鄭瑞林　趙瑛

[關(guān)鍵詞] 乳腺；神經(jīng)纖維瘤；外科手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R739.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）04（b）-0172-02

乳腺健康是關(guān)系到廣大婦女健康的問(wèn)題之一。對(duì)于乳腺人們不僅需要守護(hù)其健康，還要呵護(hù)乳腺的美麗。乳腺疾病尤其是乳腺惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，對(duì)婦女的身心健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅。控制乳腺腫瘤疾病的發(fā)生及發(fā)展任務(wù)艱巨，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，應(yīng)系統(tǒng)而廣泛地掌握乳腺疾病的診療及保健知識(shí)，切實(shí)做好診斷并制訂合理的治療計(jì)劃。乳腺罕見(jiàn)腫瘤的診斷和臨床治療報(bào)道有時(shí)無(wú)法提供詳盡的診療建議，本文針對(duì)臨床工作中的1例少見(jiàn)乳腺神經(jīng)纖維瘤（neurofibroma）病例進(jìn)行探討，希望能為廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)乳腺罕見(jiàn)腫瘤的診斷及治療提供參考。

1 臨床資料

患者，女性，48歲，右乳腫物30余年，2013年6月10日就診于當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院，彩超示：右乳囊實(shí)性腫物，范圍約7.3 cm×7.4 cm×2.37 cm。查體：右乳內(nèi)側(cè)、內(nèi)下象限15 cm×15 cm范圍顏色深褐色，腫物表面皮膚見(jiàn)大量連片狀雀斑狀色素沉著。左乳未見(jiàn)明顯異常，右乳皮膚表面數(shù)枚乳頭狀、疣狀突起，大者直徑約1.0 cm。術(shù)前彩超示：雙側(cè)乳腺結(jié)構(gòu)層次清晰，腺體回聲欠均勻，右乳內(nèi)側(cè)皮膚及皮下至腺體顯示范圍約7 cm×8 cm×5.45 cm實(shí)性低回聲占位，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲欠均勻，質(zhì)軟，彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢測(cè)顯示支狀血流信號(hào)，其左側(cè)邊緣多支乳管擴(kuò)張0.25～0.30 cm，伴有0.53 cm×0.58 cm實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，界清，CDFI檢測(cè)血流信號(hào)不明顯，考慮為右乳內(nèi)側(cè)皮膚及皮下至腺體實(shí)性占位。入院診斷：右乳腫物，性質(zhì)待定。不除外右乳乳管擴(kuò)張、右乳皮膚淋巴管瘤、右乳癌等病變。于2013年6月21日在靜吸復(fù)合麻醉下行右乳象限切除術(shù)，采取梭形切口，取皮范圍包括咖啡色樣組織皮膚及皮膚表面結(jié)節(jié)，切開(kāi)皮膚后可見(jiàn)組織呈半透明狀，廣泛性滲血，視野模糊，高頻電刀分離困難，緊急肌內(nèi)注射及靜脈點(diǎn)滴注射用血凝酶各1 U，出血稍改善，加用超聲刀及高頻電刀交替切割分離異常組織，可見(jiàn)基底部靠近胸大肌處有大量浸潤(rùn)組織，切取部分腫物組織送冰凍病理切片檢查，快速冰凍病理切片檢查示：右乳皮下見(jiàn)增生的梭形及卵圓形細(xì)胞彌漫分布，細(xì)胞輕度異形，間質(zhì)疏松，可見(jiàn)個(gè)別腺管。詳?shù)仁灲Y(jié)果確診。完成腫物完整切除術(shù)后行創(chuàng)腔止血及放置引流管引流。術(shù)中出血量約300 ml。術(shù)后石蠟病理診斷為：結(jié)合免疫組化符合右乳神經(jīng)纖維瘤。免疫組化結(jié)果：AE1/AE3（-），Desmin（-），SMA（-），S-100（+），CD34（-），ER（-），PR（-），β-catinin（-），Ki67（約1%+）。

2 討論

神經(jīng)纖維瘤是一組良性的周圍神經(jīng)鞘膜腫瘤，由施萬(wàn)細(xì)胞、神經(jīng)束膜樣細(xì)胞、纖維母細(xì)胞及形態(tài)介于神經(jīng)束膜樣細(xì)胞和其他細(xì)胞之間的移行細(xì)胞混合所組成。腫瘤內(nèi)常夾雜殘留有有髓和無(wú)髓神經(jīng)纖維，背景常呈黏液樣，細(xì)胞之間可見(jiàn)多少不等的膠原纖維。根據(jù)臨床和組織學(xué)特點(diǎn)可分為局限性皮膚神經(jīng)纖維瘤、局限性神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)纖維瘤、彌漫性皮膚神經(jīng)纖維瘤、軟組織巨神經(jīng)纖維瘤、色素性神經(jīng)纖維瘤、叢狀神經(jīng)纖維瘤、非典型性和細(xì)胞性神經(jīng)纖維瘤等類型[1]。好發(fā)于眼眶、頸部、背部和腹股溝等部位，發(fā)生在乳腺者極為少見(jiàn)。

神經(jīng)纖維瘤病分為Ⅰ、Ⅱ型兩種類型。Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病，簡(jiǎn)稱NFⅠ，是最常見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性疾病，由NFⅠ基因的部分功能丟失突變和缺失所致。NFⅠ基因位于17號(hào)染色體長(zhǎng)臂，近著絲粒（17q11.2），臨近神經(jīng)生長(zhǎng)因子受體基因位點(diǎn)。DNA長(zhǎng)度為3350 kb，由60個(gè)外顯子組成，編碼神經(jīng)纖維瘤蛋白，后者由2818個(gè)氨基酸所組成。有證據(jù)表明，NFⅠ部分起著腫瘤抑制基因的功能，在細(xì)胞的增殖和分化上可能起了一定的作用。NFⅠ可發(fā)生于任何種族間，發(fā)生率為1/3000，約半數(shù)患者有家族史[2]。早期的臨床表現(xiàn)為皮膚上出現(xiàn)平整的色素性丘疹斑，隨著時(shí)間的變化，這些色素斑可增大及顏色加深。對(duì)于NFⅠ來(lái)說(shuō)，以腋窩或腹股溝處皮膚出現(xiàn)色素斑點(diǎn)具有特別意義。這些色素斑如發(fā)生在皮膚白皙的人身上，則顏色偏淡，類似放有牛奶的咖啡，也稱（牛奶）咖啡斑（café-au-lait spots）；如發(fā)生在皮膚黑黝的人身上，則色素斑的顏色偏深，呈棕褐色或黑色。由于咖啡斑在正常人群中也較為常見(jiàn)，也可見(jiàn)于一些與NFⅠ無(wú)關(guān)的疾病當(dāng)中（如McCune-Albright綜合征、多骨性纖維結(jié)構(gòu)不良），所以在判斷是否為NFⅠ時(shí)，需要將咖啡斑的大小、形狀及數(shù)目等因素考慮進(jìn)去[1]。這些腫瘤最初多出現(xiàn)在青春期前后，僅少數(shù)病例在出生時(shí)即有，有些可在晚些時(shí)候再發(fā)生。

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院于1988年提出了統(tǒng)一的NFⅠ診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可診斷為NFⅠ：①≥6個(gè)牛奶咖啡色斑，其最大直徑，青春期前>5 mm，青春期后>15 mm；②≥2個(gè)任何類型的神經(jīng)纖維瘤，或≥1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤；③腋窩或腹股溝雀斑；④視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；⑤≥2個(gè)Lisch結(jié)節(jié)（虹膜黑色素錯(cuò)構(gòu)瘤）；⑥有特征性骨損害，如蝶鞍發(fā)育不良、長(zhǎng)骨皮質(zhì)變薄或假性關(guān)節(jié)炎；⑦一級(jí)親屬（父母、子女和兄弟姐妹）患NFⅠ[3]。

發(fā)生于NFⅠ的神經(jīng)纖維瘤主要有以下四種類型：①皮膚孤立性或彌漫性神經(jīng)纖維瘤；②發(fā)生于周圍神經(jīng)的局限性神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)纖維瘤；③累及大神經(jīng)干的叢狀神經(jīng)纖維瘤；④巨大的軟組織神經(jīng)纖維瘤，或稱神經(jīng)瘤性象皮病[4-7]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道臨床表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，伴疼痛，觸診為單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀、條索狀腫塊，病程長(zhǎng)短不一，大小隨病程不同差異較大。有時(shí)可見(jiàn)明顯的色素沉著，嚴(yán)重者稱為神經(jīng)纖維瘤病。肉眼觀，原發(fā)于神經(jīng)干內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的條索狀腫塊，使受累及的神經(jīng)束扭曲變形，大小和形狀不一，表現(xiàn)為繩狀、蠕蟲袋狀，大部分界清，切面灰白或灰黃色，有光澤，部分呈明顯膠凍狀，無(wú)包膜[8]。由外周神經(jīng)的所有成分共同增生和混合組成，包括軸索、神經(jīng)鞘細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和神經(jīng)束衣細(xì)胞；腫瘤間質(zhì)內(nèi)膠原纖維增生，顯著黏液變性，并可見(jiàn)大量的肥大細(xì)胞。免疫組化表現(xiàn)為NSE（+），EMA（+），S-100（+），NF（+），CD68/p53和Ki-67均陰性[2，9]。叢狀神經(jīng)纖維瘤有惡變傾向，分裂象罕見(jiàn)。當(dāng)見(jiàn)分裂象多，出現(xiàn)細(xì)胞增殖標(biāo)記過(guò)表達(dá)，以及許多腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)p53陽(yáng)性時(shí)，則應(yīng)懷疑其發(fā)生了神經(jīng)纖維瘤的惡變[10]。特別是大且位置深者，具有肯定的惡變可能，只要出現(xiàn)核分裂，即為惡性變的表現(xiàn)[7，11]。治療主要強(qiáng)調(diào)早期外科手術(shù)切除，內(nèi)科治療效果不肯定。endprint

本例患者根據(jù)術(shù)前相關(guān)檢查及臨床表現(xiàn)，考慮術(shù)前青春期開(kāi)始隨乳腺腺體組織發(fā)育伴發(fā)胸壁神經(jīng)纖維瘤生長(zhǎng)，近年來(lái)隨著生育、內(nèi)分泌系統(tǒng)變化、乳腺組織的變化、乳腺外形及乳房表面皮膚形態(tài)發(fā)生松弛等變化，觸診較對(duì)側(cè)正常乳腺不對(duì)稱。隨著乳腺腫瘤疾病的發(fā)病率逐年增高，女性患者的保健意識(shí)提高，乳腺疾病治療的宣傳增多，女性對(duì)乳腺疾病及健康體檢意識(shí)提高，患者行健康體檢時(shí)提示患者右乳病變合并右側(cè)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，不能排除右側(cè)乳腺乳管病變及惡性腫瘤可能。就診于我院并行相關(guān)檢查后，不能排除乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變可能性，在完成必要術(shù)前準(zhǔn)備后，考慮因腫瘤范圍較大采取全麻下手術(shù)治療，術(shù)中本例神經(jīng)纖維瘤病變手術(shù)分離困難，術(shù)中實(shí)際操作出血多，組織界限及結(jié)構(gòu)分界不清，與正常乳腺組織結(jié)構(gòu)不清，及時(shí)應(yīng)用超聲刀和止血藥物后，提高了手術(shù)效率、縮短了手術(shù)時(shí)間及止血效果，確保了手術(shù)的順利完成。在術(shù)前診斷中可能存在漏診和對(duì)神經(jīng)纖維瘤疾病認(rèn)識(shí)不足。對(duì)于本例疾病的診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中所采取的積極應(yīng)對(duì)措施，既保證了異常組織的完整切除，盡量避免了乳房外形的損傷和破壞，又盡可能地避免了大量失血和輸血風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)前彩超所示乳腺多支乳管擴(kuò)張，手術(shù)過(guò)程中并未見(jiàn)明顯擴(kuò)張乳管及正常結(jié)構(gòu)的乳腺腺體組織，鑒于影像及超聲檢查在本患者病例治療過(guò)程中的局限性，主治醫(yī)生不僅需要在日常工作中積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，更需要在考慮新發(fā)及罕見(jiàn)病例時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)資料進(jìn)一步對(duì)照診治。

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（收稿日期：2014-02-21 本文編輯：袁 成）endprint