王 歷 陸 凱 王長鷹 勝 利 胡大一 丁榮晶

廣泛性焦慮障礙(Generalized Anxiety Disorder, GAD)是心血管領(lǐng)域最常見的精神心理疾病[1]，既往研究表明急性冠脈綜合征住院患者約50.0%合并有焦慮障礙[2]，心血管科雙心門診患者中的38.0%被診斷為臨床焦慮[3]。有研究表明焦慮對患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量的影響甚至超過抑郁[4]，早期識(shí)別和合理的診治，有助于提高治療依從性，提高患者的生活質(zhì)量并改善其預(yù)后[5]。廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)因簡潔、可靠被國內(nèi)外用于基層醫(yī)療以及臨床，GAD-2常被用于焦慮的初篩；但GAD-7和GAD-2是否適合我國心血管病門診患者的篩查，其信度和效度未有研究。本研究旨在探討GAD-7和GAD-2在心血管科門診患者中的應(yīng)用價(jià)值，為其在心血管科推廣運(yùn)用提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 為2013年6月-2014年1月于北京大學(xué)人民醫(yī)院雙心門診連續(xù)收集的201例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②獲得知情同意后愿意參與該研究；③能獨(dú)立完成該篩查量表的填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心理疾病和軀體疾病，不配合填寫問卷，無法理解文字內(nèi)容，無法溝通交流。

1.2 工具

1.2.1 GAD-7量表 國外研究已證實(shí)該量表具有良好的信度和效度[6-7]，GAD-7量表的中文版在我國基層醫(yī)療和臨床運(yùn)用中被證實(shí)具有可靠的篩查價(jià)值[8]。該量表的7個(gè)條目是基于《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition，DSM- IV)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)條目的分值如下0分=從來沒有，1分=偶爾幾天有，2分=經(jīng)常有，過去兩周多于一周時(shí)間有，3分=幾乎天天有，總分為各條目得分之和。

1.2.2 GAD-2是GAD-7量表的前兩個(gè)問題，即感覺緊張、焦慮以及著急和不能夠停止的著急和擔(dān)憂，這兩個(gè)問題是DSM-IV焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心診斷。國外研究表明GAD-2在焦慮篩查中具有好的信度和效度[9]。

1.2.3 臨床定式訪談(Composite International Diagnostic Interview，CIDI)，它與DSM-IV診斷模式一致，在本研究中由精神科醫(yī)生完成，進(jìn)行雙心門診患者的焦慮臨床診斷。

1.3 方法 雙心門診患者在候診期間，在患者知情同意后自主完成GAD-7量表及個(gè)人基本信息的填寫?；颊哂尚难茚t(yī)生完成診治后，由處于不同診室的精神科醫(yī)生在不知GAD-7量表評分情況下，根據(jù)CIDI診斷標(biāo)準(zhǔn)完成臨床心理評估。計(jì)算其Cronbach's a系數(shù)代表其內(nèi)部一致性信度，從中隨機(jī)抽取50人，在病人GAD-7測定1周后再次進(jìn)行GAD-7以及子量表GAD-2的評定，從而進(jìn)行重測信度的研究。以CIDI作為臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，評估GAD-7和GAD-2的內(nèi)容效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，GAD-7與GAD-2量表分值作為連續(xù)變量，連續(xù)變量由Pearson's相關(guān)系數(shù)和t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。分類變量由χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。ROC曲線下最大尤登指數(shù)值(敏感度+特異度-1)決定篩查和診斷最優(yōu)界值[10]。曲線下面積的大小，評定GAD-7在心血管科內(nèi)科門診的篩查和診斷價(jià)值。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均是雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 201名雙心門診患者完成GAD-7和CIDI臨床定式訪談，女性93人(46.3%)，男性108人(53.7%)。年齡18～87歲，平均年齡(60.8+13.7)歲。雙心門診中冠心病和高血壓是最常見的心血管疾病，其中冠心病62.3%，高血壓59.4%。在此次調(diào)查患者中，有8.7%的患者以難以解釋的心血管病癥狀就診于雙心門診。以CIDI診斷標(biāo)準(zhǔn)，共有74人(36.8%)被診斷為焦慮。

2.2 信度

2.2.1 內(nèi)部一致性信度 Cronbach's a系數(shù)大小代表內(nèi)部一致性程度，在本研究中，GAD-7 Cronbach's a系數(shù)為0.867，表明GAD-7及其子量表GAD-2在雙心門診患者應(yīng)用中具有好的內(nèi)部一致性信度。

2.2.2 重測信度 重測信度系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient)的大小代表重測值穩(wěn)定的程度，本研究中，GAD-7量表的重測信度系數(shù)分別為0.823，表示GAD-7及其子量表GAD-2在雙心門診患者中具有好的重測信度。

2.3 GAD-2和GAD-7在雙心門診的效度

2.3.1 GAD-2在雙心門診的效度 GAD-2取3分為篩查和診斷的最優(yōu)界值，在此界值下，其敏感度和特異度分別為97.3%與59.1%；陽性預(yù)測值(PPV)和陰性預(yù)測值(NPV)分別為59.3%為97.4%。以CIDI為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，GAD-7量表作為篩查和診斷工具的ROC曲線下面積(AUC)為0.836(SE=0.026,95%CI:0.782～0.898)。見表1。

表1 GAD-2不同分值下的效度分析

注：PPV,陽性預(yù)測值；NPV,陰性預(yù)測值。

2.3.2 GAD-7在雙心門診的效度 GAD-7取10分為篩查和診斷的最優(yōu)界值。當(dāng)GAD-7≥10，其敏感度和特異度分別為86.4%與85.8%；陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為88.8%和91.5%。以CIDI為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，GAD-7量表作為篩查和診斷工具的ROC曲線下面積(AUC)為0.927(SE=0.032 ,95%CI:0.813～0.938)。見表2。

表2 GAD-7不同分值下的效度分析

3 討 論

雙心門診的實(shí)質(zhì)是心血管門診，同時(shí)加強(qiáng)對患者心理狀態(tài)的評估。本研究中，雙心門診患者焦慮的發(fā)生率為36.8%，這意味著每2～3個(gè)就診患者中有一個(gè)患有焦慮，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于先前研究報(bào)道的普通內(nèi)科門診患者的6.9%[11]。其原因可能是心血管病患者對自己患病后生活方式轉(zhuǎn)變的不適應(yīng)，產(chǎn)生焦慮情緒。同時(shí)部分患者排除器質(zhì)性心血管疾病，因心血管癥狀存在反復(fù)就診，其原因可能是焦慮的軀體癥狀。

信度是篩查和診斷工具穩(wěn)定和可靠程度的標(biāo)準(zhǔn)，由于GAD-7量表?xiàng)l目是多重計(jì)分的特性，故在本研究中，對其進(jìn)行了內(nèi)部一致性信度與重測信度的評估。顯示GAD-7量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.867，提示在雙心門診應(yīng)用中具有良好的可靠性；其重測信度系數(shù)為0.823，表明GAD-7量表在雙心門診應(yīng)用中具有良好時(shí)間穩(wěn)定性，即可重復(fù)評定的特性。這與國內(nèi)外先前的研究結(jié)果一致[8-12]。

國內(nèi)外關(guān)于GAD-2對焦慮篩查的研究較少，國外先前一個(gè)研究表明它在精神心理科患者中是一個(gè)可靠的篩查工具[9]。本研究也表明GAD-2在心血管雙心門診具有好的效度，最優(yōu)界值為3分，低于先前精神科篩查界值的4分。雙心門診患者在最優(yōu)界值時(shí)，敏感度和NPV較高，但特異度和PPV較低，提示GAD-2具有好的排除診斷作用，雖然97.3%的焦慮患者能夠被篩查出來，但同時(shí)仍然有40.0%的假陽性患者，所以篩查為陽性的患者建議進(jìn)一步評估。對于GAD-7量表在篩查和診斷焦慮時(shí)的最優(yōu)界值，不同研究人群之間仍然存在差異。本研究中顯示在雙心門診以10分為界值有最大的篩查價(jià)值，與原始量表制作者的研究一致[6]，高于國內(nèi)中醫(yī)內(nèi)科門診的6分[8]，但低于國外精神科門診研究報(bào)道的12分[9]，不同研究人群之間存在最優(yōu)界值的差異有待后面的研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究表明隨著GAD-7量表界值的增大，特異度和陽性預(yù)測值呈上升趨勢，但是靈敏度和陰性預(yù)測值則呈現(xiàn)遞減的趨勢，仍處于較理想的范圍值。當(dāng)GAD-7以10分為篩查界值時(shí)，靈敏度和特異度分別為0.864和0.858，先前國內(nèi)GAD-7量表在普通內(nèi)科門診以10分為界值的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示靈敏度和特異度分別為0.862和0.955[8]，本研究中，靈敏度與之幾乎一致，特異度低于后者，但仍然顯示具有好的特異度。當(dāng)GAD-7量表以10 分為界值時(shí)，其PPV和NPV分別為0.888和0.915，表明在雙心門診能夠有效的篩查出更多的焦慮病人同時(shí)也能夠有效的排除非焦慮患者，提示GAD-7具有好的篩查和診斷界值。

本研究中，GAD-2和GAD-7量表的AUC分別0.836和0.927，提示兩者在心血管雙心門診均具有好的篩查和診斷價(jià)值，且GAD-7的篩查和診斷價(jià)值優(yōu)于GAD-2?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，建議心血管科門診將GAD-2作為初篩工具，1分及以下患者可除外焦慮，對2分及以上患者進(jìn)一步采用GAD-7量表進(jìn)行篩查。

GAD-2與GAD-7量表具有自評、內(nèi)容簡潔易操作的特性，便于在短暫的候診時(shí)間完成；在雙心門診患者中具有較好的信度和效度，是一組可靠的焦慮篩查和診斷工具，值得在心血管科門診推廣運(yùn)用。

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