梁 穎，鄭惠娜

(廣西醫(yī)學(xué)院第八附屬醫(yī)院神經(jīng)外二科，廣西 貴港 537100)

·護 理·

不同間隔時間脈沖式?jīng)_管在持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液堵管中的應(yīng)用

梁 穎，鄭惠娜

(廣西醫(yī)學(xué)院第八附屬醫(yī)院神經(jīng)外二科，廣西 貴港 537100)

目的 比較不同間隔時間脈沖式?jīng)_管對重型顱腦損傷患者長期留置鼻胃管持續(xù)輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液的效果。方法 選取2011年7月至2013年3月180例需給予持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的重型顱腦損傷患者為研究對象，將其隨機分為三組，每組60例，腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入過程中A組(1次/Q4 h)、B組(1次/Q6 h)、C組(1次/Q8 h)采用醫(yī)用注射器抽吸30 ml溫度38℃的溫開水脈沖式?jīng)_管，每次沖洗管前評估鼻胃管通暢情況。結(jié)果 A組輕度堵塞3例，重度堵塞3例；B組輕度堵塞4例，重度堵塞11例；C組輕度堵塞7例，重度堵塞19例。A組堵管發(fā)生率最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 給予1次/Q4 h脈沖式?jīng)_管，能有效減少持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液患者的鼻胃管堵管。

腸內(nèi)營養(yǎng)；不同間隔時間；持續(xù)泵入；脈沖式

重型顱腦損傷患者由于創(chuàng)傷或應(yīng)激等因素，組織細胞代謝旺盛，能量消耗過度，患者均存在不同程度的昏迷，不能自主進食，機體多處于負氮平衡狀態(tài)，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫功能低下，導(dǎo)致嚴重的營養(yǎng)不足。營養(yǎng)支持治療成為影響患者康復(fù)的重要因素之一。單純的胃腸外營養(yǎng)往往不能滿足患者能量需要，因此早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)逐漸被納入治療重型顱腦損傷患者的治療方案中[1]。在行腸內(nèi)營養(yǎng)過程中經(jīng)常堵管，據(jù)文獻報道，國外腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞發(fā)生率為6%～10%，國內(nèi)發(fā)生率高達62.9%[2]，因此保持管道通暢是腸內(nèi)營養(yǎng)成功實施的重要環(huán)節(jié)。本文中我們對持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液采用不同間隔時間脈沖式?jīng)_管的效果進行比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2013年3月我院收治的180例重型顱腦損傷患者，年齡18～69歲，頭顱CT顯示重型顱腦損傷，哥拉斯哥(簡寫GCS)評分為3～8分，意識障礙，不能自主進食。按入科的時間隨機抽取實驗對象，根據(jù)行腸內(nèi)營養(yǎng)按日期先后排序，采用計算機隨機數(shù)字分組，分為三組各60例，A組男性27例，女性33例，年齡18～69歲，平均(41± 2.05)歲，胃管留置時間(23±2.5)d，1次/Q4 h脈沖式?jīng)_管；B組男性34例，女性26例，年齡18～67歲，平均(43±4.27)歲，胃管留置時間(21±4.5)d，1次/Q6 h脈沖式?jīng)_管；C組男性31例，女性29例，年齡18～66歲，平均(40±6.37)歲，胃管留置時間(22±1.5)d，1次/Q8 h脈沖式?jīng)_管。三組患者年齡、性別、病情輕重程度、胃管留置時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 經(jīng)頭顱CT或臨床證實的重型顱腦損傷患者，年齡18～69歲，GCS評分3～8分，傷后生存期≥14 d，傷后無應(yīng)激性潰瘍，無腹瀉及腹腔內(nèi)臟器損傷，入院時患者均處于昏迷狀態(tài)，不能自主進食，行7 d以上腸內(nèi)營養(yǎng)，家屬知情并同意接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者。

1.3 排除標準 合并消化道腫瘤、消化道出血、縱膈腫瘤、糖尿病、腹瀉、腹腔內(nèi)臟器損傷及心功能不全患者。

1.4 材料 三組患者統(tǒng)一選擇用瑞素腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，規(guī)格易袋裝500 ml/袋作為患者的鼻飼食物，一次性硅膠鼻胃管，一次性使用輸血器，SY-1200輸液泵，輸液恒溫器為材料，醫(yī)用注射器，38℃～40℃溫開水。

1.5 間隔時間設(shè)計 A組：營養(yǎng)液泵入期間給予8 Am、12 N、4 Pm、8 Pm、12 M、4 Am1，Q4 h脈沖式?jīng)_管1次。B組：營養(yǎng)液泵入期間在8 Am、2 Pm、8 Pm、2 Am給予患者Q6 h脈沖式?jīng)_管1次。C組：營養(yǎng)液泵入期間在8 Am、4 Pm、12 M給予Q8 h脈沖式?jīng)_管1次。

1.6 方法 重型顱腦損傷患者確定實施腸內(nèi)營養(yǎng)，第一天按技術(shù)操作規(guī)范給予留置鼻胃管，并證實鼻胃管已在胃內(nèi)，輸血管排氣后與鼻胃管連接，按輸液的方法連接好輸液泵，設(shè)定鼻飼液總量及每小時輸入量，按開始鍵開始泵入。腸內(nèi)營養(yǎng)劑的泵入速度為第一天20 ml/h，以后逐漸增加。用量：第一天和第二天用量500 ml/24 h，平均(24±0.5)h，第二天后用量1 000 ml/24 h，平均(23±1)h。營養(yǎng)液泵入期間按每組間隔時間設(shè)計給予脈沖式?jīng)_管。脈沖式?jīng)_管即每推注3～5 ml，暫停l s，再推注3～5ml，如此反復(fù)進行直接推注完30 ml為止。每天輸注前要了解胃排空情況,如胃殘留量＞100 ml，提示有胃潴留，適當減慢速度或停止輸注并報告醫(yī)生處理。每次沖管前觀察檢查導(dǎo)管置入深度、輸液泵滴注情況、評估鼻胃管通暢情況并做好記錄。冬季輸液恒溫器夾持在輸注管末端15 cm，并用毛巾把患者與恒溫器隔開，防止燙傷。為盡可能減少誤吸，重癥患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)時若病情允許應(yīng)采取半臥位，最好達到30°～45°臥位。患者的護理方法嚴格按照護理常規(guī)執(zhí)行，同時對科內(nèi)每位護士進行培訓(xùn)，以提高執(zhí)行力。

1.7 鼻胃管堵管診斷標準 鼻飼期間淤積的營養(yǎng)液或藥物凝固成塊致使胃管不通稱管道堵塞。每次沖洗管前評估鼻胃管通暢情況。輕度堵管：回抽無胃液，輸液泵出現(xiàn)堵塞報警，但可通過加大力量推入溫開水時疏通；嚴重堵管：回抽無胃液，輸液泵出現(xiàn)堵塞報警，推入時阻力大，通過溫開水完全不能疏通。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用行×列表χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組采取不同間隔時間沖管堵管情況比較見表1。三組的完全通暢率、輕度堵塞率、重度堵塞率比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 三組采取不同間隔時間沖管堵管情況比較[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷患者適時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持可維持腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，增加腸道血流，促進腸道吸收，增強腸黏膜屏障功能，維持和增強腸道腸道相關(guān)淋巴組織的功能，改善腸道運動功能[3]。有研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于改善術(shù)后患者全身營養(yǎng)狀況，免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)無論在營養(yǎng)支持效果、費用、安全性還是可行性上都明顯優(yōu)于胃腸外營養(yǎng)[5]，被認為是營養(yǎng)支持的首選途徑。但是，在給患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中會遇到許多問題，如患者出現(xiàn)胃潴留、食物返流、誤吸、腹脹、腹瀉、堵管等，如何選擇最佳方式實施腸內(nèi)營養(yǎng)一直是臨床護理工作者關(guān)注的問題。

重型顱腦損傷患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，均伴有不同程度的低氧血癥，胃黏膜也出現(xiàn)水腫，胃腸蠕動減慢，胃腸道消化功能下降。若鼻飼一次注入量太多，容易引起營養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)，出現(xiàn)營養(yǎng)液返流、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥[6]。傳統(tǒng)手工推注、重力滴注、間隔泵入營養(yǎng)液容易導(dǎo)致短時間內(nèi)胃腸道進入大量營養(yǎng)液引起胃潴留、營養(yǎng)液返流、誤吸、腹瀉，而且不能控制溫度，特別是冬季，冷營養(yǎng)營養(yǎng)液刺激胃黏膜易引起腹脹、腹瀉[7]等腸道不良反應(yīng)。應(yīng)用輸液泵持續(xù)勻速泵入營養(yǎng)液可精確控制速度，但易發(fā)生堵管。

綜合以上因素，我們認為重型顱腦損傷患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用輸液泵持續(xù)勻速泵入營養(yǎng)液，冬季輸液恒溫器夾持在輸注管末端15 cm處，保持營養(yǎng)液溫度，減少胃潴留、營養(yǎng)液返流、誤吸、腹瀉等腸道不良反應(yīng)，吸收效果好。解決堵管難題是營養(yǎng)液泵入期間每天8 Am、12 N、4 Pm、8 Pm、12 M、4 Am1給予溫度38℃的開水用醫(yī)用注射器抽吸30 ml脈沖式?jīng)_管1次，其效果明顯優(yōu)于1次/Q6 h與1次/Q8 h間隔沖管。沖管用38℃的溫開水取材方便，不影響患者體液平衡，家屬易接受。臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)5 ml注射器較20 ml注射器沖洗效果好，沖管成功率高。輸液泵的使用減輕了護士的工作量，護士能夠及時發(fā)現(xiàn)各種異常狀況并及時處理。

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1003—6350（2014）02—0296—02

2013-07-08)

2012年廣西貴港市科技項目(編號：1209047)

梁 穎。E-mail：kgxenen@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0116