楊犇龍+吳炅

隨著乳腺癌綜合治療水平的不斷提高，乳腺癌術(shù)后患者生存期越來(lái)越長(zhǎng)。目前，除手術(shù)、放療、化療等三大治療乳腺癌措施之外，對(duì)于激素受體陽(yáng)性（約占60%以上）的絕經(jīng)前乳腺癌患者，采取內(nèi)分泌輔助治療——即應(yīng)用5年三苯氧胺，依然是乳腺癌治療指南推薦的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

文獻(xiàn)證明，三苯氧胺能降低乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移事件，抑制對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生，降低乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)。最新研究顯示，在乳腺癌人群中，應(yīng)用10年三苯氧胺更具保護(hù)作用。這意味著，長(zhǎng)期應(yīng)用三苯氧胺似乎是一種最佳選擇。但是，有一種說(shuō)法，長(zhǎng)期應(yīng)用三苯氧胺會(huì)大幅增加罹患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，這是不少使用三苯氧胺患者十分憂慮的事情。

何來(lái)此說(shuō)：三苯氧胺“促發(fā)”子宮內(nèi)膜癌

三苯氧胺是一種非類固醇抗雌激素藥物，為三苯乙烯的衍生物，自20世紀(jì)80年代開始便廣泛地用于乳腺癌的輔助治療。三苯氧胺作用于乳腺組織中，具有雌激素受體拮抗劑作用；作用于子宮內(nèi)膜等組織中，卻表現(xiàn)為雌激素受體激動(dòng)劑作用。雌激素水平升高會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞增長(zhǎng)，從而增加子宮內(nèi)膜癌變風(fēng)險(xiǎn)。上世紀(jì)末一系列回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌患者中應(yīng)用三苯氧胺，會(huì)使子宮內(nèi)膜癌相對(duì)危險(xiǎn)度上升2倍多。也有小規(guī)模研究表明，三苯氧胺使用超過(guò)5年，子宮內(nèi)膜癌相對(duì)危險(xiǎn)度上升至4.06。多數(shù)研究還發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并不隨停藥而消失。也就是說(shuō)，其影響將持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，但與用藥劑量無(wú)關(guān)。

那么，三苯氧胺是否是引起子宮內(nèi)膜癌的罪魁禍?zhǔn)?？事?shí)上，癌癥的發(fā)生是一個(gè)多因素、多步驟的復(fù)雜生物學(xué)過(guò)程，子宮內(nèi)膜癌也不例外。研究表明，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)除與應(yīng)用三苯氧胺有關(guān)外，其他一些因素也使這種危險(xiǎn)度增高，如肥胖、既往雌激素替代療法及糖尿病病史等。有研究認(rèn)為，這種風(fēng)險(xiǎn)度的上升在絕經(jīng)后女性中更為突出，主要原因在于絕經(jīng)后女性周圍雌二醇的濃度較低，在這種環(huán)境下，三苯氧胺使雌激素正相作用更加突出。然而，這種說(shuō)法尚存在爭(zhēng)議。因此，我們并不能將子宮內(nèi)膜癌與應(yīng)用三苯氧胺直接畫上等號(hào)。

及時(shí)監(jiān)測(cè)：防范“內(nèi)膜癌”發(fā)生

既然應(yīng)用三苯氧胺確實(shí)會(huì)造成子宮內(nèi)膜增生，從而增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，那么，有沒有辦法能夠預(yù)防這一風(fēng)險(xiǎn)呢？非常遺憾，目前在應(yīng)用三苯氧胺的同時(shí)，并沒有非?？煽康乃幬飦?lái)預(yù)防子宮內(nèi)膜癌發(fā)生。盡管基礎(chǔ)研究證實(shí)，加用適量孕激素能降低子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生，但大規(guī)模臨床研究并未證實(shí)這一結(jié)論，反而會(huì)增加陰道出血風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床并未推廣。

不過(guò)，由于三苯氧胺能降低乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移事件，降低乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)成為乳腺癌患者拒絕應(yīng)用三苯氧胺的理由。在此，我們提出如下注意事項(xiàng)，希望乳腺癌患者能科學(xué)應(yīng)用三苯氧胺，維護(hù)身體健康。

1. 警惕無(wú)痛性陰道出血。子宮內(nèi)膜癌的早期癥狀主要為出血，陰道排液，下腹部疼痛和腹部包塊。其中，不規(guī)則陰道出血是子宮內(nèi)膜癌最主要癥狀，常為少量至中等量出血。在乳腺癌術(shù)后接受內(nèi)分泌治療的人群中，無(wú)痛性陰道出血應(yīng)引起高度重視，尤其是發(fā)生在絕經(jīng)后人群中，應(yīng)立即行全面婦科B超檢查，必要時(shí)應(yīng)行內(nèi)膜活檢排除。

2. 每年婦科B超監(jiān)測(cè)1次。婦科B超檢查可以了解子宮內(nèi)膜厚度、子宮大小及盆腔情況，并具有無(wú)創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)性等特點(diǎn)。因此，應(yīng)用三苯氧胺的患者每年應(yīng)行婦科B超檢查一次。此外，子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)5～8毫米且合并陰道出血的患者應(yīng)行子宮內(nèi)膜活檢；有異常陰道排液的患者也應(yīng)行內(nèi)膜活檢。一般，使用三苯氧胺的患者，約40%左右子宮內(nèi)膜厚度>5毫米。

3. 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。肥胖、高血壓、糖尿病等因素都會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此，合理的飲食及適度的鍛煉，保持健康的心態(tài)，也可以減少子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，三苯氧胺作為激素受體陽(yáng)性乳腺癌術(shù)后輔助治療中的“基石”，地位依然牢不可摧，其對(duì)乳腺癌患者帶來(lái)的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其可能帶來(lái)的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者千萬(wàn)別因害怕而對(duì)三苯氧胺說(shuō)“No”，只要科學(xué)地應(yīng)用三苯氧胺，就可以遠(yuǎn)離乳腺癌的復(fù)發(fā)，讓術(shù)后生活更加無(wú)憂。

新型乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物較三苯氧胺有顯著優(yōu)勢(shì)！

近年來(lái)，新型乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物——芳香化酶抑制劑問世，給乳腺癌患者帶來(lái)福音。研究證實(shí)，在絕經(jīng)后人群中，芳香化酶抑制劑能降低更多乳腺癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)事件，并降低子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)。因此，絕經(jīng)后人群也可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用芳香化酶抑制劑，以減少子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。