口服與靜脈嗎啡滴定治療重度癌性疼痛的效果分析和護理

梁梅興　黃群愛　陳耀成等

[摘要] 目的 觀察口服與靜脈嗎啡滴定治療重度癌性疼痛的效果及安全性。 方法 選取35例重度癌痛患者分為兩組，口服組（16例）采用口服鹽酸嗎啡片治療，靜脈組（19例）采用靜脈注射嗎啡注射液治療。 結果 靜脈組滴定后15、30、60、90、120 min的止痛有效率均高于口服組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組滴定后的總有效率、不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后的生活質量評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組治療后的生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 口服及靜脈注射嗎啡對重度癌痛患者進行滴定均起效迅速，療效確切，不良反應少，安全性高，能有效提高患者的生活質量，同時通過規(guī)范化護理，使滴定方案順利完成，提高患者癌痛控制滿意度。

[關鍵詞] 口服/靜脈嗎啡滴定；重度癌痛；護理

[中圖分類號] R73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）04（b）-0136-04

[Abstract] Objective To observe the curative effect and security of oral and intravenous morphine titration in the treatment of severe pain. Methods 35 patients with severe pain were divided into two groups，oral morphine hydrochloride tablet was used in oral group（16 cases），intravenous morphine injection was used in intravenous group（19 cases）. Results Effective analgesic rate of intravenous group after 15，30，60，90，120 min was higher than that of oral group respectively，with statistical difference（P<0.05）.Total efficiency，the incidence of adverse reaction in two groups was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）.Quality of life score in two groups after treatment was lower than before treatment respectively，with statistical difference（P<0.05）.Quality of life score in two groups after treatment was compared，with no statistical difference（P>0.05）.Conclusion Oral and intravenous injection of morphine in patients with severe pain titration are more quickly，have curative effect，less adverse reaction and high safety，can improve the patients quality of life.Through standardization of nursing at the same time，titration scheme could complete smoothly and could improve the satisfaction of patients pain control.

[Key words] Oral/intravenous morphine titration；Severe cancer pain；Nursing

疼痛是晚期腫瘤患者最常見的癥狀之一，80%的晚期癌癥患者伴有疼痛癥狀，其中重度癌痛占30%～40%[1]，嚴重影響患者的生存質量。強阿片類鎮(zhèn)痛藥物是目前治療中、重度癌痛的首選藥，被廣泛應用于臨床。在使用阿片類藥物時，由于個體差異，無理想標準用藥劑量，對于初次使用阿片類止疼藥的患者，需進行初始劑量滴定，以獲得最佳用藥劑量[2]，達到有效鎮(zhèn)痛的目的。本文主要觀察口服與靜脈嗎啡滴定治療重度癌性疼痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年12月在本科住院的35例重度癌痛患者為研究對象，女15例，男20例；年齡37～81歲，腫瘤類型：腸癌3例，胃癌4例，乳腺癌3例，膀胱癌4例，肺癌13例，鼻咽癌4例，其他腫瘤4例；均經病理學檢查確診為惡性腫瘤，伴持續(xù)性重度疼痛，神志清楚，疼痛與腫瘤相關，數字分級評價量表（numerical rating scale，NRS）評分為7～10分；排除嚴重認知功能障礙、明顯肝腎功能不全及腦轉移患者。將所有患者隨機分為兩組，口服組16例，靜脈組19例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤類型及疼痛評分等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 疼痛程度評估方法

采用NRS評分[3]即用0～10分的數字代表不同程度的疼痛，0分為無痛，1～4分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。兩組患者均啟用疼痛護理單，記錄患者滴定時疼痛評分及藥物劑量，不良反應記錄在護理記錄單[4]。同時使用本科自行設計嗎啡滴定觀察表懸掛床邊，按給藥方案觀察的時間點，動態(tài)記錄疼痛評分，便于觀察疼痛緩解程度。endprint

1.3 治療藥物的配備

靜脈注射嗎啡的配制方法：0.9%氯化鈉溶液9 ml+鹽酸嗎啡注射液（10 mg/支）10 mg，配制成10 ml溶液，每毫升溶液含1 mg嗎啡[5]?？诜岱龋蝴}酸嗎啡即釋片10 mg/片。

1.4 給藥方案

①口服組：口服嗎啡滴定，首次劑量5～10 mg，每4小時口服1次，每隔1 h進行NRS評分1次，根據疼痛程度調整劑量再次給藥，如果NRS評分>7分，疼痛程度無變化或加重，劑量可增加50%～100%；如過NRS評分減少，按原來劑量再次用藥至NRS評分<3分，整個滴定過程持續(xù)24 h。②靜脈組：進行靜脈注射嗎啡患者均留置外周靜脈留置針，以減輕患者因反復靜脈穿刺帶來的痛苦，同時可保留靜脈通路，為嗎啡過量解救做好準備，滴定過程持續(xù)心電監(jiān)護，床邊準備嗎啡過量的解救藥物納洛酮注射液0.4 mg/支[6]，首次靜脈注射嗎啡劑量2～3 mg，每隔15 min進行NRS評分1次，如果NRS評分>7分，疼痛程度無變化或加重，劑量可增加50%～100%；如過NRS評分減少，按原來劑量再次用藥至NRS評分<3分，整個滴定過程持續(xù)24 h。

1.5 護理方法

1.5.1 全員培訓，建立安全滴定意識 隨著應用短效阿片類藥物進行劑量滴定方案的常規(guī)化，如何保證患者用藥安全，給醫(yī)護工作帶來新的挑戰(zhàn)。①在開展前組織全科醫(yī)務人員學習嗎啡藥理特性、嗎啡滴定方案的實施方法，規(guī)范護理操作流程、建立阿片類藥物中毒和過量解救措施及應急流程，達到人人知曉、全員掌握；②同時向患者講解藥物有效性及不良反應，解除患者顧慮，使患者接受阿片類藥物的鎮(zhèn)痛治療，保證滴定順利進行，提高用藥安全性。

1.5.2 正確評估，提高疼痛控制滿意度 癌痛評估是癌痛治療的關鍵一步，在進行滴定時需對患者進行多次疼痛評估，評估的不足必然會影響治療方案的正確性及療效滿意度[7]。①對護士加強疼痛管理知識及與患者有效溝通交流技巧的培訓；②評估內容：評估患者詳細病史、對疼痛評估方法掌握及阿片類藥物了解程度、疼痛程度及部位、社會心理因素；③評估時機：服藥或靜脈注射嗎啡前、首次用藥后每15分鐘1次，連續(xù)4次，直至NRS評分<3分后，每60分鐘1次，滴定過程中發(fā)生爆發(fā)痛隨時評估，晚上22：00后NRS評分<3分，為避免影響患者休息，暫停評分[4]；④評估方法：由始至終使用NRS評分法，相信患者主訴，不作主觀判斷，每次評估由患者自己圈出分數。

1.5.3 注重安全用藥，嚴密觀察不良反應 阿片類藥物劑量不足時達不到鎮(zhèn)痛效果；藥物過量，尤其是合并肝、腎功能不全時，易出現(xiàn)呼吸抑制等中毒癥狀，嚴重者可危及生命，故在滴定過程中制訂規(guī)范給藥流程：①在患者床頭及一覽卡插上“嗎啡滴定”標識，以便醫(yī)務人員查房及巡視時一目了然并重點關注。②嗎啡片/注射液由藥房領回后放麻醉藥品專用柜統(tǒng)一保存，同時科室備有嗎啡片10片作為藥品基數，患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時可以馬上有藥可服。③口服給藥：護士經雙人核對后按醫(yī)囑、按時給藥，并看患者服藥到口，防止患者漏服或不服；靜脈注射嗎啡：在配制溶液時，嚴格查對制度，保證配制溶液及靜脈給藥劑量的準確性，防止出現(xiàn)給藥劑量過多或不足。④滴定過程嚴密觀察并記錄患者生命體征、瞳孔、神志變化情況，發(fā)現(xiàn)藥物不良反應及時報告醫(yī)生處理及給予相應護理干預，有效鎮(zhèn)痛時把不良反應對患者的影響降到最低[8]。

1.6 觀察指標

①疼痛緩解程度：治療后疼痛消失，不影響睡眠為完全緩解（CR）；治療后疼痛緩解明顯，對睡眠影響小為部分緩解（PR）；治療后疼痛有所緩解，仍影響睡眠為輕度緩解（MR）；治療后疼痛無緩解，甚至加重為無效（NR）?？傆行?CR+PR[9]。②藥物不良反應：觀察患者滴定過程中所有可能發(fā)生的不良反應，如頭暈、惡心嘔吐、尿潴留、便秘、嗜睡、呼吸抑制等。③生活質量：對兩組患者滴定前及滴定后1周進行生活質量評估，根據NCCN指南中簡明疼痛調查表，由患者標記出疼痛對自己的生活質量影響程度的數字，采用數字評分方法，0～10級共11級，0分為無影響，10分為完全影響，評估內容包括：日常活動、情緒、行走能力、精神狀態(tài)、正常工作、睡眠[10]。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組滴定后不同時間止痛有效率的比較

靜脈組滴定后15、30、60、90、120 min的止痛有效率均高于口服組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組滴定后療效的比較

兩組滴定后的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.016，P=0.713）（表2）。

2.3 兩組不良反應發(fā)生率的比較

兩組的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

3.1 口服/靜脈嗎啡滴定的有效性

本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射嗎啡起效時間比口服嗎啡快，與楊陽等[11]的研究一致。口服及靜脈應用嗎啡對癌痛的劑量滴定準確性高，計算24 h用藥總量后轉換緩釋制劑鹽酸羥考酮緩釋片，每12小時口服1次，不能口服者轉換為芬太尼透皮貼劑外用，72 h更換貼劑，使藥物達到穩(wěn)定的血藥濃度[5]。在轉換后的觀察中發(fā)現(xiàn)，大部分患者均能有效控制疼痛，仍有部分患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，需要靜脈注射嗎啡或口服嗎啡解救，但爆發(fā)痛處理次數<2次/d，同時達到無創(chuàng)給藥原則，滿足患者最大的舒適度。

3.2 口服/靜脈嗎啡滴定的安全性

兩組患者服藥后均未出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡及便秘，在改口服緩釋制劑或芬太尼透皮貼劑外用后的觀察中發(fā)現(xiàn)，早期不良反應逐漸減輕或消失，可見其不良反應少，可耐受，安全性高，但靜脈應用阿片類藥物必須警惕急性呼吸抑制出現(xiàn)[12]，床旁應準備阿片類藥物解救劑納洛酮及給予患者持續(xù)心電監(jiān)護。endprint

3.3 口服/靜脈嗎啡滴定對癌痛患者生活質量的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，經過規(guī)范的嗎啡滴定，兩組患者疼痛有效緩解率均>90%，絕大部分患者疼痛得到有效控制，生活質量均明顯改善。楊丹等[13]的研究也顯示，有效的鎮(zhèn)痛不僅能改善患者生活質量，而且能保證化療、放療等相關治療的順利完成。

3.4 藥物安全管理

即釋型阿片類藥物是短效藥物，可用于急性疼痛治療、初始治療及阿片類藥物滴定治療[14]，隨著癌痛規(guī)范化治療推廣，應用越來越廣泛。劑量滴定過程中個別護士責任心不強、對阿片類藥物使用及不良反應認識不足，把嗎啡片交給患者自行服用，沒有做到看患者服藥到口，同時在患者服藥后不能及時進行疼痛評估及觀察藥物不良反應，因此，必須加強用藥安全管理及護士的安全意識教育[4]。在日常工作中，對于部分改口服緩釋制劑而又晚上請假回家休息的癌痛患者，醫(yī)生常開嗎啡片給患者帶回家中備用，作為爆發(fā)痛的解救藥物，護士無法進行疼痛評估及觀察記錄，造成安全隱患。如何平衡方便患者與安全用藥之間的關系，是值得思考的問題。

綜上所述，癌痛的鎮(zhèn)痛治療是患者、家屬和醫(yī)護人員共同關心的問題，研究并制訂更為安全有效的鎮(zhèn)痛治療方案正越來越受到臨床工作者的重視[15]，口服/靜脈注射嗎啡對重度癌痛患者進行劑量滴定療效確切，安全性高，滴定結束后改為口服羥考酮緩釋片或芬太尼貼劑外用，可使癌痛得到有效控制，明顯提高患者的生活質量，兩種滴定方法各有優(yōu)缺點，可根據患者實際情況選擇使用[11]，同時加強全科醫(yī)務人員癌痛控制理念培訓、建立規(guī)范滴定流程，對患者進行針對性健康教育，醫(yī)護共同協(xié)作，使滴定方案順利完成，以提高醫(yī)療、護理工作的安全性。

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[14] 曹邦偉主譯.貝塞斯達臨床腫瘤學手冊[M].3版.北京：科學出版社，2012：671.

[15] 姜雪秋，陳芳，袁梅，等.芬太尼與嗎啡治療中、重度癌性疼痛效果分析[J].腫瘤藥學，2013，3（1）：60-63.

（收稿日期：2013-12-12 本文編輯：李亞聰）endprint

3.3 口服/靜脈嗎啡滴定對癌痛患者生活質量的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，經過規(guī)范的嗎啡滴定，兩組患者疼痛有效緩解率均>90%，絕大部分患者疼痛得到有效控制，生活質量均明顯改善。楊丹等[13]的研究也顯示，有效的鎮(zhèn)痛不僅能改善患者生活質量，而且能保證化療、放療等相關治療的順利完成。

3.4 藥物安全管理

即釋型阿片類藥物是短效藥物，可用于急性疼痛治療、初始治療及阿片類藥物滴定治療[14]，隨著癌痛規(guī)范化治療推廣，應用越來越廣泛。劑量滴定過程中個別護士責任心不強、對阿片類藥物使用及不良反應認識不足，把嗎啡片交給患者自行服用，沒有做到看患者服藥到口，同時在患者服藥后不能及時進行疼痛評估及觀察藥物不良反應，因此，必須加強用藥安全管理及護士的安全意識教育[4]。在日常工作中，對于部分改口服緩釋制劑而又晚上請假回家休息的癌痛患者，醫(yī)生常開嗎啡片給患者帶回家中備用，作為爆發(fā)痛的解救藥物，護士無法進行疼痛評估及觀察記錄，造成安全隱患。如何平衡方便患者與安全用藥之間的關系，是值得思考的問題。

綜上所述，癌痛的鎮(zhèn)痛治療是患者、家屬和醫(yī)護人員共同關心的問題，研究并制訂更為安全有效的鎮(zhèn)痛治療方案正越來越受到臨床工作者的重視[15]，口服/靜脈注射嗎啡對重度癌痛患者進行劑量滴定療效確切，安全性高，滴定結束后改為口服羥考酮緩釋片或芬太尼貼劑外用，可使癌痛得到有效控制，明顯提高患者的生活質量，兩種滴定方法各有優(yōu)缺點，可根據患者實際情況選擇使用[11]，同時加強全科醫(yī)務人員癌痛控制理念培訓、建立規(guī)范滴定流程，對患者進行針對性健康教育，醫(yī)護共同協(xié)作，使滴定方案順利完成，以提高醫(yī)療、護理工作的安全性。

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[15] 姜雪秋，陳芳，袁梅，等.芬太尼與嗎啡治療中、重度癌性疼痛效果分析[J].腫瘤藥學，2013，3（1）：60-63.

（收稿日期：2013-12-12 本文編輯：李亞聰）endprint

3.3 口服/靜脈嗎啡滴定對癌痛患者生活質量的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，經過規(guī)范的嗎啡滴定，兩組患者疼痛有效緩解率均>90%，絕大部分患者疼痛得到有效控制，生活質量均明顯改善。楊丹等[13]的研究也顯示，有效的鎮(zhèn)痛不僅能改善患者生活質量，而且能保證化療、放療等相關治療的順利完成。

3.4 藥物安全管理

即釋型阿片類藥物是短效藥物，可用于急性疼痛治療、初始治療及阿片類藥物滴定治療[14]，隨著癌痛規(guī)范化治療推廣，應用越來越廣泛。劑量滴定過程中個別護士責任心不強、對阿片類藥物使用及不良反應認識不足，把嗎啡片交給患者自行服用，沒有做到看患者服藥到口，同時在患者服藥后不能及時進行疼痛評估及觀察藥物不良反應，因此，必須加強用藥安全管理及護士的安全意識教育[4]。在日常工作中，對于部分改口服緩釋制劑而又晚上請假回家休息的癌痛患者，醫(yī)生常開嗎啡片給患者帶回家中備用，作為爆發(fā)痛的解救藥物，護士無法進行疼痛評估及觀察記錄，造成安全隱患。如何平衡方便患者與安全用藥之間的關系，是值得思考的問題。

綜上所述，癌痛的鎮(zhèn)痛治療是患者、家屬和醫(yī)護人員共同關心的問題，研究并制訂更為安全有效的鎮(zhèn)痛治療方案正越來越受到臨床工作者的重視[15]，口服/靜脈注射嗎啡對重度癌痛患者進行劑量滴定療效確切，安全性高，滴定結束后改為口服羥考酮緩釋片或芬太尼貼劑外用，可使癌痛得到有效控制，明顯提高患者的生活質量，兩種滴定方法各有優(yōu)缺點，可根據患者實際情況選擇使用[11]，同時加強全科醫(yī)務人員癌痛控制理念培訓、建立規(guī)范滴定流程，對患者進行針對性健康教育，醫(yī)護共同協(xié)作，使滴定方案順利完成，以提高醫(yī)療、護理工作的安全性。

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（收稿日期：2013-12-12 本文編輯：李亞聰）endprint