兩種給藥方案在硬膜外鎮(zhèn)痛分娩中的臨床觀察

陳勤廣　王志強　鄧愛華等

[摘要] 目的 探討兩種給藥方案在硬膜外鎮(zhèn)痛分娩中的臨床效果及對產(chǎn)程、分娩方式、母嬰健康的影響。 方法 選擇200例在本院選擇經(jīng)陰道分娩且有鎮(zhèn)痛需求的初產(chǎn)婦，隨機分為A、B組。A組104例為按需給藥組，硬膜外電子鎮(zhèn)痛泵設(shè)置無恒速流量，產(chǎn)婦自控加藥6 ml/次，鎖定給藥間隔時間為15 min，用藥總量≤24 ml/h；B組96例為持續(xù)給藥組，硬膜外電子鎮(zhèn)痛泵設(shè)置恒速流量為8 ml/h，產(chǎn)婦需要時可自控加藥8 ml/次，鎖定給藥間隔時間為30 min，用藥總量≤24 ml/h。兩組均使用相同濃度的藥物，觀察兩組的鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛開始至胎兒娩出的時間、總用藥量、分娩方式、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分。 結(jié)果 兩組的鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛開始至胎兒娩出的時間、分娩方式、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組的總用藥量明顯低于B組（P<0.05）。 結(jié)論 與恒速給藥比較，使用產(chǎn)婦自控按需給藥方式的硬膜外鎮(zhèn)痛分娩能用更少的藥物同樣可得到滿意的鎮(zhèn)痛效果。

[關(guān)鍵詞] 鎮(zhèn)痛分娩；硬膜外；按需給藥；恒速給藥

[中圖分類號] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）04（b）-0087-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of two dosing regimens of epidural analgesia during labor and its influence on labor course，the mode of delivery，maternal and child health. Methods 200 primiparae chosing vaginal delivery in our hospital and needing analgesia were randomly divided into the group A and the group B.104 cases of the group A was given on-demand treatment by epidural electronic analgesia pump，the drugs were given with the dose of 6 ml/time by patients control，whose dosing interval was 15 minutes，and the total maximum dose were no more than 24 ml/h； 96 cases of the group B was given constant treatment by epidural electronic analgesia pump，the drugs were given 8 ml/h of constant flow set in the pump，the dose of 8 ml/time by patient control，whose dosing interval was 30 minutes，and the total maximum dose were no more than 24 ml/h.The same drug concentration was used in the two groups，the analgesic effect of the two groups，the time of beginning of analgesia to fetal childbirth，total dosage，mode of delivery，the amount of postpartum hemorrhage and neonatal Apgar score were observed. Results There was no statistical difference of analgesia effect，the time of beginning of analgesia to fetal childbirth，mode of delivery，the amount of postpartum hemorrhage and neonatal Apgar score in the two groups （P>0.05）；total dosage of the group A was fewer than that of the group B （P<0.05）. Conclusion Compared with the constant speed administration，using puerpera controlled epidural analgesia with on-demand delivery during labor can use fewer medication，whereas it gets equally satisfactory analgesic effect.

[Key words] Labor analgesia；Epidural；On-demand delivery；Constant speed administration

妊娠和生產(chǎn)是女性生命中疼痛經(jīng)常出現(xiàn)的時期。最常見的疼痛體驗發(fā)生在孕期的最后階段——分娩。分娩疼痛（a pain of labor）是一種典型的急性疼痛，有明確的發(fā)生和結(jié)束，有年齡和文化差別。絕大多數(shù)女性將分娩疼痛描述為特別嚴(yán)重的疼痛，可能是畢生所經(jīng)歷的極致[1]。分娩過程中持續(xù)劇烈的疼痛對母嬰均有不利影響，且相當(dāng)一部分產(chǎn)婦甚至因為恐懼疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，如何減輕分娩疼痛一直是醫(yī)護(hù)人員和孕婦所關(guān)心的問題，隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)的進(jìn)步，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩效果確切，對產(chǎn)婦創(chuàng)傷小，極大地減少了其分娩的痛苦，尤其是初產(chǎn)婦的痛苦，并使產(chǎn)婦能夠在相對舒適平和的情緒下配合助產(chǎn)士完成分娩。本院吸取國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗，開展硬膜外鎮(zhèn)痛分娩，選擇兩種不同的給藥方案，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年11月～2013年5月，選取在本院進(jìn)行分娩的初產(chǎn)婦200例，將其采用隨機數(shù)字法分為A、B組，A組為產(chǎn)婦自主按需給藥組104例，B組為持續(xù)給藥組96例。所有產(chǎn)婦行產(chǎn)前檢查，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能正常、未出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，均為單胎、頭位，自然臨產(chǎn)，ASA Ⅰ級，無硬膜外麻醉禁忌證，每例均簽署知情同意書。A組：年齡（26.87±3.93）歲、孕（39.22±1.22）周、實施鎮(zhèn)痛時宮口大小為（2.34±0.71）cm；B組：年齡（26.87±3.20）歲、孕（39.74±1.03）周、實施鎮(zhèn)痛時宮口大小為（2.54±0.62）cm。兩組的年齡、文化程度、孕周、實施鎮(zhèn)痛時宮口大小等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

產(chǎn)婦臨產(chǎn)，出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口開至1～3 cm，開放靜脈通道并予行硬膜外穿刺置管。取左側(cè)臥位，均選擇腰2～3為穿刺點，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，操作成功后，取平臥位，從硬膜外導(dǎo)管注入1.5%利多卡因3 ml試驗量，觀察5 min，未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或局麻藥中毒表現(xiàn)。配制硬膜外鎮(zhèn)痛藥液：0.1%羅哌卡因+0.00005%舒芬太尼共200 ml，兩組均注入首次劑量：上述鎮(zhèn)痛藥液15 ml。剩余藥液放至電子鎮(zhèn)痛泵繼續(xù)使用，鎮(zhèn)痛泵兩組的設(shè)置分別為A組設(shè)置無恒速流量，產(chǎn)婦自控加藥6 ml/次，鎖定給藥間隔時間為15 min，每小時最大量為24 ml；B組為持續(xù)給藥組，硬膜外電子鎮(zhèn)痛泵設(shè)置8 ml/h，產(chǎn)婦自控加藥8 ml/次，鎖定給藥間隔時間為30 min，每小時最大量為24 ml。鎮(zhèn)痛泵使用時間：胎兒娩出后或改行剖宮產(chǎn)時結(jié)束使用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 產(chǎn)婦生命體征、宮縮強度、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、常規(guī)記錄產(chǎn)程及不良反應(yīng)。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果 疼痛觀察，采用疼痛視覺模擬評分法（VAS），把疼痛標(biāo)記為0～10分，無痛為0分，最痛為10分，記錄產(chǎn)婦所給出的分值，鎮(zhèn)痛開始至胎兒娩出的時間、鎮(zhèn)痛藥液使用總量。

1.3.3 其他 器械助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分及鎮(zhèn)痛開始至胎兒娩出的時間、鎮(zhèn)痛藥液使用總量的比較

兩組的VAS評分及鎮(zhèn)痛開始至胎兒娩出的時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組的鎮(zhèn)痛藥液使用總量明顯低于B組（P<0.05）（表1）。

3 討論

分娩所伴隨的疼痛是許多產(chǎn)婦恐懼分娩的最重要原因，使產(chǎn)婦感覺身心痛苦不堪及產(chǎn)生許多生理不良反應(yīng)，分娩時強烈的宮縮帶來的劇痛可導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致血管收縮，胎盤血流減少，酸中毒；疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦呼吸加快，過度通氣，導(dǎo)致呼吸性堿中毒等，對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生非常不利的影響[2]。部分婦女由于害怕疼痛，拒絕陰道分娩而直接要求剖宮產(chǎn)[3]。目前發(fā)達(dá)國家無痛分娩率高達(dá)35%～75%，尤其美國、英國高達(dá)85%[4]。我國無痛分娩率<1%，部分大、中型醫(yī)院剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%以上，因此開展良好的分娩鎮(zhèn)痛對降低剖宮產(chǎn)率非常有意義[5]。

理想的分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)：①對產(chǎn)婦及胎兒副作用?。虎谒幬锲鹦Э?，作用可靠，便于給藥；③避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；④產(chǎn)婦清醒，能配合分娩過程；⑤能滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛要求[6]。

羅哌卡因是一種酰胺類長效局部麻醉藥，低濃度羅哌卡因具有感覺和運動分離阻滯的特征[7]，阻滯疼痛感覺傳導(dǎo)，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動[8]。舒芬太尼是強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，硬膜外腔給藥時，鎮(zhèn)痛強度是芬太尼的5～7倍，舒芬太尼通過作用于μ受體而起鎮(zhèn)痛作用，在鎮(zhèn)痛的同時對運動阻滯沒有影響，其聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛分娩時產(chǎn)生協(xié)同作用能增強鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間。舒芬太尼具有一定的呼吸抑制作用，可能會引起頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致窒息[9]。

本研究采用的羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的方法是現(xiàn)時國內(nèi)外最常用的，其有效性及安全性已得到證實[10]。盡管現(xiàn)在分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)相對比較成熟，鎮(zhèn)痛效果比較顯著，但分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的推廣還需進(jìn)行長時間大量研究、不斷探索[11]。本研究針對每個產(chǎn)婦的個體差異（各人對疼痛敏感程度的不同以及對鎮(zhèn)痛藥物敏感度、需要藥量不同）設(shè)計研究方案，探索出雖用更少的藥物，仍能保證滿意的鎮(zhèn)痛效果，不影響產(chǎn)程、母嬰安全的鎮(zhèn)痛方法。使用更少的藥物，有助于減少藥物的副作用、降低藥物成本及鎮(zhèn)痛成本，具有良好經(jīng)濟(jì)性。另外，產(chǎn)婦需直接參與到鎮(zhèn)痛藥物使用的管理中，只有產(chǎn)婦最清楚其疼痛的程度，鎮(zhèn)痛維持所注入的藥量全憑產(chǎn)婦控制，在良好的鎮(zhèn)痛狀態(tài)下，產(chǎn)婦親自參與其中，也能提高鎮(zhèn)痛服務(wù)的滿意度，其具有很好的社會效益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳新民，Hess PE，Oriol NE，等.產(chǎn)科麻醉原理與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：75.

[2] 劉紅梅.硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩300例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（21）：84-85.

[3] 張紅娟.社會性因素剖宮產(chǎn)原因分析及預(yù)防對策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（3）：355-356.

[4] 曲元，吳新民，趙國立，等.規(guī)模化分娩鎮(zhèn)痛的可行性[J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（4）：268-271.

[5] 李連珍.社會因素剖宮產(chǎn)的原因分析與干預(yù)措施[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（2）：167-168.

[6] 謝幸，茍文麗，林仲秋，等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：185-186.

[7] 夏桂紅.鎮(zhèn)痛分娩80例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011， 9（6）：113.

[8] 劉霞，孫立軍，曹曉蕾，等.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛分娩觀察[J].河北醫(yī)藥，2011，33（11）：1703-1704.

[9] 詹麗春，李建國，季稱心，等.不同劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰麻聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（3）：295-296.

[10] 曲元.分娩鎮(zhèn)痛研究的回顧與展望[J].中國醫(yī)刊，2008，4（9）：34-37.

[11] 馬四光.產(chǎn)婦分娩過程中的鎮(zhèn)痛麻醉研究進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（2）：326-328.

（收稿日期：2014-02-25 本文編輯：許俊琴）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年11月～2013年5月，選取在本院進(jìn)行分娩的初產(chǎn)婦200例，將其采用隨機數(shù)字法分為A、B組，A組為產(chǎn)婦自主按需給藥組104例，B組為持續(xù)給藥組96例。所有產(chǎn)婦行產(chǎn)前檢查，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能正常、未出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，均為單胎、頭位，自然臨產(chǎn)，ASA Ⅰ級，無硬膜外麻醉禁忌證，每例均簽署知情同意書。A組：年齡（26.87±3.93）歲、孕（39.22±1.22）周、實施鎮(zhèn)痛時宮口大小為（2.34±0.71）cm；B組：年齡（26.87±3.20）歲、孕（39.74±1.03）周、實施鎮(zhèn)痛時宮口大小為（2.54±0.62）cm。兩組的年齡、文化程度、孕周、實施鎮(zhèn)痛時宮口大小等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

產(chǎn)婦臨產(chǎn)，出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口開至1～3 cm，開放靜脈通道并予行硬膜外穿刺置管。取左側(cè)臥位，均選擇腰2～3為穿刺點，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，操作成功后，取平臥位，從硬膜外導(dǎo)管注入1.5%利多卡因3 ml試驗量，觀察5 min，未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或局麻藥中毒表現(xiàn)。配制硬膜外鎮(zhèn)痛藥液：0.1%羅哌卡因+0.00005%舒芬太尼共200 ml，兩組均注入首次劑量：上述鎮(zhèn)痛藥液15 ml。剩余藥液放至電子鎮(zhèn)痛泵繼續(xù)使用，鎮(zhèn)痛泵兩組的設(shè)置分別為A組設(shè)置無恒速流量，產(chǎn)婦自控加藥6 ml/次，鎖定給藥間隔時間為15 min，每小時最大量為24 ml；B組為持續(xù)給藥組，硬膜外電子鎮(zhèn)痛泵設(shè)置8 ml/h，產(chǎn)婦自控加藥8 ml/次，鎖定給藥間隔時間為30 min，每小時最大量為24 ml。鎮(zhèn)痛泵使用時間：胎兒娩出后或改行剖宮產(chǎn)時結(jié)束使用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 產(chǎn)婦生命體征、宮縮強度、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、常規(guī)記錄產(chǎn)程及不良反應(yīng)。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果 疼痛觀察，采用疼痛視覺模擬評分法（VAS），把疼痛標(biāo)記為0～10分，無痛為0分，最痛為10分，記錄產(chǎn)婦所給出的分值，鎮(zhèn)痛開始至胎兒娩出的時間、鎮(zhèn)痛藥液使用總量。

1.3.3 其他 器械助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分及鎮(zhèn)痛開始至胎兒娩出的時間、鎮(zhèn)痛藥液使用總量的比較

兩組的VAS評分及鎮(zhèn)痛開始至胎兒娩出的時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組的鎮(zhèn)痛藥液使用總量明顯低于B組（P<0.05）（表1）。

3 討論

分娩所伴隨的疼痛是許多產(chǎn)婦恐懼分娩的最重要原因，使產(chǎn)婦感覺身心痛苦不堪及產(chǎn)生許多生理不良反應(yīng)，分娩時強烈的宮縮帶來的劇痛可導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致血管收縮，胎盤血流減少，酸中毒；疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦呼吸加快，過度通氣，導(dǎo)致呼吸性堿中毒等，對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生非常不利的影響[2]。部分婦女由于害怕疼痛，拒絕陰道分娩而直接要求剖宮產(chǎn)[3]。目前發(fā)達(dá)國家無痛分娩率高達(dá)35%～75%，尤其美國、英國高達(dá)85%[4]。我國無痛分娩率<1%，部分大、中型醫(yī)院剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%以上，因此開展良好的分娩鎮(zhèn)痛對降低剖宮產(chǎn)率非常有意義[5]。

理想的分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)：①對產(chǎn)婦及胎兒副作用?。虎谒幬锲鹦Э?，作用可靠，便于給藥；③避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；④產(chǎn)婦清醒，能配合分娩過程；⑤能滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛要求[6]。

羅哌卡因是一種酰胺類長效局部麻醉藥，低濃度羅哌卡因具有感覺和運動分離阻滯的特征[7]，阻滯疼痛感覺傳導(dǎo)，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動[8]。舒芬太尼是強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，硬膜外腔給藥時，鎮(zhèn)痛強度是芬太尼的5～7倍，舒芬太尼通過作用于μ受體而起鎮(zhèn)痛作用，在鎮(zhèn)痛的同時對運動阻滯沒有影響，其聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛分娩時產(chǎn)生協(xié)同作用能增強鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間。舒芬太尼具有一定的呼吸抑制作用，可能會引起頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致窒息[9]。

本研究采用的羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的方法是現(xiàn)時國內(nèi)外最常用的，其有效性及安全性已得到證實[10]。盡管現(xiàn)在分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)相對比較成熟，鎮(zhèn)痛效果比較顯著，但分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的推廣還需進(jìn)行長時間大量研究、不斷探索[11]。本研究針對每個產(chǎn)婦的個體差異（各人對疼痛敏感程度的不同以及對鎮(zhèn)痛藥物敏感度、需要藥量不同）設(shè)計研究方案，探索出雖用更少的藥物，仍能保證滿意的鎮(zhèn)痛效果，不影響產(chǎn)程、母嬰安全的鎮(zhèn)痛方法。使用更少的藥物，有助于減少藥物的副作用、降低藥物成本及鎮(zhèn)痛成本，具有良好經(jīng)濟(jì)性。另外，產(chǎn)婦需直接參與到鎮(zhèn)痛藥物使用的管理中，只有產(chǎn)婦最清楚其疼痛的程度，鎮(zhèn)痛維持所注入的藥量全憑產(chǎn)婦控制，在良好的鎮(zhèn)痛狀態(tài)下，產(chǎn)婦親自參與其中，也能提高鎮(zhèn)痛服務(wù)的滿意度，其具有很好的社會效益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳新民，Hess PE，Oriol NE，等.產(chǎn)科麻醉原理與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：75.

[2] 劉紅梅.硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩300例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（21）：84-85.

[3] 張紅娟.社會性因素剖宮產(chǎn)原因分析及預(yù)防對策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（3）：355-356.

[4] 曲元，吳新民，趙國立，等.規(guī)?；置滏?zhèn)痛的可行性[J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（4）：268-271.

[5] 李連珍.社會因素剖宮產(chǎn)的原因分析與干預(yù)措施[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（2）：167-168.

[6] 謝幸，茍文麗，林仲秋，等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：185-186.

[7] 夏桂紅.鎮(zhèn)痛分娩80例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011， 9（6）：113.

[8] 劉霞，孫立軍，曹曉蕾，等.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛分娩觀察[J].河北醫(yī)藥，2011，33（11）：1703-1704.

[9] 詹麗春，李建國，季稱心，等.不同劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰麻聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（3）：295-296.

[10] 曲元.分娩鎮(zhèn)痛研究的回顧與展望[J].中國醫(yī)刊，2008，4（9）：34-37.

[11] 馬四光.產(chǎn)婦分娩過程中的鎮(zhèn)痛麻醉研究進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（2）：326-328.

（收稿日期：2014-02-25 本文編輯：許俊琴）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年11月～2013年5月，選取在本院進(jìn)行分娩的初產(chǎn)婦200例，將其采用隨機數(shù)字法分為A、B組，A組為產(chǎn)婦自主按需給藥組104例，B組為持續(xù)給藥組96例。所有產(chǎn)婦行產(chǎn)前檢查，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能正常、未出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，均為單胎、頭位，自然臨產(chǎn)，ASA Ⅰ級，無硬膜外麻醉禁忌證，每例均簽署知情同意書。A組：年齡（26.87±3.93）歲、孕（39.22±1.22）周、實施鎮(zhèn)痛時宮口大小為（2.34±0.71）cm；B組：年齡（26.87±3.20）歲、孕（39.74±1.03）周、實施鎮(zhèn)痛時宮口大小為（2.54±0.62）cm。兩組的年齡、文化程度、孕周、實施鎮(zhèn)痛時宮口大小等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

產(chǎn)婦臨產(chǎn)，出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口開至1～3 cm，開放靜脈通道并予行硬膜外穿刺置管。取左側(cè)臥位，均選擇腰2～3為穿刺點，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，操作成功后，取平臥位，從硬膜外導(dǎo)管注入1.5%利多卡因3 ml試驗量，觀察5 min，未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或局麻藥中毒表現(xiàn)。配制硬膜外鎮(zhèn)痛藥液：0.1%羅哌卡因+0.00005%舒芬太尼共200 ml，兩組均注入首次劑量：上述鎮(zhèn)痛藥液15 ml。剩余藥液放至電子鎮(zhèn)痛泵繼續(xù)使用，鎮(zhèn)痛泵兩組的設(shè)置分別為A組設(shè)置無恒速流量，產(chǎn)婦自控加藥6 ml/次，鎖定給藥間隔時間為15 min，每小時最大量為24 ml；B組為持續(xù)給藥組，硬膜外電子鎮(zhèn)痛泵設(shè)置8 ml/h，產(chǎn)婦自控加藥8 ml/次，鎖定給藥間隔時間為30 min，每小時最大量為24 ml。鎮(zhèn)痛泵使用時間：胎兒娩出后或改行剖宮產(chǎn)時結(jié)束使用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 產(chǎn)婦生命體征、宮縮強度、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、常規(guī)記錄產(chǎn)程及不良反應(yīng)。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果 疼痛觀察，采用疼痛視覺模擬評分法（VAS），把疼痛標(biāo)記為0～10分，無痛為0分，最痛為10分，記錄產(chǎn)婦所給出的分值，鎮(zhèn)痛開始至胎兒娩出的時間、鎮(zhèn)痛藥液使用總量。

1.3.3 其他 器械助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分及鎮(zhèn)痛開始至胎兒娩出的時間、鎮(zhèn)痛藥液使用總量的比較

兩組的VAS評分及鎮(zhèn)痛開始至胎兒娩出的時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組的鎮(zhèn)痛藥液使用總量明顯低于B組（P<0.05）（表1）。

3 討論

分娩所伴隨的疼痛是許多產(chǎn)婦恐懼分娩的最重要原因，使產(chǎn)婦感覺身心痛苦不堪及產(chǎn)生許多生理不良反應(yīng)，分娩時強烈的宮縮帶來的劇痛可導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致血管收縮，胎盤血流減少，酸中毒；疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦呼吸加快，過度通氣，導(dǎo)致呼吸性堿中毒等，對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生非常不利的影響[2]。部分婦女由于害怕疼痛，拒絕陰道分娩而直接要求剖宮產(chǎn)[3]。目前發(fā)達(dá)國家無痛分娩率高達(dá)35%～75%，尤其美國、英國高達(dá)85%[4]。我國無痛分娩率<1%，部分大、中型醫(yī)院剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%以上，因此開展良好的分娩鎮(zhèn)痛對降低剖宮產(chǎn)率非常有意義[5]。

理想的分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)：①對產(chǎn)婦及胎兒副作用?。虎谒幬锲鹦Э?，作用可靠，便于給藥；③避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；④產(chǎn)婦清醒，能配合分娩過程；⑤能滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛要求[6]。

羅哌卡因是一種酰胺類長效局部麻醉藥，低濃度羅哌卡因具有感覺和運動分離阻滯的特征[7]，阻滯疼痛感覺傳導(dǎo)，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動[8]。舒芬太尼是強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，硬膜外腔給藥時，鎮(zhèn)痛強度是芬太尼的5～7倍，舒芬太尼通過作用于μ受體而起鎮(zhèn)痛作用，在鎮(zhèn)痛的同時對運動阻滯沒有影響，其聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛分娩時產(chǎn)生協(xié)同作用能增強鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間。舒芬太尼具有一定的呼吸抑制作用，可能會引起頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致窒息[9]。

本研究采用的羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的方法是現(xiàn)時國內(nèi)外最常用的，其有效性及安全性已得到證實[10]。盡管現(xiàn)在分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)相對比較成熟，鎮(zhèn)痛效果比較顯著，但分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的推廣還需進(jìn)行長時間大量研究、不斷探索[11]。本研究針對每個產(chǎn)婦的個體差異（各人對疼痛敏感程度的不同以及對鎮(zhèn)痛藥物敏感度、需要藥量不同）設(shè)計研究方案，探索出雖用更少的藥物，仍能保證滿意的鎮(zhèn)痛效果，不影響產(chǎn)程、母嬰安全的鎮(zhèn)痛方法。使用更少的藥物，有助于減少藥物的副作用、降低藥物成本及鎮(zhèn)痛成本，具有良好經(jīng)濟(jì)性。另外，產(chǎn)婦需直接參與到鎮(zhèn)痛藥物使用的管理中，只有產(chǎn)婦最清楚其疼痛的程度，鎮(zhèn)痛維持所注入的藥量全憑產(chǎn)婦控制，在良好的鎮(zhèn)痛狀態(tài)下，產(chǎn)婦親自參與其中，也能提高鎮(zhèn)痛服務(wù)的滿意度，其具有很好的社會效益。

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（收稿日期：2014-02-25 本文編輯：許俊琴）