甲狀旁腺切除術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察

徐明芝 白亞飛 陳汝滿

甲狀旁腺切除術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察

徐明芝 白亞飛 陳汝滿

目的 觀察應(yīng)用甲狀旁腺切除術(shù)治療尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床療效。方法 20 例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)而行甲狀旁腺切除術(shù)的患者 , 觀察術(shù)前及術(shù)后血清全段甲狀旁腺激素 (iPTH)、血清磷 (P)、血清鈣 (Ca)、骨痛、腫瘤樣鈣化的變化。結(jié)果 行甲狀旁腺切除術(shù)后患者血 iPTH、血磷、血鈣水平均明顯下降 , 骨痛癥狀明顯緩解 , 尿毒癥腫瘤樣鈣化明顯縮小。結(jié)論 對(duì)尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)并有手術(shù)指征的患者行甲狀旁腺切除術(shù)是有效的治療方法。

尿毒癥 ；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) ；甲狀旁腺切除術(shù)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) (secondary hyperparathyroidism, SHPT)是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥 , 不僅可以導(dǎo)致骨骼的嚴(yán)重?fù)p害 , 還可以引起貧血、心血管疾病及神經(jīng)系統(tǒng)損害等 ,研究資料顯示 iPTH 高的患者總死亡率及心血管疾病死亡率明顯升高 , 指南建議尿毒癥患者或透析患者的 iPTH 水平應(yīng)維持在 150～300 pg/ml。可通過降低血磷、調(diào)整血鈣在目標(biāo)值范圍、應(yīng)用活性維生素D、手術(shù)切除甲狀旁腺、糾正酸中毒等進(jìn)行治療。而對(duì)一些經(jīng)藥物治療仍不能控制的有嚴(yán)重進(jìn)展癥狀的纖維性骨炎或甲狀旁腺功能亢進(jìn) (iPTH＞800 pg/ml)或藥物過程中出現(xiàn)頑固的高鈣血癥和 (或 )高磷血癥者 , 本院給予行甲狀旁腺切除術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院 2011 年 3 月 ～2013 年 8 月尿毒癥繼發(fā)甲旁亢的患者 20 例。其中男 7 例 , 女 13 例 ；年齡31～65 歲 , 平均 年 齡 (45.25±10.23)歲 ；透 析 時(shí) 間 2～12 年 ,平均時(shí)間 (6.05±2.30)年 ；腹膜透析 1 例 , 腹膜透析 2 年后改血液透析 1 例 , 血液透析 18 例。18 例有骨痛 , 4 例有尿毒癥腫瘤樣鈣化 (UTC)。手術(shù)指征為 ：①嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn) (iPTH)＞800 pg/ml, 伴有高鈣血癥 ＞2.5 mmol/L 和 (或 )難以控制的高磷血癥 ＞2 mmol/L ；②用常規(guī)劑量的活性維生素D 沖擊治療無效 ；③ 彩超檢查或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有增生的甲狀旁腺 , 其中至少有 1 個(gè)增生的甲狀旁腺結(jié)節(jié)直徑 ＞10 mm。

1. 2 治療方法 所有 20 例患者均在接受包括飲食控制、血液透析或腹膜透析、促紅素和降壓等對(duì)癥支持治療同時(shí) , 接受甲狀旁腺切除手術(shù)。手術(shù)方案 ：患者全身麻醉 , 在頸部做一橫行切口 , 游離上下皮瓣后 , 在中線處縱形分開頸前肌群。仔細(xì)探查雙側(cè)甲狀腺上下極后方的甲狀旁腺腺體 , 行甲狀旁腺全切除術(shù) , 術(shù)后常規(guī)放置引流。所有切除的甲狀旁腺腺體按照部位標(biāo)識(shí)送快速病理組織學(xué)證實(shí)為甲狀旁腺組織。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè) iPTH、血鈣、血磷等 , 并靜脈及口服鈣劑治療。

1. 3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后 1 周、術(shù)后 6 個(gè)月透析日的清晨空腹采取上肢靜脈血 , 測(cè)量血清全段 iPTH、P、Ca。記錄術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月骨痛的主觀感覺的變化。于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用皮尺及影像學(xué)測(cè)量腫瘤樣鈣化大小的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)輸入 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件 , 計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 ( x-±s)表示 , 采用 t檢驗(yàn) ；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 甲 狀 旁 腺 切 除 術(shù) 前 后 iPTH、 血 清 鈣、 血 清 磷 的 變化 手術(shù)切除甲狀旁腺 1 周、6 個(gè)月后患者血清 iPTH、血清磷、血清鈣水平均較手術(shù)前明顯下降 , 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見表1。

2. 2 臨床癥狀及腫瘤樣鈣化大小的變化 術(shù)后所有原有骨痛的患者立即自覺骨關(guān)節(jié)痛明顯好轉(zhuǎn) , 其中 2 例術(shù)前在無輔助下無法行走的患者 , 于術(shù)后 1 周左右可自行緩慢行走 , 4例尿毒癥腫瘤樣鈣化的患者術(shù)后均有所縮小 , 其中 2 例位于肘關(guān)節(jié)處的大小約 3 cm×4 cm 的腫瘤樣鈣化完全消失。

表1 手術(shù)前后 iPTH、血磷、血鈣的變化

表1 手術(shù)前后 iPTH、血磷、血鈣的變化

注 ：與術(shù)前比較 ,aP＜0.05

時(shí)間 i P T H ( p g / m l ) 血清磷 ( m m o l / L ) 血清鈣 ( m m o l / L )術(shù)前 2 0 2 7 . 9 2 ± 1 0 0 0 . 4 4 2 . 3 9 ± 0 . 7 5 2 . 5 4 ± 0 . 1 5術(shù)后 1 周 3 9 . 1 6 ± 6 0 . 5 3a 1 . 0 2 ± 0 . 2 8a 1 . 8 2 ± 0 . 3 3a術(shù)后 6 個(gè)月 5 9 . 5 7 ± 6 0 . 1 0a 1 . 2 7 ± 0 . 4 5a 2 . 1 8 ± 0 . 2 7

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可引起腎性骨病 (骨質(zhì)破壞 )、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變、腫瘤樣異位鈣化。與患者總死亡率及心血管疾病死亡率密切相關(guān) , 嚴(yán)重影響患者的生存率及生存質(zhì)量。針對(duì)一些經(jīng)藥物治療仍不能控制的有嚴(yán)重進(jìn)展癥狀的纖維性骨炎或甲狀旁腺功能亢進(jìn) (iPTH＞800 pg/ml)或藥物過程中出現(xiàn)頑固的高鈣血癥和 (或 )高磷血癥者的患者 ,給予行甲狀旁腺切除術(shù) , 發(fā)現(xiàn)術(shù)后 iPTH、血磷、血鈣均明顯改善。本組病例中患者的骨痛癥狀均迅速緩解。其中2例術(shù)前在無輔助下無法行走的患者 , 手術(shù)后 1 個(gè)月左右可自行緩慢行走。腫瘤樣異位鈣化縮小。甲狀旁腺增生可以分泌大量 PTH, 表現(xiàn)為高 iPTH、高磷血癥、高鈣血癥 , 可導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)化異常 , 表現(xiàn)為骨軟化、骨再生不良等 , 患者出現(xiàn)骨痛癥狀。常規(guī)的血液透析或腹膜透析不能有效地清除 PTH, 雖然活性維生素 D 及磷結(jié)合劑 , 已廣泛使用。但是這些藥物適用于早期或輕中度的患者 , 而中、重度 SHPT 需要大劑量活性維生素 D3沖擊治療 , 極易引起高鈣血癥及高磷血癥而加重骨病 ,并導(dǎo)致心血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性增加。切除增生的甲狀旁腺后能有效控制血 iPTH、血磷、血鈣 , 從而減少心血管鈣化及總死亡率 , 骨痛緩解 , 提高生存質(zhì)量。尿毒癥患者腫瘤樣鈣化的發(fā)病率為 0.5%～1.2%, 發(fā)病機(jī)制不明 , 但均與鈣磷代謝紊亂有關(guān) , 臨床上因其位置、性狀與骨腫瘤、痛風(fēng)等包塊為主要表現(xiàn)的疾病相似 , 并且醫(yī)生對(duì)該疾病的不熟悉 , 容易誤診誤治。行甲狀旁腺切除術(shù)后 , 使得鈣磷代謝紊亂得到糾正 , 腫瘤樣鈣化逐漸縮小 , 甚至完全消失。

因此 , 甲狀旁腺切除術(shù)能有效治療尿毒癥患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) , 手術(shù)安全 , 治療效果滿意 , 能較好地控制血磷和血鈣 , 可明顯緩解骨痛、皮膚瘙癢的臨床癥狀 , 可縮小腫瘤樣異位鈣化。

［1］王梅 .重視透析患者鈣磷代謝紊亂及其骨病的控制 .中國血液凈化 , 2006, 5(7):349-350.

［2］張凌 .王文博 .繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的不同甲狀旁腺切除術(shù)式治療 .中國血液凈化 , 2011, 10(5):236-238.

［3］李海明 , 顧勇 , 薛駿 , 等 .甲狀旁腺全切除加前臂移植治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) .中華腎臟病雜志 , 2006, 22(5): 197-200.

2014-05-05］

570311 海南省人民醫(yī)院血液凈化中心