伊濤

摘要： 目的：探討橈骨遠端粉碎性骨折的治療方法及臨床療效的評價。方法：對2011年1月到2012年12月我科收治的78例橈骨遠端進行分析，按AO原則分型，根據(jù)不同類型分別采用手法復(fù)位石膏固定，閉合或小切口復(fù)位，外固定架固定，克氏針有限內(nèi)固定，“T”鋼板內(nèi)固定，單純外固定架固定。結(jié)果：78例患者全部隨訪，功能滿意72例，可5例，不滿意1例。結(jié)論：橈骨遠端骨折通過不同的治療方法，能最大限度地恢復(fù)橈骨與尺骨的相對長度，關(guān)節(jié)面的平整，掌傾角和尺偏角，術(shù)后配合理療，功能康復(fù)，能使腕關(guān)節(jié)功能達到最大程度的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：橈骨；骨折；內(nèi)固定；外固定

【中圖分類號】R453【文獻標(biāo)識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0101-01橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端骨關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是急診常見的骨折，其發(fā)病率約占急診骨折患者的17%，良好的復(fù)位是治療的關(guān)鍵，臨床上對橈骨遠端骨折的治療爭議較大[1]，對于不同類型的橈骨遠端骨折治療方法不同，本文就橈骨遠端骨折的治療作一研究

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組78例，男38例，女40例；年齡25～82歲，平均54歲；左側(cè)32例，右側(cè)46例。按AO橈骨遠端骨折的分型：A1型20例，A2型12例，A3型5例；B1型5例，B2型8例，B3型9例；C1型14例，C2型3例，C3型2例。

1.2 手術(shù)方法：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉滿意后，行骨折切開復(fù)位T形鋼板螺釘內(nèi)固定。手術(shù)采用掌側(cè)入路。常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血帶驅(qū)血，依次切開皮膚、皮下筋膜、深筋膜，于橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)入路，保護正中神經(jīng)及橈側(cè)動脈血管神經(jīng)，切開旋前方肌，剝離暴露橈骨遠端及骨折端，清理斷端，直視下骨折復(fù)位，糾正骨折短縮、關(guān)節(jié)面塌陷、掌傾角及尺偏角，克氏針臨時固定，術(shù)中C型臂X光機透視檢查復(fù)位情況。選擇直T形或斜T形鋼板內(nèi)固定，鋼板置放于橈骨骨折端掌側(cè)；若橈骨骨折端復(fù)位后干骺端有骨缺損及缺少骨支撐時，取異體人工骨植入，恢復(fù)骨支撐后再行T形鋼板內(nèi)固定；若關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊粉碎，鋼板內(nèi)固定牢固度不充分時，可先用數(shù)枚克氏針將復(fù)位的碎骨折塊做臨時內(nèi)固定后，植異體人工骨獲得骨支撐，再將T型鋼板螺釘做骨斷端間的固定，同時去掉克氏針臨時固定。T形橫臂緊貼橈骨遠端關(guān)節(jié)面邊緣，要求橫臂低于橈骨關(guān)節(jié)面2～3 mm，個別情況需要切開的腕橫韌帶不予縫合，術(shù)中注意保護橈動靜脈及正中神經(jīng)，檢查關(guān)節(jié)面并被動活動腕關(guān)節(jié)，以排除螺釘進入關(guān)節(jié)腔的可能，C型臂X線機透視確定骨折復(fù)位及鋼板螺釘位置滿意后，評價下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性并酌情處理，沖洗，修復(fù)旋前方肌，閉合切口并加壓包扎；對術(shù)中內(nèi)固定穩(wěn)定者不需輔助外固定；對橈骨遠端粉碎而無法進行鋼板固定的骨折，用2～3根克氏針進行內(nèi)固定后，加外固定架固定，將腕關(guān)節(jié)固定于掌屈45°位，術(shù)后10 d調(diào)整至功能位。術(shù)后2-3天開始指導(dǎo)功能鍛煉，功能鍛煉的范圍視固定的牢固程度及橈骨遠端穩(wěn)定性決定。術(shù)后一年左右拆除內(nèi)固定物。

1.3 結(jié)果：78例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～18個月，平均6個月。X線片顯示骨折全部愈合，累及關(guān)節(jié)面41例骨折，40例關(guān)節(jié)面平整；掌傾角6°～14°，平均10°；尺偏角16°～28°，平均21.2°，橈骨軸向無短縮。根據(jù)Aro[3]關(guān)于Colles骨折復(fù)位功能評價：優(yōu)62例，良10例，可5例，差1例，優(yōu)良率92.3%，功能恢復(fù)情況，62例腕關(guān)節(jié)伸屈活動達健側(cè)活動度，5例背伸近于健側(cè)活動度。但掌屈達健側(cè)60%～80%，78例均無內(nèi)旋障礙，10例外旋時活動受限，外旋角為48°～72°，并有輕度疼痛，患者治療后對腕關(guān)節(jié)功能不滿意1例，為C3型骨折，術(shù)后關(guān)節(jié)面不平，活動受限并有疼痛。

2 討論

采用掌側(cè)切口與背側(cè)入路相比，術(shù)后反應(yīng)和術(shù)后遠期并發(fā)癥少，患者功能恢復(fù)快。鋼板置于掌側(cè)既符合張力帶固定原則，對掌側(cè)軟組織破壞少。若鋼板置于背側(cè)，不易與骨及其斷端貼服，對軟組織的破壞大，可破壞拇長伸肌腱的支持帶管道結(jié)構(gòu)和引起術(shù)后拇長伸肌腱炎或拇長伸肌腱與鋼板長期磨擦引起斷裂[2]。切開復(fù)位T形鋼板內(nèi)固定時，最重要的是恢復(fù)骨性結(jié)構(gòu)的正常解剖關(guān)系，特別是橈骨長度。對于C2、C3型骨折，骨折粉碎程度重、骨折塊多，我們采用外固定架加有限切口克氏針聯(lián)合方法治療。切開復(fù)位勢必要切開分離骨折周圍的軟組織，使爆裂的骨折喪失依托，骨折碎塊伴有移位，準確復(fù)位幾乎不可能。若采用手法復(fù)位及外固定支架牽引復(fù)位，由于腕關(guān)節(jié)周圍韌帶的作用，一般可恢復(fù)橈骨的長度。若關(guān)節(jié)恢復(fù)欠佳，通過克氏針的撬撥或小切口復(fù)位固定是必不可少的，能取得滿意效果。術(shù)中仔細操作恢復(fù)橈骨遠端關(guān)節(jié)面和干骺端力線，術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉，療效滿意。我們認為對于復(fù)位后穩(wěn)定者，采用手法閉合復(fù)位外固定可獲得滿意治療效果；對于橈骨遠端骨折不穩(wěn)定者，采用切開復(fù)位T形鋼板內(nèi)固定治療。手術(shù)經(jīng)掌側(cè)固定，可獲得滿意效果。外固定相比切開復(fù)位T形鋼板內(nèi)固定而言，治療費用低，比較經(jīng)濟，無須2次手術(shù)，留院時間短，對于穩(wěn)定性橈骨遠端骨折仍為可選的有效方法。切開復(fù)位T形鋼板內(nèi)固定，對于不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折而言，能可靠恢復(fù)橈骨長度，可早期功能鍛煉，以促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短康復(fù)時間，獲得理想的復(fù)位質(zhì)量和療效?？傊瑯锕沁h端骨折的治療只要方法選擇得當(dāng)，療效較為滿意。

參考文獻

[1] 貢小英，榮國威，安貴生等.T型鋼板在橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折治療中的應(yīng)用[J].中華外科雜志，2002，40（2）：120.

[2] 張長青，龔炎培.對橈骨遠端骨折的新認識[J].中華手外科雜志，1994，10：187-189.

[3] 姜保國，龍奎元，張殿英等.橈骨遠端骨折的治療策略[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6：118-122.