陳小梅，林月雙，江錦芳，楊秋燕，黃春葉，林少虹，鐘宇玲，梁紅梅，黎一雄，龔建忠

(1.貴港市人民醫(yī)院腫瘤科，廣西 貴港 537100；

2.廣西壯族自治區(qū)腫瘤防治研究所，廣西 南寧 530021)

鼻咽癌患者放療后張口困難與其發(fā)生因素的相關(guān)性研究

陳小梅1，林月雙1，江錦芳2，楊秋燕1，黃春葉1，林少虹1，鐘宇玲1，梁紅梅1，黎一雄1，龔建忠1

(1.貴港市人民醫(yī)院腫瘤科，廣西 貴港 537100；

2.廣西壯族自治區(qū)腫瘤防治研究所，廣西 南寧 530021)

目的 分析鼻咽癌放療后影響張口困難的相關(guān)因素，為臨床提供有效的防范措施。方法 對(duì)156例患者跟蹤調(diào)查3年，觀察放療后不同時(shí)段張口困難發(fā)生率及其與年齡、性別、文化程度、功能鍛煉依從性、放療后口腔炎、皮炎的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果 發(fā)生張口困難67例(42.95%)；隨著放療后時(shí)間推移張口困難發(fā)生率升高，12個(gè)月達(dá)高峰后有下降趨勢(shì)，但程度加重(χ2=35.75，F(xiàn)=141.634，P＜0.05)；張口困難的發(fā)生與依從性及放射性口腔炎、皮炎嚴(yán)重程度有關(guān)(Z=-2.887，P=0.004；r分別為0.644、0.451)；不同文化程度患者張口困難發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。結(jié)論 張口困難發(fā)生與放療后不同時(shí)間、遵醫(yī)行為、放射性口腔炎、皮炎及文化程度存在相關(guān)性。臨床中需對(duì)患者進(jìn)行有效的健康指導(dǎo)，提高功能鍛煉依從性和準(zhǔn)確性，并采取有效措施治療放射性口腔炎、皮炎，以減少張口困難的發(fā)生。

鼻咽癌；放射；張口困難；前瞻性調(diào)查；依從性

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，以南方地區(qū)高發(fā)，以放射治療為主[1]。放療后患者往往出現(xiàn)一些放射性損傷，張口困難是常見的放療并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達(dá)58.5%[2]。已有文獻(xiàn)報(bào)道張口困難的發(fā)生與年齡及功能鍛煉依從性等因素有關(guān)，但不同因素與張口困難發(fā)生率及其程度之間的關(guān)系尚未有報(bào)道。因此，為探討不同因素與張口困難發(fā)生率及程度的相關(guān)性，我科于2008年1月至2011年1月對(duì)156例鼻咽癌放療后患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年1月期間在我院行鼻咽癌放療的180例患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查，156例完成3年跟蹤調(diào)查（22例因聯(lián)系不上失訪而終止調(diào)查；2例在放療后16個(gè)月、21個(gè)月因疾病復(fù)發(fā)死亡而終止調(diào)查）。所有入選病例均知情同意、自愿參與調(diào)查，放療前均無張口困難、口腔炎、牙齦炎，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理診斷：低分化鱗狀細(xì)胞癌145例、高分化鱗狀細(xì)胞癌11例。其中男性103例，女性53例；年齡(48± 1.2)歲，40歲以下48例，41～50歲39例，51～60歲38例，61歲以上31例；文化程度：高中以上（含高中）16例，初中93例，小學(xué)47例。全部患者同步放化療?；煼桨福喉樸K75～100 mg/m2+多西他賽75～100 mg/m2或順鉑75～100 mg/m2+紫杉醇135～175 mg/m2。放療方法：均采用直線加速器6MVX線照射，進(jìn)行常規(guī)分割照射，面頸聯(lián)合野鼻咽中心劑量照射達(dá)DT36GY后縮野，避開腦部及脊髓予耳前野照射，總劑量達(dá)72～75 GY。

1.2 方法

1.2.1 人員培訓(xùn) 參加研究的責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)，明確標(biāo)準(zhǔn)，掌握門齒距測量方法和指導(dǎo)患者功能鍛煉的方法。

1.2.2 功能鍛練方法 從放療的第1天開始，直至放療后的3年。放療前由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行功能鍛練的示范指導(dǎo)，直至患者掌握鍛煉方法。張口鍛煉方法：清潔口腔，每天漱口4～5次。每天做最大幅度張口訓(xùn)練，持續(xù)5 s再閉嘴，200次/d，平均分4次練習(xí)。將軟木塞置入口中，根據(jù)張口大小調(diào)整口含深度，并做標(biāo)記，每次盡量使口含深度達(dá)到標(biāo)記位置，3次/d，10～15 min/次。頭頸部功能鍛煉方法：頭向左、右頸部旋轉(zhuǎn)至最大范圍，10～15 min/次，速度宜慢。上述兩種方法配合，做完張口鍛煉接著進(jìn)行頭頸部鍛煉。放療出院后繼續(xù)按該方法鍛煉。

1.2.3 觀察指標(biāo) 建立電子檔案，由專人測量門齒距，測量方法：張口至最大，用直尺測量門齒距。分別在放療前、放療結(jié)束、放療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月的測量門齒距1次，詢問患者每天功能鍛煉次數(shù)及鍛煉方法。

1.2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4.1 張口困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]Ⅰ級(jí)，張口受限(門齒距2.0～3.0 cm)；Ⅱ級(jí)，進(jìn)干食困難(門齒距1.1～2.0 cm)；Ⅲ級(jí)，進(jìn)軟食困難(門齒距0.5～1.0 cm)；Ⅳ級(jí)，需鼻飼(門齒距＜0.5 cm)。

1.2.4.2 急性放射性口腔黏膜損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]0級(jí)：無變化；Ⅰ級(jí)：充血/可有輕度疼痛，無需鎮(zhèn)痛藥；Ⅱ級(jí)：片狀黏膜炎或有炎性血清血液分泌物/或有中度疼痛，需鎮(zhèn)痛藥；Ⅲ級(jí)：融合的纖維性黏膜炎/可伴重度疼痛，需麻醉藥；Ⅳ級(jí)：潰瘍、出血、壞死。

1.2.4.3 放射性皮炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]Ⅰ度：發(fā)生紅斑，表現(xiàn)充血、潮紅、有燒灼和刺癢的感覺。最后逐漸變成暗紅，表皮脫屑，稱干性皮炎；Ⅱ度：充血水腫、水泡形成，發(fā)生糜爛、有滲出物稱濕性皮炎；Ⅲ度：放射性潰瘍，表現(xiàn)為灰白色壞死組織覆蓋，邊界清、底部較光滑，呈火山口型凹陷，痂下有潰瘍，有劇痛。

1.2.4.4 依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 能按要求鍛煉為依從性好，未完成鍛煉次數(shù)或只完成部分鍛煉程序者為依從性差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料分別采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)、曲線估計(jì)的二次模型、行×列表的χ2檢驗(yàn)、等級(jí)資料采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)和Spearman's相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 放療后不同時(shí)間放射性張口困難發(fā)生情況 本組156例鼻咽癌患者放療后發(fā)生張口困難67例(42.95%)，其中Ⅲ級(jí)以上張口困難15例（9.62%）。鼻咽癌患者隨著放療后時(shí)間推移張口困難發(fā)生率升高，12個(gè)月達(dá)高峰，之后發(fā)生率有下降趨勢(shì)，張口困難程度相對(duì)越重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)χ2=35.75，P= 0.00；二次模型F=141.634，P=0.000），見表1、2及圖1。

表1 156例鼻咽癌患者放療后不同時(shí)間與張口困難的發(fā)生情況

表2 模型匯總和參數(shù)估計(jì)值

圖1 二次模型

2.2 功能鍛煉依從性與張口困難發(fā)生情況 156例中77例功能鍛煉依從性好，發(fā)生張口困難17例(22.07%)，程度較輕(Ⅱ級(jí)以下)；79例功能鍛煉依從性差，發(fā)生張口困難50例(63.29%)，且程度較重，依從性好的患者張口困難程度比依從性差者低(Z=-2.887，P=0.004)，見表3。

表3 功能鍛煉的依從性與張口困難發(fā)生情況[例（%）]

2.3 年齡、性別、文化程度與張口困難發(fā)生情況 不同性別、年齡段張口困難發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；文化程度不同張口困難發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 患者年齡、性別、文化程度與張口困難發(fā)生情況[例（%）]

2.4 放射性口腔炎、皮炎與張口困難發(fā)生的關(guān)系 本組156例均同時(shí)發(fā)生不同程度的放射性口腔黏膜炎和皮炎（本組無Ⅳ級(jí)放射性口腔炎病例）。張口困難發(fā)生的程度與不同分級(jí)的放射性口腔黏膜炎、皮炎呈正相關(guān)，放射性口腔炎、皮炎越嚴(yán)重，張口困難發(fā)生程度越重，見表5、表6。

表5 156例放射性口腔黏膜炎與張口困難發(fā)生的關(guān)系[例（%）]

表6 156例放射性皮炎與張口困難的關(guān)系[例（%）]

3 討論

3.1 鼻咽癌放療后不同時(shí)間段張口困難發(fā)生率有所不同 放療后12個(gè)月張口困難發(fā)生率達(dá)到高峰，鼻咽癌根治性放療后半數(shù)以上出現(xiàn)不同程度的張口困難。本組患者受照劑量一致，從表1結(jié)果及圖1二次模型顯示：鼻咽癌患者張口困難發(fā)生率為42.95%，隨著放療后時(shí)間推移張口困難發(fā)生率升高，12個(gè)月達(dá)高峰，之后發(fā)生率雖有下降趨勢(shì)，但張口困難程度相對(duì)越重?？赡茉蚴秋D頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌受射線的影響，發(fā)生退行性變和纖維化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)硬化從而導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)功能障礙[5]，之后部分張口困難程度較輕者由于組織逐漸修復(fù)及堅(jiān)持功能鍛煉，逐漸得到糾正。

3.2 功能鍛煉依從性及文化程度與張口困難的發(fā)生有相關(guān)性，與年齡、性別無相關(guān)性 張口鍛煉是有效防止和減輕放射性張口困難的發(fā)生及其嚴(yán)重程度的最主要方法。通過活動(dòng)顳頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌群，防止顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直和咀嚼肌萎縮，通過頭頸部鍛煉能幫助頸部肌肉松弛，緩解頸椎周圍組織的粘連、僵硬。表3、表4顯示：鼻咽癌患者張口困難的發(fā)生與功能鍛煉依從性及文化程度有關(guān)。本組患者中77例放療后能按要求鍛煉，79例未能按要求鍛煉，經(jīng)秩和檢驗(yàn)：Z=-2.887，P=0.004，依從性好的患者張口困難程度比依從性差者低。原因可能是：①文化程度低的患者對(duì)功能鍛煉的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為放療結(jié)束后無須繼續(xù)鍛煉；②出院回歸社會(huì)，由于工作、學(xué)習(xí)忙，忽略或放松鍛煉要求；③部分患者性格倔犟，不聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，未堅(jiān)持鍛煉或鍛煉流于形式，達(dá)不到鍛煉強(qiáng)度要求，導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)功能障礙，最終發(fā)生張口困難。丘小芬等[5]研究結(jié)果也提示：張口鍛煉的強(qiáng)度與張口困難發(fā)生率及程度有相關(guān)性。提示醫(yī)護(hù)人員必須做好患者的心理指導(dǎo)和健康教育，定期回訪、督促患者堅(jiān)持規(guī)范的功能鍛煉，提高患者的認(rèn)知行為和功能鍛煉依從性。

3.3 放射性口腔炎、皮炎的嚴(yán)重程度與張口困難的發(fā)生有直接關(guān)系據(jù) 林月雙等[6]報(bào)道，放射性口腔黏膜炎、皮炎、文化程度均是引起張口困難的主要危險(xiǎn)因素。表5～6顯示：Ⅰ度口腔黏膜炎、皮炎患者張口困難發(fā)生率較低；Ⅱ度以上口腔黏膜炎、皮炎患者不僅張口困難發(fā)生率高，且程度相對(duì)嚴(yán)重。張口困難發(fā)生程度與不同分級(jí)的放射性口腔黏膜炎、皮炎有相關(guān)性，經(jīng)Spearman's等級(jí)相關(guān)分析，r分別為0.644和0.451，呈正相關(guān)關(guān)系，說明放射性口腔炎、放射性皮炎越嚴(yán)重，張口困難發(fā)生程度越嚴(yán)重?？赡茉蚴怯捎谏渚€損傷導(dǎo)致的口腔炎、皮炎引起疼痛，直接影響張口鍛煉和頸部訓(xùn)練的程度和強(qiáng)度；同時(shí)射線對(duì)組織的嚴(yán)重?fù)p傷影響皮膚黏膜、肌肉的愈合，引起局部組織修復(fù)遲緩、疤痕形成，最終導(dǎo)致張口困難發(fā)生。目前，在舒適護(hù)理理念的基礎(chǔ)上綜合放療前、中、后多個(gè)階段進(jìn)行全方位護(hù)理，能夠促進(jìn)口腔炎的愈合[7]。因此，為減少張口困難的發(fā)生率和減輕張口困難程度，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理、治療相關(guān)并發(fā)癥，一旦治愈即應(yīng)堅(jiān)持有效的功能鍛煉。

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Difficulty in opening mouth and its happening relevant factors in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.

CHEN Xiao-mei1,LIN Yue-shuang1,JIANG Jin-fang2,YANG Qiu-yan1,HUANG Chun-ye1,LIN Shao-hong1,ZHONG Yu-ling1,LIANG Hong-mei1,LI Yi-xiong1,GONG Jian-zhong1.
1.Department of Oncology, People's Hospital of Guigang,Nanning 537100,Guangxi,CHINA;2.Guangxi Zhuang Autonomous Region Cancer Institute,Nanning 530021,Guangxi,CHINA

Objective To analyzed the difficulty in opening mouth and its happening relevant factors in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.MethodsA total of 156 patients had been followed up for 3 years.The incidence of difficulty in opening mouth in the different periods after radiotherapy and its correlation with age,sex,educational level,functional exercise complianse and stomatitis,dermatitis after radiotherapy were investigated.ResultsThe patients after radiotherapy who have difficulty in opening mouth were 67 cases(42.95%).As the time goes by,the incidence elevated and then showed a declining trend after the peak in 12 months,but degree aggravated(P＜0.05).The incidence and compliance of having difficultly in openning mouth was related to the severity of radioactive stomatitis and dermatitis(Z=2.887,P=0.004;r=0.644,0.451).The incidence of patients with different degree of culture have difficultly in opening mouth,with statistical significant difference(P=0.04).ConclusionDifficulty in opening mouth occurs with different time after radiotherapy,according to the medical behavior,radioactive stomatitis,dermatitis and culture degree.Providing patients with effective health guidance can improve functional exercise compliance and accuracy,and taking effective measures to treat radioactive stomatitis,dermatitis can reduce the occurrence of difficulty in opening mouth.

Nasopharyngeal carcinoma;Radiation;Difficulty in opening mouth;Prospective survey;Compliance

R739.63

A

1003—6350（2014）02—0174—03

2013-07-24)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳2011年項(xiàng)目（編號(hào)：Z2011303）

林月雙。E-mail：jn9988@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0066