劉鐵濱，張堅松，符曉華

（湖南師范大學 醫(yī)學院，湖南 長沙 410013）

臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式改革的探索與實踐

劉鐵濱，張堅松，符曉華

（湖南師范大學 醫(yī)學院，湖南 長沙 410013）

從臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式的改革目的、實踐教學模式的基本構(gòu)建以及主要改革實踐和創(chuàng)新要點等方面，介紹了五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學改革的情況。通過完善實踐教學體系，構(gòu)建整合性實驗課程，實施創(chuàng)新教育實踐，加強綜合能力測試等，使新的實踐教學模式更加符合培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才的改革要求。

臨床醫(yī)學；教學模式；實踐；改革

臨床醫(yī)學是一門綜合性、實踐性很強的學科，實踐是臨床醫(yī)學得以發(fā)展和創(chuàng)新的基礎(chǔ)，實踐教學是培養(yǎng)醫(yī)學生達到具有實踐能力和創(chuàng)新精神卓越醫(yī)師培養(yǎng)目標的重要途徑。隨著高等學校本科教學質(zhì)量工程“專業(yè)綜合改革試點”的實施與推進，改革和創(chuàng)新符合臨床醫(yī)學應用型人才培養(yǎng)的實踐教學模式是當前臨床醫(yī)學教育改革的重要課題。自2010年開始，我校在五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式改革與創(chuàng)新上作了一些有益的探索和實踐。

一、臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式改革的目的和意義

目前，我國臨床醫(yī)學專業(yè)五年制仍是主流學制，與其它專業(yè)相比，臨床醫(yī)學由于其本身的技術(shù)性、復雜性和社會性等特征，決定了它是一種對綜合素質(zhì)和動手能力要求很高的專業(yè)，其實踐教學包括課程實驗、臨床見習、專業(yè)實習、課外實踐和專業(yè)綜合能力測試等各個環(huán)節(jié)，貫穿醫(yī)學教育的全過程，具有多環(huán)節(jié)、多層次、長周期、較分散的特點。隨著《本科醫(yī)學教育國際標準》和我國《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)》（試行）的引入和實施，臨床醫(yī)學教育必須從注重知識傳授向注重能力培養(yǎng)和提高全面素質(zhì)轉(zhuǎn)變，其根本目的是“培養(yǎng)社會所需要和期望的醫(yī)生”，尤其隨著現(xiàn)代科學技術(shù)和社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，加強綜合素質(zhì)教育、強化能力培養(yǎng)己成為深化教學改革的重要切入點。近年來，國內(nèi)眾多高等醫(yī)學院校都在大力推進臨床醫(yī)學實踐教學模式的改革并取得了一定的成效。主要包括建立臨床“床邊教學”模式，設(shè)置“三早”實踐課程，嘗試建立現(xiàn)代醫(yī)學模擬教學技能中心，設(shè)立模擬診室、病房，配備現(xiàn)代化教學模型、醫(yī)學模特（SP病人）等。在教學上綜合運用以問題為基礎(chǔ)的教學（PBL）、客觀結(jié)構(gòu)臨床考試（OSCE）、多站考試（MSE）等方法。但受原有幾十年傳統(tǒng)模式的束縛，還沒有從根本上擺脫以“學科為中心”模式的影響，課程體系設(shè)計中重理論、輕應用，重知識傳授、輕能力培養(yǎng)的現(xiàn)象依然存在，實踐教學體系單一，過分強調(diào)學科的完整性，實踐教學長期從屬于相對獨立的理論課且課程實驗間缺乏交叉融合，創(chuàng)新能力和實踐能力培養(yǎng)的課程所占比例較小，實驗項目內(nèi)容設(shè)計的綜合性、創(chuàng)新性方面體現(xiàn)不足，實踐教學考核體系還不完善等。因此，只有進一步深化臨床醫(yī)學專業(yè)綜合改革，探索切實可行的實踐教學體系，創(chuàng)新實踐教學模式，才能適應當今臨床醫(yī)學出現(xiàn)的新變化和新要求，達到臨床醫(yī)學應用型人才的培養(yǎng)目標。

二、臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式改革的初步實踐

1.實踐教學模式的構(gòu)建。傳統(tǒng)的實踐教學模式主要為課程實驗、臨床見習和畢業(yè)實習，彼此相對獨立，相互分離，不利于學生基本技能和專業(yè)技能的系統(tǒng)訓練。我們對五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式進行了一系列改革和探索，根據(jù)人才培養(yǎng)目標定位，構(gòu)建了基礎(chǔ)實踐、專業(yè)實踐和綜合實踐相結(jié)合的實踐教學體系（表1）。形成以突出基本能力、專業(yè)能力和綜合能力訓練為目的的臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)新模式。

表1 五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學體系的構(gòu)成

2.實踐教學模式的改革與創(chuàng)新要點。①整合構(gòu)建基礎(chǔ)實踐實驗課程群。醫(yī)學基礎(chǔ)技能實驗改革的要點是突破傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學以各門課程各自開設(shè)實驗的相互隔離模式，將原有按學科的實驗教學資源從所屬課程分離出來，按學科性質(zhì)（形態(tài)、機能、分子、病原等）開展縱向或橫向的有機整合，并獨立設(shè)置課程，使實驗教學課程化。全部生物醫(yī)學基礎(chǔ)實驗整合為五門實驗課程，即醫(yī)學大體形態(tài)實驗學（整合原有系統(tǒng)解剖學、局部解剖學和斷層解剖學的實驗教學內(nèi)容）、醫(yī)學顯微形態(tài)實驗學（按細胞、組織、器官和系統(tǒng)整合細胞生物學、組織胚胎學、病理學等相關(guān)課程實驗教學內(nèi)容）、醫(yī)學機能實驗學（整合生理學、病理生理學、藥理學教學內(nèi)容）、生物分子檢測與分析實驗學（整合生物化學、分子生物學、醫(yī)學免疫學、醫(yī)學遺傳學等相關(guān)課程教學內(nèi)容）、病原生物實驗學（整合醫(yī)學微生物學和人體寄生蟲學等相關(guān)課程教學內(nèi)容）。專業(yè)基礎(chǔ)技能實驗部分則整合為兩門獨立的實驗課程，即將病史采集、體格檢查、手術(shù)學基礎(chǔ)和臨床常用的基本操作技術(shù)整合成臨床基本技能實驗學，而把原來分散在其它學科中的心電圖、實驗室診斷和醫(yī)學影像如X線、超聲、CT、MRI診斷等相關(guān)內(nèi)容整合為臨床輔助技能實驗學。通過實驗課程的整合和獨立，既改變了傳統(tǒng)教育模式下實踐教學處于從屬地位的狀況，又促進了傳統(tǒng)學科的相互貫通、相互滲透，突出了實踐和創(chuàng)新的原則，形成了完整的基礎(chǔ)實踐實驗課程群。②實施創(chuàng)新教育，培養(yǎng)創(chuàng)新能力。通過把科研活動及時引入實踐教學之中，有序開放實驗室，鼓勵學生盡早接觸科研，開展創(chuàng)新性的實踐活動。一是在基礎(chǔ)醫(yī)學實驗課程的融合改革中，加大設(shè)計性和創(chuàng)新性實驗項目比重，開設(shè)跨學科的綜合性實驗。如機能學實驗和分子醫(yī)學實驗中引入設(shè)計性或創(chuàng)新性實驗項目，這些實驗本身就是帶有一定科研性質(zhì)的綜合訓練，由教師給出實驗課題，學生以小組為單位獨立完成實驗方案實施的全過程（自行查閱資料，自擬實驗方案，組織開題報告，提交實驗報告等），教師隨時指導實驗過程并對實驗完成情況進行總結(jié)和評價。二是依托國家和省級大學生創(chuàng)新性實驗計劃與校級開放性實驗，鼓勵大學生參加科研和創(chuàng)新活動，在教師指導下學生自主申報課題、設(shè)計方案、實驗操作、論文撰寫，把科學研究的訓練與實踐能力的提高統(tǒng)一起來，培養(yǎng)學生嚴謹認真的科學態(tài)度和創(chuàng)新思維的能力。③加強床邊教學，改革實習模式。臨床課間見習（床邊教學），是培養(yǎng)學生疾病認癥能力和臨床思維能力的重要實踐環(huán)節(jié)，強調(diào)理論聯(lián)系實際，實施以病例為基礎(chǔ)、問題為導向、臨床思維訓練為重點的教學模式，即采用CBL（案例教學）或PBL（問題教學）為主的方式，學生以小組為單位，在教師指導下首先深入病房采集病史、查體認癥，然后教師結(jié)合病例提出相關(guān)問題，學生集中分析討論，最后教師總結(jié)，學生完成見習報告，充分體現(xiàn)以學生為中心、教師為主導的啟發(fā)式、討論式教學方法。針對近年來學生臨床實習與考研準備、就業(yè)應聘發(fā)生較大沖突的矛盾，我們在教學計劃中整體上將臨床實習時間提前（第八學期即進入臨床教學醫(yī)院實習）并將臨床實習分為通科實習和選科實習兩部分。臨床通科實習，即臨床輪轉(zhuǎn)實習，共計42周，通過系統(tǒng)全面的臨床各科輪轉(zhuǎn)實習，使學生受到專業(yè)知識和專業(yè)技能的綜合訓練，初步具備獨立的臨床實際工作能力，同時在實踐中提高醫(yī)學生的思想品德和職業(yè)素養(yǎng)，全部學生必須按實習大綱要求完成；通科實習結(jié)束后，安排6周臨床選科實習，學生根據(jù)自身的興趣、愛好尤其是畢業(yè)后的職業(yè)需求和發(fā)展方向選擇相關(guān)的臨床學科強化專科技能培養(yǎng)。④完善專業(yè)綜合能力測試體系。臨床技能是醫(yī)學生最基本的技能，臨床能力不只是單純考評學生的動手操作技能，而是考核學生的專業(yè)綜合能力。我們進行了專業(yè)綜合能力測試的改革，強調(diào)綜合測試應以考察臨床學生的實際動手能力和分析問題、解決問題的能力為目的，測試方式采取試卷筆試、床邊口試和實際操作相結(jié)合進行。專業(yè)綜合實踐能力測試主要由三部分組成：一是臨床實習出科考試，主要進行臨床技能床邊測試，考核問診、查體、常見病診斷與治療及臨床操作能力等；二是臨床實習中期考核，主要進行醫(yī)德醫(yī)風考核和臨床病例分析筆試；三是實習結(jié)束綜合考試，由畢業(yè)前臨床理論考試和臨床技能規(guī)范化考試組成，理論考試主要考核學生對臨床學科知識的綜合運用能力，臨床技能規(guī)范化考試采取多站考試形式，包括SP考站和和計算機模擬考站，主要考核畢業(yè)生的臨床基本技能（如體格檢查和臨床常用操作技術(shù)）和臨床輔助技能（如心電圖和各種影像檢查圖片的判讀以及常用臨床檢驗結(jié)果的分析與應用等）。專業(yè)綜合實踐能力測試貫穿于整個實習教學環(huán)節(jié)，成為了指導學生生產(chǎn)實習、培養(yǎng)學生綜合技能教學的重要組成部分，極大的促進了臨床學生專業(yè)實踐能力的提高，也為醫(yī)學生畢業(yè)后的臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

[1]劉鐵濱，梁維君，鄧文艷，等.五年制臨床醫(yī)學專業(yè)教學模式的改革與探索[J].醫(yī)學教育探索，2010，9（2）：226-228.

[2]雷丹瓊，林建榮，胡崗.臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學體系的構(gòu)建[J].教育教學論壇，2012，（20）：53-54.

[3]李燕，王燕蓉，李昭宇，等.創(chuàng)新五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式[J].中國高等醫(yī)學教育，2011，（7）：74-75.

G642.0

A

1674-9324（2014）22-0041-02

湖南省教育廳2011年教學改革項目（湘教通[2011]315號）；湖南師范大學2011年教學改革項目（校行發(fā)[2011]75號）。

劉鐵濱，男，研究生，教授，研究方向：臨床醫(yī)學教育。