等比重羅哌卡因腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉減少剖宮產(chǎn)術(shù)仰臥位低血壓綜合征的臨床觀察

肖天科，陳祖棋，張 科，齊 磊，葉章文，余學(xué)英

（核工業(yè)成都416醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610051）

等比重羅哌卡因腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉減少剖宮產(chǎn)術(shù)仰臥位低血壓綜合征的臨床觀察

肖天科，陳祖棋，張 科，齊 磊，葉章文，余學(xué)英

（核工業(yè)成都416醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610051）

目的 研究等比重羅哌卡因腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)仰臥位低血壓綜合征（SHS）的效果。方法 選擇在腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的待產(chǎn)婦150例，ASA 1～2級。隨機分為常規(guī)羅哌卡因組（A組），等比重羅哌卡因組（B組），每組75例。A組蛛網(wǎng)膜下腔注入15 mg常規(guī)羅哌卡因；B組蛛網(wǎng)膜下腔注入15 mg等比重羅哌卡因。比較兩組術(shù)中鎮(zhèn)痛的評價、術(shù)中肌肉松弛的評價及發(fā)生SHS的情況。結(jié)果 兩組產(chǎn)婦術(shù)中鎮(zhèn)痛的評價及肌肉松弛的評價比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組發(fā)生SHS的情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組比A組發(fā)生率更低，但是B組和A組的發(fā)生率同樣偏高。結(jié)論 等比重羅哌卡因腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉能夠有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)SHS的發(fā)生。

等比重羅哌卡因；腰硬聯(lián)合；剖宮產(chǎn)術(shù)；仰臥位低血壓綜合征

仰臥位低血壓綜合征（supine hypotensive syndrome，SHS）是由于增大的子宮在仰臥位時壓迫下腔靜脈或盆腔的側(cè)支循環(huán)不充分，使回心血量減少，從而出現(xiàn)呼吸困難，血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，以及頭暈、惡心、嘔吐、出汗等系列癥狀。更重要的是產(chǎn)婦低血壓會引起胎兒胎盤灌注降低，危害胎兒，引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損[1-2]。產(chǎn)婦于臨產(chǎn)期取平臥位時發(fā)生SHS的約占50%，在椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)時發(fā)生率更高達(dá)55%～90%[3]。為降低剖宮產(chǎn)術(shù)中SHS的發(fā)生率，我院采用等比重羅哌卡因腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，并且與常規(guī)比重羅哌卡因相比較有較為明顯的效果，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年-2012年本院腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的待產(chǎn)婦150例，ASA1～2級。隨機分為常規(guī)羅哌卡因組（A組），等比重羅哌卡因組（B組），每組各75例。各組年齡、體質(zhì)量、懷孕時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。兩組一般情況比較見表1。

表1 兩組的一般情況比較（±s，n=75）

表1 兩組的一般情況比較（±s，n=75）

項目 年齡(歲) 體質(zhì)量(Kg) 懷孕時間(d) 急診 非急診A組 27.39±4.49 75.87±6.97 266.27±10.07 30 45 B組 27.96±4.55 77.28±9.05 265.44±8.99 39 36t 0.7772 1.0714 0.5302χ2 2.1739P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 0.1404

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓BP（3 min1次）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）及呼吸次數(shù)（RR），建立靜脈通道，輸入乳酸鈉林格注射液。麻醉穿刺前面罩吸氧5 min，兩組均采用左側(cè)臥位下L2-3間隙穿刺硬膜外腔，25G腰穿針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，A組羅哌卡因15 mg（1%鹽酸羅哌卡因1.5 mL）加5%葡萄糖注射液至3 mL，快速注入蛛網(wǎng)膜下腔（注入速度8 s）；B組等比重羅哌卡因15 mg（1%鹽酸羅哌卡因1.5 mL）回抽腦脊液至3 mL，快速注入蛛網(wǎng)膜下腔（注入速度8 s），硬膜外腔置管作為術(shù)中追加局麻藥物和術(shù)后鎮(zhèn)痛的通道。兩組同樣迅速平臥（注藥后側(cè)臥時間不超過1 min）。并開始觀察數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中鎮(zhèn)痛的評價：按照Ambesh使用的4分評定分級。分別在切皮時、胎兒取出時、子宮外置時、關(guān)腹膜時、縫皮時進(jìn)行評定分級。對于切皮時≥2分的需在硬膜外腔給予0.67%羅哌卡因5 mL。（2）肌肉松弛的評價：腹肌松弛的程度由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后評價。極滿意（無干擾手術(shù)的肌張力）；滿意（有干擾，但能接受）；不滿意（嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行）[4]。（3）記錄麻醉開始至手術(shù)結(jié)束時間。因SHS主要出現(xiàn)于麻醉后的3～7 min[5]，即麻醉后至子宮下段切開的這段時間，所以我們著重觀察這段時間的產(chǎn)婦情況。記錄麻醉后至子宮下段切開時間、麻醉后至子宮下段切開心率增加＞20次/min的例數(shù)、麻醉后至子宮下段切開收縮壓下降4 kPa（30 mmHg）的例數(shù)、麻醉后至子宮下段切開收縮壓下降至10.6 kPa（80 mmHg）以下的例數(shù)、麻醉后至子宮下段切開嚴(yán)重的SHS（心率＞120次并且收縮壓＜70 mmHg）必須及時處理（如調(diào)整產(chǎn)婦體位、托起子宮、加快輸液速度、給予麻黃堿10 mg等）的例數(shù)。分級標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 Ambesh的4分疼痛評定法

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以“±s”表示，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中鎮(zhèn)痛的評價情況比較

術(shù)中鎮(zhèn)痛的評價，A、B兩組之間術(shù)中鎮(zhèn)痛的評價情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中鎮(zhèn)痛的評價情況比較（例，n=75）

2.2 兩組產(chǎn)婦肌肉松弛的評價情況比較

肌肉松弛的評價，A、B兩組之間肌肉松弛的評價情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征情況比較

A、B兩組之間麻醉開始至手術(shù)結(jié)束時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后至子宮下段切開的這段時間，A、B兩組產(chǎn)婦SHS情況比較，產(chǎn)婦麻醉后至子宮下段切開時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、B兩組之間發(fā)生SHS的情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但是兩組的SHS的發(fā)生率都比較高。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征情況比較（±s，n=75）

表4 兩組產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征情況比較（±s，n=75）

組別 麻醉開始至手術(shù)結(jié)束時間（min）嚴(yán)重的必須作出及時處理（例數(shù)）A53.95±6.35 10.39±2.02 44 52 47 37麻醉后至子宮下段切開時間（min）麻醉后至子宮下段切開心率增加＞20次/min收縮壓下降30 mmHg（例數(shù)）收縮壓下降至80 mmHg以下（例數(shù)）55.55±6.17 10.35±1.94 30 38 34 24t1.5643 0.1237χ2 5.3651 5.4444 4.5357 4.0480P＞0.05 ＞0.05 0.022 0.020 0.033 0.031 B

3 討論

正常人腦脊液的比重應(yīng)該是1.003～1.009，糖尿病患者的腦脊液比重可達(dá)1.010以上。根據(jù)D=1+（C1×V1+C2×V2）/（V1+V2），式中：D：配制后局麻藥比重；C1：所取局麻藥百分比濃度；V1：所取局麻藥溶積（mL）；C2：所取溶液百分比濃度；V2：所取溶液溶積（mL）。常規(guī)羅哌卡因組所用局麻藥為0.5%羅哌卡因比重為1.030的重比重局麻藥，等比重羅哌卡因組所用局麻藥為0.5%羅哌卡因比重為1.005的大致等比重局麻藥。常規(guī)比重局麻藥腰麻潛伏期短，阻滯完善，但其對血流動力學(xué)干擾過大，影響子宮胎盤血流灌注，影響胎盤的氣體交換等。有研究證明[6-8]：腰麻等比重溶液與重比重相比無上浮或下沉的特性，易于停留在麻醉藥物注入部位的脊髓腔內(nèi)，麻醉平面容易控制，患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，這對產(chǎn)科患者是十分有利的。羅哌卡因用于腰麻時大部分產(chǎn)婦的血流動力學(xué)改變較小，循環(huán)相當(dāng)平穩(wěn)，可能與以下兩點有關(guān)：運動阻滯起效時間長，對運動神經(jīng)阻滯效果慢而弱，完善的麻醉效果出現(xiàn)較遲[9]，有利于患者機體的代償。觀察中，我們發(fā)現(xiàn)，雖然等比重羅哌卡因相比常規(guī)比重羅哌卡因，在腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對降低剖宮產(chǎn)術(shù)中SHS有較明顯的效果，但是單純等比重羅哌卡因腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)的SHS的發(fā)生率仍然比較高，所以，同樣不能作為預(yù)防SHS的單一手段。我們還發(fā)現(xiàn)，等比重羅哌卡因腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉配合適當(dāng)?shù)哪z體液預(yù)充，SHS的發(fā)生率更低，效果更好，所以手術(shù)前產(chǎn)婦情況的評估及預(yù)測，減慢局麻藥的腰麻注入速度，體位干預(yù)，適當(dāng)膠體擴(kuò)容，必要時使用升壓藥等綜合方法的運用，能更為合理有效的減少剖宮產(chǎn)術(shù)中SHS。

綜上所述等比重羅哌卡因腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉能夠有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)SHS的發(fā)生。

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（本文編輯 李新剛）

Improvement of Supine Hypotensive Syndrome following Cesarean Section with Isobaric Ropivacaine Combined Spinal-epidural Anesthesia

XIAO Tian-ke,CHEN Zu-qi,ZHANG Ke,QI Lei,YE Zhang-wen,YU Xue-ying
(Department of Anesthesiology,CNNC 416th Hospital,Chengdu,Sichuan 610051,China)

Objective To investigate the results of isobaric ropivacaine combined spinal-epidural anesthesia(CSEA) prevention of supine hypotensive syndrome(SHS) following cesarean section. Methods 150 cases of pregnant women with caesarean section were performed CSEA. The ASA were 1-2 grade. All cases were randomized into convertional ropivacaine group(group A,n=75 cases) and isobaric ropivacaine group(group B,n=75 cases). 15mg conventional ropivacaine and isobaric ropivacaine were injected into Group A and Group B, respectively. The incidence of SHS and intraoperative muscle relaxation effect and analgesia effect were analyzed between two groups. Results There were no signi fi cant difference in intraoperative muscle relaxation effect and analgesia effect between two groups (P>0.05).The incidence of SHS was signi fi cantly lower in Group B than one in Group A(P＜0.05). However, two groups showed a higher incidence of SHS. Conclusion The isobaric ropivacaine CSEA can effectively decrease the incidence of SHS following cesarean section.

Isobaric ropivacaine;CSEA; Cesarean section;SHS

614.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.02.020.026.02

2013-05-21

肖天科，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事麻醉科臨床工作。