郭 宏， 梁學(xué)萍， 顧永春， 趙麗琴

(1烏魯木齊市口腔醫(yī)院牙周病科， 烏魯木齊 830002； 2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院牙體牙髓科， 烏魯木齊 830054；3南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院口腔科， 江蘇 蘇州 215200； 4新疆兵團(tuán)農(nóng)三師醫(yī)院口腔科， 新疆 喀什 844000)

根管治療成功與否在很大程度上取決于是否能對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行徹底的清理、成形及嚴(yán)密的三維充填。牙齒的解剖形態(tài)，尤其是根管的解剖形態(tài)是決定根管治療難易程度的要素之一。下頜第一恒磨牙在恒牙列中萌出最早，負(fù)荷大，病損率高，根管系統(tǒng)形態(tài)復(fù)雜，是根管治療常見的牙位。人類的牙齒形態(tài)存在地區(qū)、種族差異[1-4]，維吾爾族人在遺傳背景、生活習(xí)俗、生活環(huán)境等方面與漢族人明顯不同，在牙體解剖形態(tài)上也會(huì)存在特點(diǎn)。本研究采用錐形束CT(cone-beam CT，CBCT)，對(duì)維吾爾族人離體下頜第一恒磨牙的牙體及根管系統(tǒng)形態(tài)進(jìn)行了觀測(cè)，以期為該人群的牙科治療提供解剖依據(jù)。

1 材料與方法

1.1離體牙采集收集新疆烏魯木齊市、喀什市、伊寧市、博樂(lè)市、莎車縣、輪臺(tái)縣及鄯善縣的20家醫(yī)院口腔科門診拔除的維吾爾族患者離體下頜第一恒磨牙。牙位在拔牙時(shí)確定，并記錄患者的年齡、性別、民族等信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)牙體基本完整，齲壞不超過(guò)釉牙骨質(zhì)界；(2)牙齒未經(jīng)過(guò)根管治療；(3)牙根發(fā)育成熟；(4)三代直系親屬均為維吾爾族。共有105顆磨牙標(biāo)本被納入研究。其中左側(cè)磨牙48顆，右側(cè)磨牙57顆；男性37顆，女性68顆?；颊吣挲g18～80歲，平均年齡為(40.7±15.6)歲。牙齒拔下后，立即用清水沖洗，然后以單人單管的形式浸泡于10%福爾馬林固定液中，并在采集瓶標(biāo)簽上記錄牙齒的相關(guān)信息。測(cè)量掃描前，采用超聲波潔牙機(jī)去除牙齒表面的牙石、菌斑。

1.2牙體測(cè)量選擇牙冠完整、無(wú)齲壞缺損，磨耗低于吳汝康分類 3°(磨耗3°：牙尖磨耗，牙本質(zhì)呈點(diǎn)狀暴露)的下頜第一磨牙共63顆，分別進(jìn)行牙體測(cè)量。采用電子游標(biāo)卡尺(0-300型，廣西測(cè)量?jī)x器有限公司)測(cè)量8項(xiàng)牙體解剖參數(shù)[5]：(1)全長(zhǎng)：從近中頰尖到根尖的垂直距離。(2)近中根長(zhǎng)：從釉牙本質(zhì)界中點(diǎn)到近中根尖的垂直距離。(3)遠(yuǎn)中根長(zhǎng)：從釉牙本質(zhì)界中點(diǎn)到遠(yuǎn)中根尖的垂直距離，三根型磨牙測(cè)遠(yuǎn)中頰根。(4)冠高：從釉牙骨質(zhì)界中點(diǎn)到近頰尖的垂直距離。(5)冠近遠(yuǎn)中徑。(6)冠頰舌向徑：近遠(yuǎn)中向及頰舌向牙冠最凸點(diǎn)間的垂直距離。(7)頸近遠(yuǎn)中徑。(8)頸頰舌向徑：近遠(yuǎn)中向及頰舌向牙冠最縮進(jìn)點(diǎn)間的垂直距離。

1.3根管形態(tài)的CBCT觀測(cè)將離體牙沿著牙弓的形態(tài)固定于泡沫塑料塊中，牙體長(zhǎng)軸與水平面垂直，每次5～10顆牙為1組行CBCT掃描(Galileos，Sirona Dental Systems GmbH，Bensheim，德國(guó))。掃描參數(shù)為：掃描范圍15 cm×15 cm，掃描電壓85 kV，電流25 mA，曝光時(shí)間14 s，掃描角度270度，層厚3 mm，重建圖像的空間分辨率為125 μm。Galileos Implant 1.7 軟件(SICAT GmbH & Co. KG，Bonn，德國(guó))讀取圖像。通過(guò)改變視角[水平面(圖1、2)、冠狀平面、矢狀平面]、三維重建、調(diào)節(jié)放大倍率、移動(dòng)觀察層面觀察不同牙根內(nèi)根管的形態(tài)。 根管形態(tài)按照Weine法[6]進(jìn)行分類：Ⅰ型(1-1型)：1個(gè)獨(dú)立的根管從髓室延伸至根尖；Ⅱ型(2-1型)：2個(gè)根管離開髓室，至根尖部合并為1個(gè)根管；Ⅲ型(2-2型)：2個(gè)分開獨(dú)立的根管從髓室一直延伸至根尖；Ⅳ型(1-2型)：1個(gè)根管離開髓室，之后分叉為2個(gè)根管，從不同的根尖孔離開根尖。

圖1 下頜第一恒磨牙離體牙的CBCT水平面圖像

圖2 下頜第一恒磨牙牙根變異

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1牙體測(cè)量結(jié)果下頜第一恒磨牙牙體測(cè)量結(jié)果:63顆牙齒總長(zhǎng)度均值為18.9 mm，牙冠平均高度為6.3 mm，近中根平均長(zhǎng)度為13.9 mm，遠(yuǎn)中根平均長(zhǎng)度為12.8 mm，見表1。

表1 下頜第一恒磨牙牙體測(cè)量結(jié)果 (mm， n=63)

2.2牙根變異觀察結(jié)果下頜第一恒磨牙牙根變異觀察結(jié)果:105顆下頜第一恒磨牙中，6顆為三根型(左、右側(cè)各3顆)，其余99顆均為雙根型，雙根型發(fā)生率為94.3%。三根型發(fā)生率為5.7%；其中男性為10.8%(4/37)，女性為2.9%(2/68)，男、女性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.264)。三根型下頜第一恒磨牙的遠(yuǎn)中舌根均為獨(dú)立根，較遠(yuǎn)頰根明顯細(xì)小，并向頰向環(huán)抱彎曲，未觀察到融合根(C形根)變異，見表2。

表2 105顆下頜第一恒磨牙牙根數(shù)目的變異/顆

2.3根管系統(tǒng)觀察結(jié)果根管形態(tài)的CBCT觀察結(jié)果：近中根以2-2型根管為主，雙根型為83.8%(83/99)，三根型為50%(3/6)；雙根型遠(yuǎn)中根及三根型的遠(yuǎn)舌根均以1-1型根管最為常見，分別為84.8%(84/99)、100%(2/2),見表3。

表3 下頜第一恒磨牙根管的形態(tài)/個(gè)

3 討論

下頜第一恒磨牙通常有2個(gè)牙根(近、遠(yuǎn)中各1個(gè))，但有時(shí)會(huì)在遠(yuǎn)中舌側(cè)發(fā)生額外的第3個(gè)根，即遠(yuǎn)舌根[5-7]。不同地區(qū)和種族遠(yuǎn)舌根的發(fā)生率不同。有研究顯示，白人三根型下頜第一磨牙的發(fā)生率為0.9%～3.4%[3,8]，黑人低于3%[1,8-9]。而蒙古族來(lái)源的黃種人發(fā)生率高達(dá)5%～40%[10-11]。Wang等[12]采用CBCT對(duì)華西地區(qū)中國(guó)人進(jìn)行牙列研究，發(fā)現(xiàn)25.8%(144/558)的下頜第一恒磨牙具有獨(dú)立的遠(yuǎn)舌根。Gu等[13]采集華東地區(qū)漢族人離體下頜第一恒磨牙122顆，發(fā)現(xiàn)三根型下頜第一恒磨牙占31.97%；顧永春等[14]采用CBCT對(duì)西北地區(qū)漢族人牙列進(jìn)行大樣本觀測(cè)，發(fā)現(xiàn)下頜第一磨牙遠(yuǎn)舌根變異的發(fā)生率為32.0%(134/419人)，其三根型下頜第一恒磨牙發(fā)生率為25.9%(217/838牙)。本研究顯示，維吾爾族離體牙中，三根型下頜第一恒磨牙僅占5.7%；遠(yuǎn)低于上述文獻(xiàn)報(bào)道的漢族人，但與白人及黑人相比較，處于其波動(dòng)范圍的上限。因此，在對(duì)維吾爾族患者進(jìn)行根管治療時(shí)，既不能忽視遠(yuǎn)舌根變異的存在，以免發(fā)生根管遺漏，又不能照搬漢族人的解剖數(shù)據(jù)，從而高估了遠(yuǎn)舌根的發(fā)生概率。本研究顯示，下頜第一磨牙遠(yuǎn)舌根變異的性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與顧永春等[14]報(bào)道的結(jié)果不一致，分析數(shù)據(jù)間差異的原因，除了種族、地區(qū)因素外，研究方法、樣本大小均是重要的影響因素。

遠(yuǎn)舌根形態(tài)變異較大，既可以是一個(gè)短小的錐狀突起，也可能是一個(gè)發(fā)育成熟的牙根；加上多數(shù)情況下，遠(yuǎn)舌根在頰舌向往往存在中度或重度彎曲，這就會(huì)給牙科治療帶來(lái)困難。細(xì)小彎曲的解剖特點(diǎn)易在根管預(yù)備時(shí)造成側(cè)穿，在拔牙時(shí)造成根折；由于根分叉結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，常規(guī)牙周治療器械很難深入感染部位進(jìn)行有效刮治。

下頜第一恒磨牙近中根大多為雙根管，1-1型根管出現(xiàn)率較低,主要為2-2型根管，遠(yuǎn)中根1-1型根管最常見[14-19]。本研究顯示，近中根根管2-2型高達(dá)84.5%，遠(yuǎn)中根1-1型根管高達(dá)83.8%，均高于上述文獻(xiàn)中漢族人的數(shù)據(jù)[14-19]。提示在維吾爾族人中，下頜第一磨牙大多含3個(gè)根管，近中根管大多為獨(dú)立的雙根管，遠(yuǎn)中根為單根管。由于1-2、2-1型根管的根管融合、分叉是根管預(yù)備、充填上的難點(diǎn)，容易造成根管遺漏或器械分離。因此，在對(duì)維吾爾族人下頜第一磨牙進(jìn)行根管治療時(shí)，理論上發(fā)生上述不良事件的概率預(yù)計(jì)會(huì)有所降低。

本研究中維吾爾族患者離體下頜第一恒磨牙牙冠高度、牙體全長(zhǎng)分別為6.3、18.9 mm，較Scheid等[5]報(bào)道的美國(guó)人群分別為7.7、20.9 mm測(cè)量結(jié)果小，而牙根長(zhǎng)度接近。分析原因，可能是維吾爾族人食物結(jié)構(gòu)較為堅(jiān)硬、粗糙，牙齒樣本的平均磨耗程度較其他人群大所致。冠部近遠(yuǎn)中徑較頰舌徑稍寬(10.9、10.3 mm)，與Scheid等[5]報(bào)道的結(jié)果相似。本研究中牙頸部近遠(yuǎn)中徑與頰舌徑均為9.0 mm，數(shù)值略低于Scheid等[5]的測(cè)量結(jié)果9.2 、9.0 mm。維吾爾族人下頜第一磨牙的牙齒大小與美國(guó)白人相比差別不明顯。

根管工作長(zhǎng)度及根管系統(tǒng)的復(fù)雜性均是根管治療難度評(píng)估中的重要指標(biāo)[20]。牙齒過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短都會(huì)增加根管治療的難度。鑒于維吾爾族人下頜第一恒磨牙在牙齒全長(zhǎng)、牙根長(zhǎng)度等尺寸參數(shù)上種族特點(diǎn)不明顯，其根管治療難度主要取決于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性。維吾爾族人下頜第一磨牙額外根發(fā)生率低，根管間融合、分叉等解剖變異率也低，其經(jīng)典的根管分布模式為近中2個(gè)獨(dú)立根管，遠(yuǎn)中1個(gè)獨(dú)立根管，這就給根管治療帶來(lái)了便利。

需要指出的是，由于本研究采用的是離體牙研究，在樣本采集中可能存在樣本偏倚，一些牙根細(xì)長(zhǎng)、彎曲的牙齒更易在拔牙時(shí)折斷而未被納入樣本池。臨床醫(yī)師在參考本資料需要考慮到這一因素。

綜上所述，維吾爾族人下頜第一恒磨牙遠(yuǎn)舌根變異發(fā)生率低；雙根型下頜第一磨牙中的近中根管以2-2型根管為主，遠(yuǎn)中根以1-1型根管為主，且兩者的發(fā)生率均比漢族人高；根管間的融合、分叉現(xiàn)象也比漢族人少見。掌握其解剖特點(diǎn)對(duì)該人群的牙科治療具有重要的參考價(jià)值。

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