□ 文/楊 政

如何破解中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)性矛盾

□ 文/楊 政

看病難與看病貴是當(dāng)前中國最主要的民生問題之一，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的結(jié)構(gòu)性矛盾集中體現(xiàn)在看病難和看病貴問題上……

看病難問題涉及醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給問題，而看病貴問題則與醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格緊密相關(guān)。

醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)配置失衡加劇看病難

事實(shí)上，看病難問題既表現(xiàn)為絕對(duì)性的看病難，又表現(xiàn)為相對(duì)性的看病難。絕對(duì)性的看病難是由醫(yī)療資源絕對(duì)不足導(dǎo)致的，表現(xiàn)為“缺醫(yī)少藥”。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，目前絕對(duì)性的看病難問題已基本解決，但相對(duì)性的看病難問題卻仍然存在，尤其是在城市。老百姓在城市大醫(yī)院就醫(yī)經(jīng)常出現(xiàn)“三長一短”的現(xiàn)象，即排隊(duì)掛號(hào)、交費(fèi)和拿藥的時(shí)間長，醫(yī)生問診及檢查時(shí)間短。“掛號(hào)起五更，排隊(duì)一條龍”，這是當(dāng)前我國老百姓看病難的真實(shí)寫照。

醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)供給難以滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，是當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的基本矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生資源絕對(duì)供給量不足是造成老百姓看病難的基本原因。我國人口占世界人口的20%，衛(wèi)生總費(fèi)用卻僅占世界總額的3%。與此同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)在區(qū)域和機(jī)構(gòu)間的配置失衡在一定程度上也加劇了看病難問題。從區(qū)域和空間結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在東部地區(qū)，西部地區(qū)相對(duì)稀缺；城市醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)集中，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)稀缺。從資源在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的配置來看，醫(yī)療衛(wèi)生資源在各級(jí)各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的配置也很不均衡。醫(yī)療衛(wèi)生資源在機(jī)構(gòu)間配置的失衡，造成這樣一種局面，即越是醫(yī)療衛(wèi)生資源集中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老百姓越是趨之若鶩，從而使得醫(yī)療衛(wèi)生資源愈加稀缺；越是醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，越是無人問津，使其醫(yī)療衛(wèi)生資源更顯浪費(fèi)。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致看病貴

看病貴問題關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效性。這一問題較看病難問題更顯重要。雖然國家多次降低藥價(jià)，但一些企業(yè)采取換名、換包裝、換成分比例、重新審批等辦法避開降價(jià)約束，以至于老百姓事實(shí)上并未徹底享受國家降低基本藥物價(jià)格所帶來的實(shí)惠。同時(shí)，由于公立醫(yī)院的公益性逐漸淡化，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下，一些醫(yī)院忽視基本藥物和適宜技術(shù)的應(yīng)用，通過開大處方、重復(fù)檢查、過度檢查等增加收費(fèi)項(xiàng)目。這些不當(dāng)醫(yī)療行為直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅攀升，個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重。此外，看病貴也與我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的報(bào)銷比例偏低、個(gè)人自付比例仍然較高有關(guān)。

由此可見，看病貴問題主要是由醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的供給價(jià)格超過老百姓的支付能力導(dǎo)致的。這一問題既與醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的供給價(jià)格相關(guān)，又與老百姓的支付能力相關(guān)。相應(yīng)地，看病貴問題也表現(xiàn)為絕對(duì)性的看病貴和相對(duì)性的看病貴。絕對(duì)性的看病貴與醫(yī)藥供給價(jià)格相關(guān)，相對(duì)性的看病貴與醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)結(jié)構(gòu)相關(guān)。其中，藥價(jià)高低取決于藥品定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、流通環(huán)節(jié)費(fèi)用和醫(yī)院加成政策；醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用則取決于醫(yī)院采取的診療行為、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)模式。

醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)不合理是看病貴的主要原因。在我國，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)中個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過高，是造成相對(duì)性看病貴的關(guān)鍵所在。因而，醫(yī)療保障制度對(duì)于減輕個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)具有重要意義。雖然近年來我國政府的衛(wèi)生支出總量增加，但與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、水平和規(guī)模相比，增幅并不可觀。筆者認(rèn)為，要解決老百姓看病貴的問題，既要從醫(yī)藥生產(chǎn)、流通和使用環(huán)節(jié)徹底杜絕藥價(jià)虛高、過度醫(yī)療和以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，降低醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的絕對(duì)供給價(jià)格；也要通過改變醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的負(fù)擔(dān)和支付結(jié)構(gòu)，加大政府的醫(yī)療衛(wèi)生投入和社會(huì)衛(wèi)生支出，降低個(gè)人衛(wèi)生負(fù)擔(dān)比例，進(jìn)而降低醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的相對(duì)供給價(jià)格。

推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移

如上所述，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的結(jié)構(gòu)性矛盾既包括由于醫(yī)療衛(wèi)生資源和要素配置不平衡造成的靜態(tài)結(jié)構(gòu)性矛盾，又包括由于醫(yī)療供給方與醫(yī)療需求方互動(dòng)與結(jié)合形成的動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)性矛盾。因此，要解決看病難和看病貴問題，就必須化解醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的結(jié)構(gòu)性矛盾。

首先，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整。尤其是要對(duì)存量醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，改變其配置失衡的現(xiàn)狀。充分運(yùn)用市場(chǎng)力量和政策手段，鼓勵(lì)、引導(dǎo)和推動(dòng)一些優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源從大型公立醫(yī)院向中小醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。如此一來，既可解決大型公立醫(yī)院人滿為患、超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的問題，也可解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金和人才短缺的困境；既可解決大型公立醫(yī)院資源越集中越短缺的矛盾，也可化解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源越短缺越浪費(fèi)的悖論。此外，還應(yīng)對(duì)增量醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行選擇性投入。以中國現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)體量來看，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟(jì)支持無論從規(guī)模還是總量上都還有進(jìn)一步提升的空間，但對(duì)增量衛(wèi)生資源的投入必須要有選擇性，如重點(diǎn)將增量醫(yī)療衛(wèi)生資源投入到中小醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

其次，積極探索更為合理的就醫(yī)模式。針對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生資源在區(qū)域之間配置不均衡的現(xiàn)狀，在人口集中、交通方便、設(shè)施齊全的地區(qū)，可以維持現(xiàn)有的就醫(yī)模式。而在地廣人稀、交通不便、設(shè)施和設(shè)備短缺的鄉(xiāng)村地區(qū)，老百姓求醫(yī)問藥成本相對(duì)較高，有必要改變現(xiàn)有就醫(yī)模式。通過醫(yī)生找病人，采取上門服務(wù)的就醫(yī)模式，或許更為合理。就城市而言，可推行大醫(yī)院看大病，小醫(yī)院看小病。大型公立醫(yī)院可維持現(xiàn)有的就醫(yī)模式，而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則應(yīng)積極探索新的就醫(yī)模式，如在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極推進(jìn)社區(qū)全科醫(yī)生制度和家庭醫(yī)生制度。

最后，構(gòu)建更為完善的醫(yī)療保障制度。健康是人的基本需要，而醫(yī)療衛(wèi)生需求是人民群眾的基本需求。醫(yī)療保障制度不僅要爭(zhēng)取做到全覆蓋、?；竞投鄬哟危瑫r(shí)還要增強(qiáng)醫(yī)療保障制度的公平性和可持續(xù)性。當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生籌資的渠道主要是政府、社會(huì)和個(gè)人。在總籌資規(guī)模相對(duì)穩(wěn)定的條件下，政府投入比例的提高將帶來衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的根本性變化。換句話說，政府預(yù)算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重有所提高，以醫(yī)療保障為主的社會(huì)衛(wèi)生支出也將隨之增長，居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重則會(huì)出現(xiàn)顯著下降。