(1. 泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016；2. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

1 肝動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)及分型

1.1肝動(dòng)脈的正常解剖

肝動(dòng)脈正常解剖是指：腹腔干發(fā)出胃左動(dòng)脈(LGA)、脾動(dòng)脈(SA)和肝總動(dòng)脈(CHA)，肝總動(dòng)脈發(fā)出胃十二指腸動(dòng)脈(GDA)和肝固有動(dòng)脈(PHA)，肝固有動(dòng)脈又分出左(LHA)、右(RHA)肝動(dòng)脈，右肝動(dòng)脈進(jìn)一步分為肝右前(RaHA)和肝右后(RpHA)動(dòng)脈，左肝動(dòng)脈發(fā)出分支供應(yīng)II段和III段，起源于左、右或肝固有動(dòng)脈的一個(gè)或多個(gè)分支(統(tǒng)稱(chēng)為肝中動(dòng)脈，MHA)供應(yīng)肝IV段。

1.2肝動(dòng)脈解剖分型

最早對(duì)肝動(dòng)脈解剖變異的研究應(yīng)追溯到1966年，美國(guó)的Michels[1]對(duì)200例尸體樣本進(jìn)行了細(xì)致的分析，并確定了肝動(dòng)脈解剖變異的基本分型，這種分型方法將肝動(dòng)脈解剖變異分為10種類(lèi)型，此分型為一系列后續(xù)研究提供了分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，具有里程碑式的重要意義。

Michels肝動(dòng)脈的解剖分型:

Ⅰ 正常解剖 55%Ⅱ Repl.LHA來(lái)源于LGA10%Ⅲ Repl.RHA來(lái)源于SMA11%Ⅳ Repl.LHA來(lái)源于LGA十Repl.RHA來(lái)源于SMA1%Ⅴ Acc.LHA起源于LGA8%Ⅵ Acc.RHA起源于SMA7%Ⅶ Acc.LHA 起源于LGA十Acc.RHA起源于SMA1%Ⅷ Acc.LHA 起源于LGA十RHA起源于SMA2%Ⅸ CHA起源于SMA2.5%Ⅹ CHA起源于LGA 0.5%

Repl. 是指替代的，Acc.是指副的。

肝動(dòng)脈的正常解剖相當(dāng)于MichelsⅠ型，大約占所有肝動(dòng)脈解剖類(lèi)型的55%。替代肝動(dòng)脈是指變異肝動(dòng)脈代替同名正常肝動(dòng)脈供血；副肝動(dòng)脈是指在正常肝動(dòng)脈存在的前提下, 變異肝動(dòng)脈參與正常同名肝動(dòng)脈供血區(qū)域內(nèi)的一部分血供。

1.3分型進(jìn)展

肝動(dòng)脈解剖復(fù)雜多樣，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[2、3]均認(rèn)為該種分型不完整。Michels分型僅將肝左右動(dòng)脈的起源變異局限于胃左動(dòng)脈(LGA)和腸系膜上動(dòng)脈(SMA)，兩種變異起源部位的組合也只局限在胃左動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈，還未涉及肝總動(dòng)脈分叉變異、肝固有動(dòng)脈起源變異和多種變異共存等其他變異。

1994年Hiatt[2]分析了1000例肝移植手術(shù)患者的肝動(dòng)脈，將起源于胃左動(dòng)脈的替代或副肝左動(dòng)脈分為一類(lèi)，將起源于腸系膜上動(dòng)脈的替代或副肝右動(dòng)脈分為另一類(lèi)。從而將Mihc1es分型簡(jiǎn)化為6型。

Hiatt肝動(dòng)脈解剖分型：

1型 正常75.7%2型 Repl.或Acc.LHA9.7%3型 Repl.或Acc.RHA10.6%4型 Repl.或Acc.RHA+Repl.或Acc.LHA2.3%5型 CHA起源于SMA1.5%6型 CHA起源于AA0.2%

該分型很好的概括了大部分常見(jiàn)的變異類(lèi)型，但未能包括重復(fù)畸形等少見(jiàn)的變異類(lèi)型。國(guó)內(nèi)外有不少學(xué)者提出新的分型。

2006年Siraj等[3]對(duì)932例肝移植的肝動(dòng)脈解剖進(jìn)行了研究，提出一種修訂的肝動(dòng)脈解剖變異分型，共分為兩個(gè)類(lèi)型。第一種，整個(gè)肝動(dòng)脈血液供應(yīng)來(lái)自肝總動(dòng)脈；第二種，肝臟部分或全部由其他動(dòng)脈而不是肝總動(dòng)脈供血。由此，Siraj等根據(jù)肝臟的血液供應(yīng)將肝動(dòng)脈解剖變異分為兩組。組1揭示了CHA及其分支的變異；組2顯示了當(dāng)LHA和/或RHA存在時(shí)肝動(dòng)脈的變異。Siraj等提出的這種修訂分類(lèi)和以往Michels和Hiatt報(bào)道的分類(lèi)沒(méi)有本質(zhì)差異，因?yàn)樗麄兪褂昧送瑯拥慕馄蕵?biāo)準(zhǔn)，如起源、走行、分支的數(shù)目，并且此項(xiàng)研究所得變異的百分比與以往報(bào)道差異不大。但是，此研究認(rèn)為所提出的新分類(lèi)方法更有利于肝移植手術(shù)的實(shí)施。

2011年Luca Saba[4]等通過(guò)對(duì)超過(guò)1910例病人應(yīng)用MDCTA進(jìn)行肝臟血管分析，發(fā)現(xiàn)631例解剖變異(38.73%)。該研究發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的變異類(lèi)型是,Repl.LHA起源于SMA(10.56%)和Repl.LHA起源于LGA(7.48%)。這些結(jié)果與早期研究所報(bào)道的結(jié)果一致[2，5-9]。此項(xiàng)研究亦發(fā)現(xiàn)兩類(lèi)不屬于Michels分型的解剖變異—即CHA起源于SMA+Acc.LHA起源于LGA，CHA直接起源于AA，對(duì)肝動(dòng)脈解剖分型進(jìn)行了補(bǔ)充，這兩類(lèi)變異目前已被Lopez-Andujar等[7]證實(shí)。該研究最有說(shuō)服力的是它的樣本量，因?yàn)檫@是目前為止發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)中最大的樣本量，但遺憾的是，該研究未涉及肝動(dòng)脈解剖變異分型的研究。

國(guó)內(nèi)也有不少學(xué)者提出新的分型。2007年夏腸和汪森明等[10]通過(guò)查閱文獻(xiàn)、觀察解剖實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本及回顧本校醫(yī)學(xué)院近年開(kāi)展的數(shù)字減影及CT 血管成像資料后，作出統(tǒng)計(jì)分析，提出了如下分型：腸系膜上動(dòng)脈型、腹主動(dòng)脈型、胃左動(dòng)脈型、腸系膜上動(dòng)脈+胃左動(dòng)脈型、其它類(lèi)型:(包括副左動(dòng)脈起自胃右動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈等少見(jiàn)類(lèi)型)。此種分型包括了幾種并不少見(jiàn)的類(lèi)型, 如肝總動(dòng)脈+胃十二指腸動(dòng)脈+胃左動(dòng)脈型、胃左動(dòng)脈+胃右動(dòng)脈型等,補(bǔ)充了國(guó)外分型的不足。

上述分類(lèi)雖有不同，但都是以Michels分型為基礎(chǔ)，對(duì)Michels分型的進(jìn)一步細(xì)化和補(bǔ)充。

2 比較影像學(xué)研究

2.1MRA

近年來(lái),MRA技術(shù)飛速發(fā)展, 超快速成像技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用, 特別是三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像(3DDCEMRA)的出現(xiàn), 使MRA技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于肝動(dòng)脈解剖研究領(lǐng)域。

國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究結(jié)果表明，MRA在顯示肝動(dòng)脈方面與CTA 有著等同的清晰度和準(zhǔn)確度。1999年Kopka等[11]使用優(yōu)化雙期3DCEMRA技術(shù)研究了60例肝動(dòng)脈的MRA圖像,發(fā)現(xiàn)所有的肝動(dòng)脈均能很好顯示。2000年林江等[12]對(duì)22 例患者做了肝臟3DCEMRA雙期掃描,分別獲得肝動(dòng)脈和門(mén)脈MRA圖像，3DCEMRA的觀察數(shù)據(jù)與常規(guī)血管造影術(shù)進(jìn)行比較,顯示符合率為97%。而且MRA無(wú)電離輻射, 具有低對(duì)比劑毒性的特點(diǎn)，可選擇性應(yīng)用于高齡、碘造影劑過(guò)敏、肝腎功能較差及需要重復(fù)檢查的患者。

但也有多位學(xué)者[13、14]研究指出MRA的缺點(diǎn)及局限性。如，MRA對(duì)小動(dòng)脈的分支不能很好顯示,并且不能顯示直徑

2.2超聲研究

有關(guān)超聲用于肝動(dòng)脈解剖變異的研究較少。

1999年P(guān)uttemans等[15]利用CDS對(duì)60例部分肝移植的供體肝左動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)價(jià), 發(fā)現(xiàn)53例可以用CDS評(píng)價(jià), 與手術(shù)及DSA觀察結(jié)果比較, 準(zhǔn)確率為96%。

2010年廖梅[16]等對(duì)10例上腹部腫瘤患者和20例擬捐獻(xiàn)供肝的活體肝移植供體的肝臟行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)三維超聲造影不但能顯示病灶的血流灌注, 還能顯示血管或病灶的三維立體結(jié)構(gòu)。

有文獻(xiàn)指出[17、18]，三維超聲造影對(duì)顯示腫瘤血管及肝臟血管有重要意義，未來(lái)的發(fā)展不可估量。

但是，應(yīng)用三維超聲造影對(duì)肝動(dòng)脈進(jìn)行研究有待進(jìn)一步完善。原因在于: 其視野不夠開(kāi)闊, 不能完整顯示血管分支；易受胃腸氣體、肥胖等因素影響而干擾圖像質(zhì)量；另外，三維容積箱大小、三維圖像采集時(shí)間的選擇對(duì)圖像質(zhì)量影響也很大。因此超聲對(duì)肝動(dòng)脈的解剖價(jià)值有限。

2.3DSA

以往縱多文獻(xiàn)報(bào)道，DSA檢查能清晰顯示肝動(dòng)脈各級(jí)分支及病灶的血供情況，可以對(duì)活體造影血管的走形進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,所以一直以來(lái)被視為研究肝動(dòng)脈的金標(biāo)準(zhǔn)。大量文獻(xiàn)[19-23]報(bào)道了應(yīng)用DSA對(duì)肝動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的研究, 在對(duì)肝臟及其病灶血供情況的研究已較為成熟，前期研究對(duì)肝動(dòng)脈解剖變異的類(lèi)型不斷加以補(bǔ)充，分型也日趨完善。因此，DSA在肝動(dòng)脈解剖的研究中有著至關(guān)重要的地位。

但是DSA也有其嚴(yán)重缺陷，比如造影過(guò)程中需要反復(fù)插管和使用較多的造影劑, 不但增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也增加了檢查過(guò)程中發(fā)生毒副反應(yīng)的機(jī)會(huì)。DSA為二維重疊影像，不能很好的顯示血管走形的方向以及血管間的空間對(duì)應(yīng)關(guān)系。影響DSA圖像質(zhì)量的因素也不勝枚舉，如造影參數(shù)、檢查人員操作技術(shù)以及患者的生理因素、病理因素等多個(gè)方面。

2.4MDCTA

MDCTA的優(yōu)勢(shì)是無(wú)創(chuàng), 薄層掃描結(jié)合使用三維重建所產(chǎn)生的血管圖像在某些方面可與DSA相媲美。強(qiáng)大、易操作的軟件系統(tǒng)能處理超大容量數(shù)據(jù)及對(duì)血管進(jìn)行選擇性重建，使MDCTA能夠完全替代DSA。除此之外, 與DSA檢查相比MDCTA還具有安全、全面、方便、經(jīng)濟(jì),可重復(fù)進(jìn)行的多方面優(yōu)勢(shì), 可作為肝動(dòng)脈化療檢塞治療和外科手術(shù)前的常規(guī)檢查[4]。

3 MDCTA對(duì)肝動(dòng)脈變異分型的影像學(xué)研究

過(guò)去幾年，CT尤其是MDCT(而不是常規(guī)血管造影)被廣泛應(yīng)用于肝動(dòng)脈的研究[24、25、26]。最近發(fā)展起來(lái)的MDCT技術(shù)，單次屏氣即可獲得具有各向同性體素的全腹部容積數(shù)據(jù)。各項(xiàng)同性體素與圖像二維或三維重建的結(jié)合大大提高了圖像質(zhì)量，使直徑幾毫米的血管也得以清晰呈現(xiàn)[27、28]。在早期研究的基礎(chǔ)上，多位學(xué)者闡述了應(yīng)用DSA與MDCTA對(duì)肝動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)價(jià)的相關(guān)性[29、30、31]。

新一代64排MDCT，由于具有各向同性的空間分辨率，極其快速的CT數(shù)據(jù)采集, 和優(yōu)化的增強(qiáng)效果，使MDCT對(duì)動(dòng)脈血管尤其是內(nèi)臟血管解剖的評(píng)價(jià)具有極為重要的地位。應(yīng)用MDCT微創(chuàng)檢查可獲得對(duì)內(nèi)臟血管變異的最佳可視化圖像，這種方法提高了具有小口徑和低流速的血管的可視化程度，比應(yīng)用傳統(tǒng)的血管造影更能提高圖像的識(shí)別能力，這使MDCT在動(dòng)脈血管解剖的評(píng)價(jià)方面，尤其是在對(duì)內(nèi)臟血管解剖的評(píng)價(jià)方面具有非常寶貴的價(jià)值[4].強(qiáng)大、易操作的軟件的發(fā)展能處理大量的數(shù)據(jù)及進(jìn)行選擇性血管重建，這也促使CT血管造影(CTA)完全取代DSA成為可能。

2002年Satoru Takahashi[32]等對(duì)62 例患者行MDCT肝動(dòng)脈雙期掃描,并與DSA進(jìn)行對(duì)照研究。CTA顯示情況為:腹主動(dòng)脈分支(腹腔干、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈)和腸系膜上動(dòng)脈全部顯示。

2011年Luca Saba[4]等對(duì)1910例行MDCT檢查的患者進(jìn)行回顧性研究，其中1629例患者的肝動(dòng)脈增強(qiáng)充分而且沒(méi)有受到靜脈結(jié)構(gòu)強(qiáng)化的影響，圖像質(zhì)量較好，發(fā)現(xiàn)631例解剖變異。

另有多個(gè)研究[33-36]結(jié)果表明，在沒(méi)有DSA對(duì)比的情況下使用CTA對(duì)腹部血管解剖進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后根據(jù)其制定手術(shù)前或介入治療前計(jì)劃是可行的。

4 臨床意義

4.1肝移植及肝臟腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

隨著肝移植的廣泛開(kāi)展, 移植術(shù)前對(duì)肝臟血管變異情況的了解也越來(lái)越重要, 肝血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜且變異率高，這些都增加了肝切除的難度，所以，在手術(shù)之前精確的評(píng)價(jià)血管結(jié)構(gòu)成為必須的一項(xiàng)重要步驟。

動(dòng)脈血管變異的存在必然導(dǎo)致手術(shù)路徑的更改。一些變異類(lèi)型如II 型和 III型 適合手術(shù)，這是因?yàn)樘娲母斡一蚋巫髣?dòng)脈，通常比較長(zhǎng)，允許外科醫(yī)生進(jìn)行較為安全的吻合術(shù)[37]。副肝右或肝左動(dòng)脈的存在理論上導(dǎo)致雙重吻合，因?yàn)楦蝿?dòng)脈通常被認(rèn)為是末端動(dòng)脈[38]，除非有肝內(nèi)吻合的存在才允許對(duì)小動(dòng)脈的結(jié)扎。

肝移植術(shù)前，醫(yī)生必須對(duì)觀察到的解剖變異做出討論。很少有供者因?yàn)檠艿慕馄室蛩乇慌懦?，但是外科醫(yī)生經(jīng)常會(huì)根據(jù)影像數(shù)據(jù)更改手術(shù)計(jì)劃，因?yàn)樽儺惙倍嗟母蝿?dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)會(huì)更改手術(shù)的途徑或使手術(shù)變得復(fù)雜。所以，對(duì)肝動(dòng)脈變異類(lèi)型的研究有助于更好的制定術(shù)前計(jì)劃以及在行肝臟介入治療前更好的了解肝動(dòng)脈的走形，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

4.2介入治療中的應(yīng)用

隨著原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤發(fā)病率的提高，微創(chuàng)治療技術(shù)的應(yīng)用也越來(lái)越普遍。目前，肝癌化學(xué)栓塞療法(TACE)是公認(rèn)的治療那些不能通過(guò)手術(shù)切除肝癌的最有效的方法之一。此種療法的有效性在原發(fā)和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的治療中都已被證實(shí)[39-41]。

肝動(dòng)脈解剖變異對(duì)肝動(dòng)脈化療栓塞的技術(shù)和術(shù)后療效有較大影響。肝動(dòng)脈介入治療亦可能引起各種并發(fā)癥[42]。這就要求在行肝癌化學(xué)栓塞時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管精確地插入到供應(yīng)肝癌的動(dòng)脈中去，即所謂的“超選擇插管”。

因此，介入放射科醫(yī)生在做介入治療之前，必須熟悉肝動(dòng)脈的解剖變異情況。

結(jié)語(yǔ)：

肝動(dòng)脈解剖復(fù)雜多樣，分型繁多，但都是以Michels分型為基礎(chǔ)，無(wú)本質(zhì)差異。目前對(duì)肝動(dòng)脈解剖變異的研究大多仍局限于葉級(jí)動(dòng)脈，段級(jí)動(dòng)脈的解剖變異仍有待深入研究。

MDCTA強(qiáng)大、易操作的軟件系統(tǒng)能處理大量數(shù)據(jù)及對(duì)血管進(jìn)行選擇性重建，使MDCTA對(duì)肝動(dòng)脈的研究能完全替代DSA。MDCTA還具有安全、全面、方便、經(jīng)濟(jì)及可重復(fù)進(jìn)行的多方面優(yōu)勢(shì), 可作為肝動(dòng)脈化療檢塞治療和外科手術(shù)前的常規(guī)檢查。

目前，MDCTA對(duì)肝動(dòng)脈解剖變異的研究已在肝移植、肝臟腫瘤切除術(shù)及介入治療方面得到廣泛應(yīng)用，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了術(shù)前進(jìn)行MDCTA檢查的必要性。

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