子宮切除術(shù)組的切口并發(fā)癥發(fā)生率與腹腔鏡下子宮切除術(shù)組、陰式子宮切除術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

經(jīng)腹子宮切除術(shù)是子宮全切術(shù)最常用的路徑，其適應(yīng)證廣，手術(shù)視野暴露清楚[4]，手術(shù)切口可依病情需要延長，術(shù)中可探查腹腔，操作相對容易，尤其是可完整地保留標(biāo)本的形態(tài)，對術(shù)后病理診斷、分期有著重要作用。但經(jīng)腹子宮切除術(shù)對腹腔干擾大，存在術(shù)后切口疼痛[5]、排氣時間延遲、腹部傷口并發(fā)癥多、腹部瘢痕影響美觀、住院時間相對較長等缺點(diǎn)[6]。

陰式子宮切除術(shù)利用女性的自然腔隙進(jìn)行手術(shù)，切口隱蔽，更符合女性對美的追求，且手術(shù)對盆腔臟器干擾小，術(shù)后進(jìn)食早，下床活動早，無明顯切口疼痛，有利于體力的恢復(fù)，尤其適用于肥胖或合并有貧血、高血壓、糖尿病的患者，但此術(shù)式對術(shù)者操作能力要求較高，對盆腔嚴(yán)重粘連或有過盆腔手術(shù)史的患者選擇需慎重。

腹腔鏡下子宮切除術(shù)是在一個封閉的空間完成，減少因空氣消毒不嚴(yán)格而導(dǎo)致感染的發(fā)生，術(shù)中注入的二氧化碳能夠有效減少毛細(xì)血管的滲血，既有開腹手術(shù)的清晰視野，又可避免陰式手術(shù)不能了解盆腔情況所帶來的弊端。通過鏡下檢查，放大術(shù)野，可以較全面地了解盆腔內(nèi)的情況，能仔細(xì)辨認(rèn)及游離輸尿管、子宮血管，減少術(shù)中出血及對輸尿管的損傷，可同時處理并存于盆腔的病變，對于復(fù)雜病例，選擇腹腔鏡手術(shù)要比陰式手術(shù)安全得多。特殊手術(shù)器械的使用如超聲刀、百克鉗能夠有效減少術(shù)中出血，但手術(shù)費(fèi)用亦相對較高。

在微創(chuàng)手術(shù)迅速發(fā)展的今天，選擇手術(shù)安全性高、時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的術(shù)式是患者的期望，亦是術(shù)者的追求。關(guān)于子宮良性病變?nèi)訉m切除術(shù)式的選擇，陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)均具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，都要比經(jīng)腹子宮切除術(shù)恢復(fù)快得多，而術(shù)后恢復(fù)情況在本文中陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡下子宮切除術(shù)之間沒有差異。然而，陰式子宮切除術(shù)及腹腔鏡下子宮切除術(shù)這兩種術(shù)式仍有其局限性，對于有陰道狹窄、盆腔嚴(yán)重粘連、子宮巨大（>20周）或腫瘤性質(zhì)不良的患者，或有嚴(yán)重的合并癥、并發(fā)癥的患者，術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)選擇開腹手術(shù)，或術(shù)中遇到困難而中轉(zhuǎn)開腹。Nieboer等[8]認(rèn)為，子宮全切術(shù)方式的選擇原則，在有條件并無禁忌證的情況下，首選陰式子宮全切術(shù)，腹腔鏡次之，經(jīng)腹手術(shù)作最后選擇，本研究同意這一觀點(diǎn)，即根據(jù)病情，選擇適合的全子宮切除術(shù)以獲得最佳的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張艷玲.腹腔鏡輔助陰式子宮切除46例療效觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2010，19（21）：85.

[2] 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：375-376.

[3] 劉新民，萬小平.婦科陰道手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：80-89.

[4] 鄧小明，何明珍，陳志勇.非脫垂瘢痕子宮陰式切除術(shù)65例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（1）：53-54.

[5] 韓凌，吳宗會.經(jīng)腹子宮切除術(shù)與非脫垂陰式子宮切除術(shù)的療效比較[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37（5）：569-571.

[6] 謝慶煌，柳曉春，鄭玉華，等.非脫垂子宮陰式子宮全切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011， 11（4）：342-346.

[7] 汪新妮，彭幼.陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)切除非脫垂大型子宮的臨床比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（23）：3104-3106.

[8] Nieboer TE，Johnson N，Lethaby A，et al.Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease[J].Cochrane Database Syst Rev，2009，（3）：CD003677.

（收稿日期：2013-07-01 本文編輯：郭靜娟）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡下子宮切除術(shù)組 術(shù)前置尿管，采用全麻，取膀胱截石位，放置舉宮杯，于臍孔上緣切開皮膚10 mm，氣腹針注入并接CO2氣腹機(jī)，限壓14 mm Hg，充氣滿意后，Trocar穿刺置入腹腔鏡，分別于左右下腹無血管區(qū)切開皮膚左（2）、右（1）5 mm，Trocar穿刺置入操作器械。探查腹盆腔，分離粘連，用超聲刀或雙極電凝離斷兩側(cè)的卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及圓韌帶，打開子宮膀胱反折腹膜并下推膀胱，分離兩側(cè)宮旁的疏松組織，用超聲刀或雙極電凝離斷兩側(cè)子宮動靜脈血管及兩側(cè)子宮主骶韌帶，下達(dá)陰道側(cè)穹隆，單極電鉤沿陰道穹隆環(huán)切下子宮，經(jīng)陰道取出（若子宮增大取出困難，可剔除肌瘤或?qū)m體掏心剝脫后取出），腹腔鏡下（或經(jīng)陰道）1號可吸收縫線連續(xù)（或鎖邊）縫合盆底前后腹膜、陰道前后壁黏膜，腹腔鏡下沖洗盆腔，再次探查盆腔及術(shù)野，確切止血，術(shù)畢[2]。

1.2.2 陰式子宮切除術(shù)組 采用腰硬聯(lián)合或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，陰道拉鉤暴露宮頸，Allis鉗夾宮頸并向外向下牽拉，識別膀胱陰道前壁在宮頸的附著點(diǎn)平面，于附著點(diǎn)交界處宮頸中線稍上方2 mm左右，用電刀環(huán)形切開陰道前壁黏膜，緊貼宮頸鈍性分離開膀胱，上達(dá)前盆底腹膜，打開腹膜并留標(biāo)志線，辨認(rèn)直腸子宮陷凹的部位，切開陰道后穹隆，自下而上，依次鉗夾、切斷、7號絲線縫扎兩側(cè)的子宮骶主韌帶及子宮血管，自前（后）穹隆內(nèi)牽出宮體，或卵巢固有韌帶鉤形鉗鉤出輸卵管、卵巢固有韌帶、圓韌帶，鉗夾、切斷、7號絲線縫扎（圓韌帶單獨(dú)處理），切下子宮，1號可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合盆底前后腹膜、陰道前后壁黏膜，術(shù)畢[3]。

1.2.3 經(jīng)腹子宮切除術(shù)組 經(jīng)腹子宮切除術(shù)按傳統(tǒng)方法進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、住院時間、術(shù)后切口并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)腹子宮切除術(shù)組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、住院時間與腹腔鏡下子宮切除術(shù)組、陰式子宮切除術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；經(jīng)腹子宮切除術(shù)組的切口并發(fā)癥發(fā)生率與腹腔鏡下子宮切除術(shù)組、陰式子宮切除術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

經(jīng)腹子宮切除術(shù)是子宮全切術(shù)最常用的路徑，其適應(yīng)證廣，手術(shù)視野暴露清楚[4]，手術(shù)切口可依病情需要延長，術(shù)中可探查腹腔，操作相對容易，尤其是可完整地保留標(biāo)本的形態(tài)，對術(shù)后病理診斷、分期有著重要作用。但經(jīng)腹子宮切除術(shù)對腹腔干擾大，存在術(shù)后切口疼痛[5]、排氣時間延遲、腹部傷口并發(fā)癥多、腹部瘢痕影響美觀、住院時間相對較長等缺點(diǎn)[6]。

陰式子宮切除術(shù)利用女性的自然腔隙進(jìn)行手術(shù)，切口隱蔽，更符合女性對美的追求，且手術(shù)對盆腔臟器干擾小，術(shù)后進(jìn)食早，下床活動早，無明顯切口疼痛，有利于體力的恢復(fù)，尤其適用于肥胖或合并有貧血、高血壓、糖尿病的患者，但此術(shù)式對術(shù)者操作能力要求較高，對盆腔嚴(yán)重粘連或有過盆腔手術(shù)史的患者選擇需慎重。

腹腔鏡下子宮切除術(shù)是在一個封閉的空間完成，減少因空氣消毒不嚴(yán)格而導(dǎo)致感染的發(fā)生，術(shù)中注入的二氧化碳能夠有效減少毛細(xì)血管的滲血，既有開腹手術(shù)的清晰視野，又可避免陰式手術(shù)不能了解盆腔情況所帶來的弊端。通過鏡下檢查，放大術(shù)野，可以較全面地了解盆腔內(nèi)的情況，能仔細(xì)辨認(rèn)及游離輸尿管、子宮血管，減少術(shù)中出血及對輸尿管的損傷，可同時處理并存于盆腔的病變，對于復(fù)雜病例，選擇腹腔鏡手術(shù)要比陰式手術(shù)安全得多。特殊手術(shù)器械的使用如超聲刀、百克鉗能夠有效減少術(shù)中出血，但手術(shù)費(fèi)用亦相對較高。

在微創(chuàng)手術(shù)迅速發(fā)展的今天，選擇手術(shù)安全性高、時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的術(shù)式是患者的期望，亦是術(shù)者的追求。關(guān)于子宮良性病變?nèi)訉m切除術(shù)式的選擇，陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)均具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，都要比經(jīng)腹子宮切除術(shù)恢復(fù)快得多，而術(shù)后恢復(fù)情況在本文中陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡下子宮切除術(shù)之間沒有差異。然而，陰式子宮切除術(shù)及腹腔鏡下子宮切除術(shù)這兩種術(shù)式仍有其局限性，對于有陰道狹窄、盆腔嚴(yán)重粘連、子宮巨大（>20周）或腫瘤性質(zhì)不良的患者，或有嚴(yán)重的合并癥、并發(fā)癥的患者，術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)選擇開腹手術(shù)，或術(shù)中遇到困難而中轉(zhuǎn)開腹。Nieboer等[8]認(rèn)為，子宮全切術(shù)方式的選擇原則，在有條件并無禁忌證的情況下，首選陰式子宮全切術(shù)，腹腔鏡次之，經(jīng)腹手術(shù)作最后選擇，本研究同意這一觀點(diǎn)，即根據(jù)病情，選擇適合的全子宮切除術(shù)以獲得最佳的治療效果。

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（收稿日期：2013-07-01 本文編輯：郭靜娟）