雙 峰，唐家廣，侯樹勛，任東風(fēng)，曹 崢，盧 祥

多節(jié)段胸腰椎骨折后路椎弓根螺釘內(nèi)固定療效

雙 峰，唐家廣，侯樹勛，任東風(fēng)，曹 崢，盧 祥

目的 探討后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎骨折(MSF)的療效。方法 回顧性分析2008年1月～2011年12月64例行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)多節(jié)段胸腰椎骨折患者臨床資料。比較術(shù)前及術(shù)后患者的椎體高度和后凸角的改變情況，F(xiàn)rankel脊髓評(píng)分判定神經(jīng)功能，評(píng)估臨床療效。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，術(shù)前傷椎椎體前緣高度為(43.7±5.1)%，后凸角為(31.2±4.3)°；術(shù)后末次隨訪時(shí)傷椎椎體前緣高度恢復(fù)到(91.7±4.7)%，后凸角為(7.9±3.1)°，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。根據(jù)Frankel分級(jí)，多數(shù)患者的神經(jīng)功能有所恢復(fù)。結(jié)論 在對多節(jié)段胸腰椎骨折患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)有利于恢復(fù)多節(jié)段傷椎高度、胸腰椎的生理彎曲和神經(jīng)功能，具有良好的臨床療效。

椎弓根；螺釘；內(nèi)固定；多節(jié)段；胸腰椎；骨折

多節(jié)段胸腰椎骨折(multiple-level spinal fracture，MSF)，常指≥2個(gè)脊柱椎體節(jié)段多個(gè)椎體因受到外界物體撞擊而引起的不同程度受損。近年來隨著交通事故和高處墜落傷的多發(fā)，該病呈逐年上升趨勢[1]。而且，因?yàn)閾p傷暴力巨大，常合并其他損傷，如脊髓受損、馬尾功能性損害或后突畸形等，可導(dǎo)致患者癱瘓，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。2008年1月～2011年12月，我院采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段胸腰椎骨折患者64例，現(xiàn)將療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組64例中，男性39例，女性25例；年齡23～59(38.6±7.1)歲。受傷原因：13例患者受重物砸傷，17例屬于交通事故，32例高處墜落，另2例屬其他原因。多節(jié)段椎體骨折分類Ⅰ型 (相鄰型)31例，Ⅱ型(非相鄰型)26例，混合型(即相鄰合并非相鄰節(jié)段)7例。Frankel 評(píng)分分級(jí)：A級(jí)15例，B級(jí)7例，C級(jí)8例，D級(jí)20例，E級(jí)14例?；颊咝g(shù)前均完成相關(guān)檢查，包括胸腰椎正側(cè)位X線片、MRI、CT掃描+三維重建等，全面評(píng)估患者骨折類型、椎管內(nèi)占位和脊髓神經(jīng)功能情況。

1.2 治療方法 均在氣管插管全麻下，行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)?；颊呷「┡P位，切口取上下傷椎各上或下一節(jié)段椎體之間的后正中切開，剝離椎旁肌，充分顯露小關(guān)節(jié)及脊椎結(jié)構(gòu)。采用Margel法定位，進(jìn)針點(diǎn)選橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)。Ⅰ型骨折中若存在骨折程度不一的椎體，需要植入6枚螺釘固定，定點(diǎn)選在骨折相對輕的椎體處以及2個(gè)受損椎體上下1個(gè)正常椎體處?；颊咦倒苁欠駵p壓，要根據(jù) CT 或者 MRI 結(jié)果判斷的情況進(jìn)行。對損傷嚴(yán)重的節(jié)段，通過植骨漏斗，行經(jīng)椎弓根植入自體及同種異體骨。切口處常規(guī)置管引流，并適當(dāng)選用抗生素預(yù)防感染等。術(shù)后3 d，患者可以佩戴支具適當(dāng)選擇下床活動(dòng)，鍛煉其腰背肌肉的功能?；颊叱鲈汉螅ㄆ趶?fù)查胸腰椎正側(cè)位X線片。64例患者均來院獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～39個(gè)月，平均隨訪16.7個(gè)月。術(shù)后末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)測量并計(jì)算胸腰椎正側(cè)位X線片上傷椎前緣高度及后凸角。按Frankel功能分級(jí)，對術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能改善進(jìn)行評(píng)價(jià)。Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A：損傷平面以下深淺感覺完全消失；B：損傷平面以下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺；C：損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無有用功能存在；D：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E：深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。

2 結(jié)果

2.1 患者傷椎椎體前緣高度和后凸角的恢復(fù)情況 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪比較，患者傷椎椎體前緣高度和后凸角度均有不同程度恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

表1 傷椎椎體前緣高度和后凸角的恢復(fù)情況(n=64)

2.2 患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況 按Frankel分級(jí)，術(shù)前A級(jí)有15例患者，其中1例恢復(fù)到C級(jí)，14例無明顯恢復(fù)；B級(jí)患者7例，有3例恢復(fù)到C級(jí)，恢復(fù)到D級(jí)有4例；C級(jí)8例患者，有4例恢復(fù)到D級(jí)；D級(jí)20例，恢復(fù)到E級(jí)有16例；E級(jí)14例，仍為E級(jí)。見表2。

表2 脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)(Frankel分級(jí))情況(例)

3 討論

胸腰段脊柱位于胸椎生理前凸和腰椎后凸交界處，是機(jī)械性外力傳遞的交匯處，所以是脊柱最常見的受傷部位[2-3]。1965年，Kosven報(bào)道了第1例多節(jié)段胸腰椎骨折患者，曾經(jīng)使用鐵絲、鉤棒等器械來固定胸腰椎后路，但存在手術(shù)操作復(fù)雜，固定器材又相對簡陋，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性差等不足[4]。目前脊柱后路手術(shù)由于學(xué)習(xí)曲線短、創(chuàng)傷小、出血少，是脊柱手術(shù)的首選入路[5-6]。經(jīng)后路的椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)能提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，有效穩(wěn)定脊柱三柱復(fù)合結(jié)構(gòu)，有助矯正后凸畸形，為治療MSF提供了重要治療的方法[7-8]。后路椎弓根螺釘固定法操作簡單，特別是對多節(jié)段顯露，術(shù)中方便延長顯露節(jié)段。根據(jù)患者損傷節(jié)段的范圍，選用最短節(jié)段的椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，通過拉近椎弓根釘尾，前方張開復(fù)位傷椎椎體前方高度，并且能夠矯正椎體冠狀面和矢狀面畸形，提供可靠的穩(wěn)定性。對于有神經(jīng)癥狀的患者，脊柱后路手術(shù)便于對脊髓及神經(jīng)根進(jìn)行減壓。本組患者經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后，均達(dá)到良好的椎體前緣高度和后凸角度的恢復(fù)，對于椎體損傷嚴(yán)重的節(jié)段，進(jìn)行經(jīng)椎弓根植骨有利于減少內(nèi)固定疲勞失敗或矯正角度的丟失。

MSF常常是以急癥方式來就診，目前，還不能明確早期進(jìn)行椎管減壓手術(shù)和固定脊柱對脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，手術(shù)治療的時(shí)間對患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況的影響，尚無統(tǒng)一結(jié)論[9]。脊髓神經(jīng)功能受損的程度是否與椎管受累的程度相關(guān)，尚需進(jìn)一步研究[10]。本組患者手術(shù)時(shí)間均為傷后14 d以內(nèi)，對不全癱患者，在一般情況穩(wěn)定后，盡早手術(shù)行椎管減壓，有利于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。MSF患者多因受到外界強(qiáng)大暴力的沖擊，其椎體受到損傷的范圍較廣，且會(huì)合并其他臟器損傷。診斷MSF患者時(shí)，需對患者病情進(jìn)行全面的評(píng)估，明確是否合并顱腦、胸腔和腹腔損傷，同時(shí)，要詳細(xì)詢問患者受傷機(jī)制，行全面的體格檢查。對考慮為MSF的患者，常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位X線片、MRI、CT掃描+三維重建，必要時(shí)可以攝脊柱全長X線片，減少漏診和誤診。MSF的發(fā)生往往由一個(gè)或兩個(gè)關(guān)鍵損傷椎決定臨床表現(xiàn)。本組患者均行MRI、CT掃描+三維重建檢查，MRI和CT比X線可以更清楚地了解椎管內(nèi)損傷情況，可準(zhǔn)確判斷關(guān)鍵椎的節(jié)段，為診療方案提供依據(jù)。

雖然目前手術(shù)的時(shí)間和神經(jīng)功能恢復(fù)相關(guān)性尚未證實(shí)，但是，在病情穩(wěn)定時(shí)及早術(shù)手術(shù)，有利于患者身心的早日康復(fù)。本研究結(jié)果表明，采用后路開放切開復(fù)位短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)來治療胸腰椎骨折患者，不僅可以減少患者長期臥床的痛苦，同時(shí)還能避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，如深靜脈血栓、墜積性肺炎等，另外，可提供脊柱穩(wěn)定性防止脊柱畸形。為減少因融合產(chǎn)生的術(shù)后并發(fā)癥，一定要謹(jǐn)慎選擇融合節(jié)段，區(qū)分關(guān)鍵和次要損傷椎，制定合適的治療方案，以期達(dá)到最理想的治療效果。

綜上所述，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定對MSF的治療效果顯著，不僅能夠糾正患者脊柱的后凸畸形，提供可靠的穩(wěn)定性，而且有利于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。

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Effects of posterior pedicle screws fixation on multiple-levels thoracolumbar fractures

Shuang Feng,Tang Jiaguang,Hou Shuxun,Ren Dongfeng,Cao Zheng，Lu Xiang

Department of Orthopaedics,the First Affliated Hospital of General Hospital of PLA,Beijing,100048,China Fund program: Supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81071514)

Objective To investigate the effects of posterior pedicle screws fixation in treatment of multiple-llevels thoracolumbar fracture.Methods A retrospective analysis was made on the date of 64 patients with the multiple-levels thoracolumbar fracture treated by posterior pedicle screws fixation.The difference of vertebral body height，angle of kyphosis deformity before and after operation were compared,and the Frankel score were adopted to evaluate surgery efficacy.Results All cases were followed up.The vertebral body height was (43.7±5.1)% and the angle of kyphosis was (31.2±4.3)°before the operation.After operation，the vertebral body height was (91.7±4.7)%，and the angle of kyphosis was (7.9±3.1)°.The anterior vertebral height and kyphosis angle were significantly improved after the operation(P<0.01).According to the Frankel score，the neural function of majority of patients was apparent recovery.Conclusions Posterior pedicle screws fixation is an effective method of treatment of multi-levels thoracolumbar fractures.This method can recovery injured vertebrae height,physiological postural contour of the spine,and is benefit to neuronal recovey .

pedicle of vertebral arch;screws fixation;multiple-level;thoracolumbar;fracture

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院

R 683.2

A

1004-0188(2014)04-0400-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.020

2014-03-15)