周遠達 李 強 李慧鍇 崔云龍 張 倜

肝肉瘤樣癌8例臨床分析

周遠達 李 強 李慧鍇 崔云龍 張 倜

目的：探討肝肉瘤樣癌的臨床特征，提高對本病診斷與治療的認識。方法：回顧性分析天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院2009年1月至2014年4月收治的8例肝肉瘤樣癌患者臨床資料，并進行隨訪。結果：患者發(fā)病年齡平均為56.6歲，男女之比為3：1，患者術前CT或MRI有一定特征，術后病理免疫組織化學檢查均表達上皮樣表型。8例患者的腫瘤局部侵襲性較強，淋巴結轉移率較高。所有患者均接受了手術為主的治療，中位生存期為10.8個月（3～35個月）。結論：肝肉瘤樣癌的診斷主要依靠術后病理，免疫組織化學對其診斷及鑒別診斷很有幫助。手術切除是唯一能夠延長患者生存時間的治療手段，但總體預后較差。

肝肉瘤樣癌 治療 預后

肉瘤樣癌（sarcomatoid carcinoma，SC）是一種較少見的癌與肉瘤樣成分混和于一個腫瘤內的特殊類型惡性腫瘤，其本質是具有肉瘤樣形態(tài)的癌［1］，可發(fā)生于食管、胃腸道、肺、甲狀腺、泌尿系統(tǒng)等［2-5］。而肝肉瘤樣癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC）是一種原發(fā)于肝的罕見的上皮惡性腫瘤，其生物學行為極具侵襲性，預后極差。本文總結天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院2009年1月至2014年4月收治的8例SHC患者的臨床病理資料，并進行分析及隨訪，以提高對本病的認識與了解。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集

回顧性搜集了2009年1月至2014年4月所有經病理證實為SHC患者的臨床病理資料。包括癥狀、年齡、性別、術前影像學檢查、AFP、CA199、治療情況、免疫組織化學、TNM分期、預后等。所有的病理切片至少由一位經驗豐富的病理醫(yī)師重新做出獨立診斷。被研究對象或其家屬均知情同意。

1.2 診斷標準

根據(jù)WHO肝腫瘤組織學分類原則，肝肉瘤樣癌的診斷標準為［6］：1）腫瘤中癌與肉瘤樣成分均存在，其中肉瘤樣成分占優(yōu)勢并且可見到明顯的移形過渡；2）腫瘤完全由單一的肉瘤樣成分組成，但表達上皮樣表型（如CK、EMA等）。

1.3 生存分析

總生存時間（OS）定義為從開始確診到末次隨訪或死亡的時間間隔，而無病生存時間（DFS）定義為從開始確診到第一次影像學或病理學確診復發(fā)的時間間隔。用Kaplan-Meier曲線來分析OS與DFS。統(tǒng)計學分析用SPSS 13.0軟件。P＜0.05被認為具有統(tǒng)計學差異，所有檢驗均為雙側。

2 結果

2.1 患者基本臨床特征

8例患者中，男性6例，女性2例，男女比例為3：1，患者平均年齡為56.6歲（29～79歲）。首發(fā)癥狀主要以上腹不適為主。5例患者為單發(fā)病灶，3例為多發(fā)病灶。平均最大病灶直徑范圍為7.25（3～13）cm（表1）。

2.2 術前診斷

所有患者術前均進行了全面的實驗室檢測與影像學檢查。所有患者的轉氨酶水平均正常，4/8的患者總膽紅素或直接膽紅素水平高于正常。62.5%（5/8）的患者有肝炎病史，4例為乙型肝炎，1例為丙型肝炎。37.5%（3/8）的患者AFP高于正常值，25%（2/8）的患者CA-199高于正常值。所有患者進行B超檢查，均顯示肝實質性占位病變；1例患者行CT檢查：平掃密度不均，中心?？梢姶笃瑺畹兔芏葔乃绤^(qū)，并可見肝門區(qū)淋巴結多發(fā)腫大；87.5%（7/8）的患者行MRI檢查；所有患者術前均被誤診為原發(fā)性肝癌。

2.3 治療

8例患者均成功施行手術，其中3例出現(xiàn)肝門部、肝十二指腸韌帶或胰頭后方淋巴結轉移。1例伴有肝靜脈及門靜脈主干癌栓，1例伴有膽道主干癌栓。4例伴有衛(wèi)星病灶（表2）。3例患者行術后化療，1例行5-氟尿嘧啶+奧沙利鉑方案化療，1例行吉西他濱+奧沙利鉑方案化療，1例行多西他賽+吉西他濱方案化療。

2.4 病理診斷及分期

重新復習術后病理切片上皮樣表型的免疫組織化學結果如下：CK（+）7例，EMA（+）4例，間葉性表型結果：Vim（+）7例，CD68（+）1例。根據(jù)2002年UICC修訂的肝癌國際分期標準，對所有8例患者重新TNM分期，Ⅰ期1例，Ⅱ期2例，Ⅲ期5例（表2）。

2.5 預后及隨訪

8例患者隨訪至2014年5月，無失訪患者，中位隨訪時間為10.8個月（3～35個月）。2例無明顯復發(fā)征象；6例患者復發(fā)，全部死亡，5例死于肝內復發(fā)或肝門淋巴結轉移導致的肝功能衰竭，1例死于遠處轉移，中位生存時間為10.5個月（3～26個月，表3）。

表1 8例肝肉瘤樣癌患者的臨床特征Table 1 Clinical features of 8 sarcomatoid hepatocellular carcinoma patients

表2 8例肝肉瘤樣癌患者的TNM分期及病理特征Table 2 TNM staging and pathological features of 8 sarcomatoid hepatocellular carcinoma patients

表3 8例肝肉瘤樣癌患者隨訪結果Table 3 Follow-up results of 8 sarcomatoid hepatocellular carcinoma patients

3 討論

肉瘤樣癌（SC）的概念最早由Seok等［1］提出，但人們對于其病理學特點、組織來源等問題爭論不休。隨著電子顯微鏡及免疫組織化學技術的進步，人們對于SC的認識也在不斷進步，在SC的肉瘤樣成分中，可以見到明顯的橋粒、張力原纖維、前黑色素顆粒等，并且具有上皮表型的強陽性表達。因此SC的本質是具有肉瘤樣形態(tài)的癌。

肝臟原發(fā)的肉瘤樣癌（SHC）十分罕見，大約占可切除肝癌的1.8%［1］，目前大多數(shù)的文獻僅為病例報道［7-12］，缺乏系統(tǒng)的回顧性研究。臨床癥狀無明顯特異性，可有上腹不適、腹痛等，部分患者可無明顯癥狀，僅在常規(guī)查體時發(fā)現(xiàn)。SHC在強化CT或MRI上可表現(xiàn)為中央區(qū)域強化不明顯，而肝細胞肝癌常表現(xiàn)為均勻強化或瘤內的不規(guī)則強化［13］，但不具有鑒別診斷價值。

目前對于SHC的發(fā)生機制、生物學行為及預后還不十分清楚。有報道認為SHC中的肉瘤成分可能起源于原始的膽管上皮或肝細胞，其異常分化導致了細胞的形態(tài)異常［14］。SHC的病因并不十分明確，本組62.5%的患者存在HBV或HCV感染，并均伴有不同程度的肝硬化，提示SHC的發(fā)生與HBV或HCV感染相關。

本組患者術前CT或MRI均誤診為原發(fā)性肝癌，并且有5例患者術前AFP或CA-199僅輕度升高，因此SHC的術前診斷存在一定的困難，其最終確診需要免疫組織化學的幫助。但注意到，與HCC相比：1）局部侵犯較常見。2例患者有大血管侵犯，7例出現(xiàn)了微血管侵犯，4例伴有衛(wèi)星病灶，2例破裂出血，提示SHC細胞分化差，生長迅速，易侵犯周圍組織及脈管，同時滋養(yǎng)血管難以供應腫瘤組織，容易導致壞死出血及廣泛播散。2）本組病例中有37.5%（3/8）的患者手術時存在著肝門部、肝十二指腸韌帶、胰頭周圍的淋巴結轉移，并且有3例患者術后出現(xiàn)了肝門部或腹膜后淋巴結轉移。提示SHC侵襲性強，具有高淋巴結轉移率的特點，與低分化的癌具有同樣的生物學特性。因此術前懷疑有淋巴結轉移同時伴有肝炎史的肝臟惡性腫瘤，要警惕存在SHC的可能。

R0切除是提高SHC患者預后的最主要手段。因為SHC的臨床病理特點與生物學行為仍不十分明確，對于手術方案的選擇尚無統(tǒng)一的意見。本研究揭示SHC傾向于淋巴結轉移，術中的淋巴結清掃是十分有必要的，本研究病例中，有3例術前懷疑淋巴結轉移，行淋巴結清掃術，術后病理均證實存在轉移。1）應重視術中的冰凍病理學檢查，尤其是具有肝炎史且術前懷疑有淋巴結轉移的患者，如證實為SHC，術者應仔細探查肝門區(qū)、十二指腸、胰腺、腹膜后等部位有無轉移灶。2）對于一般情況較好的患者，應盡可能行擴大的淋巴結清掃，范圍應包括肝門區(qū)、肝十二指腸韌帶內、胰頭周圍甚至腹主動脈旁淋巴結等。

對于其他治療方法如化療、介入治療、射頻消融等，由于SHC術前診斷較困難，缺乏大宗的病例報道，其療效并不清楚，但通常認為SHC比一般肝癌更具侵襲性且預后更差［15］。本研究中，術后復發(fā)的患者有1例接受了化療治療，1例接受了選擇性肝動脈栓塞及化療術治療，1例接受了骨、腦轉移灶的放療，其治療效果仍待更大規(guī)模臨床研究的驗證。

綜上所述，SHC的惡性程度較高，具有局部侵犯能力強、淋巴結轉移率高、預后差的特點，只有通過早期診斷及根治性切除，才能提高SHC患者的總體預后。

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（2014-05-26收稿）

（2014-07-20修回）

（本文編輯：周曉穎）

周遠達 專業(yè)方向為肝膽腫瘤的外科和基礎研究。

E-mail：yuanda_zhou@163.com

·讀者·作者·編者·

老年結直腸癌腹腔鏡手術短期預后更好

在過去的20多年間，腹腔鏡下結直腸癌切除術的開展越來越廣泛。然而，在老年患者中采用腹腔鏡進行直腸手術的研究目前還缺乏長期隨訪的結果。

來自于中國協(xié)和醫(yī)科大學的周志祥等為了評估在年齡70歲以上的直腸癌患者中，采用腹腔鏡術式和開腹手術對短期預后和長期預后的影響而設計了相關研究，在2007至2012年期間，研究者從單個機構中納入了294例直腸癌患者，其中112例接受了腹腔鏡下直腸癌切除術，另外182例接受了開腹直腸癌切除術。

在接受腹腔鏡手術的患者中，有7例（6.3%）需要轉為開腹手術治療。這兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、美國麻醉協(xié)會評分、腫瘤部位和分期上并不存在差異。

與開腹手術組患者相比，腹腔鏡手術組患者的手術時間較長（腹腔鏡組/開腹手術組220分鐘/200分鐘），失血量較少（腹腔鏡組/開腹手術組100 mL/150 mL），術后住院時間更短（腹腔鏡組/開腹手術組8d/11d）、術后并發(fā)癥發(fā)生率更低（腹腔鏡組/開腹手術組7.14%/17.03%）、輸血率更低（腹腔鏡組/開腹手術組8.04%/16.5%）、術后ICU入住率更低（腹腔鏡組/開腹手術組12.5%/22.0%）

但是死亡率、手術質量、淋巴結清掃、腫瘤遠處侵犯和環(huán)肛周切緣率在兩組間并無顯著差異。并且，研究者對兩組受試者的3年生存率的預計值相似。

本研究結果指出，在年齡大于70歲的直腸癌患者中，腹腔鏡手術是安全并且可行的，與開腹手術相比，腹腔鏡手術組患者的短期預后更好。

——引自“丁香園”網站

Clinical analysis of sarcomatoid hepatocellular carcinoma in eight cases

Yuanda ZHOU,Qiang LI,Huikai LI,Yunlong CUI,Ti ZHANG

Qiang LI;E-mail:qiang_li4016@163.com
Department of Hepatobiliary Cancer,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital;Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin 300060,China

Objective:To discusse the clinical features of sarcomatoid hepatocellular carcinoma to improve the understanding of diagnosis and treatment for sarcomatoid hepatocellular carcinoma.Methods:Data including clinical features and follow-up from 8 patients admitted in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital from January 2009 to April 2014 were retrospectively analyzed.Results:The average age of all patients was 56.6 years old,and the male-to-female ratio was 3:1.Preoperative CT or MRI showed specific characteristics but it was difficult to confirm diagnosis.Pathological and immunohistochemical examination revealed an expressed epithelial-like phenotype.All 8 patients had advanced local tumor invasion and high lymph node metastasis rates.These patients

surgery,and the median survival time was 10.8 months(3 months to 35 months).Conclusion:Diagnosis of sarcomatoid hepatocellular carcinoma mainly depended on postoperative pathological examination.Immunohistochemistry was beneficial for sarcomatoid hepatocellular carcinoma diagnosis and differential diagnosis.Surgical treatment prolonged survival time,but the overall prognosis remained poor.

sarcomatoid hepatocellular carcinoma,treatment,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.20140887

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院肝膽腫瘤科，天津市腫瘤防治重點實驗室，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心（天津市300000）

李強 qiang_li4016@163.com