陳 芳 張流波

1 中國疾病預防控制中心環(huán)境與健康相關產品安全所，北京 100021；2 安徽省疾病預防控制中心，安徽 合肥 230601

呼吸機的使用是醫(yī)院感染的主要危險因素之一 ，醫(yī)院獲得性下呼吸道感染中最常見的就是呼吸機相關性肺炎（VAP）。VAP導致患者住院時間長、費用高、死亡率高，一直是醫(yī)院感染防控工作的重點，而保持呼吸機回路清潔是VAP防控的重要措施之一［1］。

保持呼吸機回路清潔的方法，一是使用細菌過濾器，二是及時更換管路。國外使用細菌過濾器、濕熱交換器較多，細菌集中在濾膜上［2-3］，可以阻攔呼吸機管路和呼吸道的相互污染。國內醫(yī)院對細菌過濾器、濕熱交換器使用較少，管路污染的可能性增大，也更容易引起或加重患者呼吸道感染。衛(wèi)生部門建議管路的更換周期要與國外接軌，目前傾向于一周一次。但不同使用條件下，國外的換管周期在我國是否適用還不明確。本次研究希望通過對呼吸機管路污染情況調查分析，為提出國內VAP防控措施的改進意見提供依據。

1 材料和方法

1.1 研究對象

在國內某一線城市選擇2家醫(yī)院，一家醫(yī)院ICU病房的呼吸機為室內循環(huán)供氣、無細菌過濾器、單伺服加熱濕化、管路更換周期為7 d，一次性氣道延長管（Y形管與人工氣道間的小螺紋管）每天更換；另一家醫(yī)院ICU病房的呼吸機配置較高，使用集中供氣、細菌過濾器、雙伺服密閉式加熱濕化、復用型氣道延長管，全套管路更換周期30 d。

1.2 方法

1.2.1 現場調查與采樣 在醫(yī)院呼吸機管路使用7 d、30 d時，對呼吸機管路進行微生物采樣并檢驗，觀察、詢問呼吸機的使用條件、消毒情況。

1.2.2 采樣與檢測方法 采樣部位包括送氣口、回氣口、吸氣管、呼氣管積液杯、Y形管下段、濕化罐出氣口內壁：用含中和劑采樣液的無菌棉簽在管道內壁涂抹一圈采樣，稀釋法做細菌計數。（2）細菌過濾器濾膜：用干燥的無菌棉簽分別輕掃濾膜可接觸部位采樣，稀釋法做細菌計數。

1.2.3 統計分析 數據采用Excel2003錄入，SPSS17.0進行統計分析。

2 結果

2.1 基本情況

本次共調查呼吸機氣體管路30套。其中低配置的呼吸機管路13套，使用時間為7 d；高配置的呼吸機管路17套（使用30 d的管路10套，使用7 d的管路7套）。共采樣165份，其中呼吸機氣體管路內壁155份，細菌過濾器濾膜表面10份。

采樣涉及機械通氣患者25例，其中男14例，女11例，平均年齡71歲（36～87歲）。入院診斷：慢性阻塞性肺氣腫患者8例，重癥肺炎7例，胸肺部外傷及心臟術后5例，支氣管哮喘2例，腦出血2例，腦梗死1例。氣管切開患者24例，氣管插管1例，機械通氣時間7 d～2年。

2.2 微生物污染情況

2.2.1 呼吸機Y形管、吸氣管、呼氣管積液杯污染狀況 對呼吸機的Y形管、吸氣管采樣各30份，呼氣管積液杯采樣29份。調查結果顯示，兩種配置呼吸機7 d、30 d時，Y形管細菌總數都高于呼吸機吸氣管、呼氣管積液杯，差異有統計學意義（P<0.05）。

呼吸機管路使用7 d，高配置的Y形管、吸氣管、呼氣管積液杯的細菌總數都高于低配置呼吸機同部位，差異有統計學意義（P<0.05）。各部位細菌總數均值見表1。

2.2.2 呼吸機濕化罐出氣口污染狀況 低配置呼吸機濕化罐出氣口7 d時細菌總數≥1 CFU/10 cm2的樣本數構成比為46.2%，細菌總數在18～1.25×104CFU/10 cm2。而高配置呼吸機濕化罐出氣口細菌總數≥1 CFU/10 cm2的樣本數構成比已達到100%，細菌總數在1.04×103～4.64×105CFU/10 cm2。高配置呼吸機管路使用7 d濕化罐出氣口細菌總數≥1 CFU/10 cm2的樣本數構成比和細菌總數都明顯高于低配置呼吸機，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2.3 呼吸機送氣口、回氣口污染狀況 呼吸機送氣口污染程度較低。低配置和高配置呼吸機送氣口細菌總數≥1 CFU/10 cm2的樣本數構成比分別為23.1%、20.0%，細菌總數在2～4 CFU/10cm2。

兩種配置呼吸機回氣口的污染狀況差別較大，高配置呼吸機回氣口細菌總數均<1.0 CFU/10 cm2，而低配置呼吸機回氣口細菌總數≥1 CFU/10 cm2的樣本數構成比為38.5%，細菌總數在4～5.70×104。細菌總數分布情況見表3。

2.2.4 細菌過濾器污染情況 共采集高配置呼吸機送氣口細菌過濾器樣本10份，細菌總數≥1 CFU/份的樣本有4份，其中3份細菌總數在5～30 CFU/份，1份細菌總數為1.78×105CFU/份。

3 討論

3.1 關于呼吸機管路近病人段的污染

本次調查呼吸機管路離病人越近的位置污染越重，與相關研究［4］結果相符。呼吸機管路使用相同時間，高配置呼吸機管路近病人段細菌總數高于低配置呼吸機，分析原因：（1）高配置呼吸機通氣的患者多數為慢性阻塞性肺疾病，長期住院，病情穩(wěn)定，使用抗生素藥物較少，細菌容易繁殖；而低配置呼吸機通氣患者入院時間短，入院時有肺炎或外科手術，正使用抗生素治療，影響到患者呼吸道細菌定植，對呼吸機的污染也減少。（2）高配置呼吸機氣道延長管（Y形管與人工氣道之間的小螺紋管）更換周期為每月，而低配置呼吸機為每日。這段管道是機械通氣的死腔，冷凝水嚴重，污染的冷凝水會不斷流入呼吸機外管路，加重管路污染。

表1 呼吸機氣體管路近病人段各部件細菌總數分布

3.2 關于呼吸機濕化罐的污染

調查結果顯示，高配置呼吸機濕化罐出氣口的污染比低配置嚴重，分析可能由于采用雙伺服密閉式加熱濕化時，舍去了吸氣管積液杯，當濕化器溫度設定不當未減少吸氣管的冷凝水產生，而延長管的冷凝水也不斷流入吸氣管時，醫(yī)務人員對管路擺放位置不當或操作失誤很容易使吸氣管冷凝水污染濕化罐。

3.3 關于呼吸機送氣口、回氣口的污染

呼吸送氣口至濕化罐進氣管路段污染程度較低，可能是由于呼吸機使用時這段管路風吹干燥，細菌不易定植生長。低配置的呼吸機回氣口沒有細菌過濾器，雖然也有風吹，但濕氣大，容易定植細菌。

3.4 關于細菌過濾器的污染

這次調查的高配置呼吸機雖然使用集中供氣，但復用型細菌過濾器仍有一些污染，分析原因：可能細菌過濾器的消毒不合格，或未消毒就重復用，也可能是集中供氣的質量問題，如果濾膜上的細菌被吹入管路，則會造成管路污染甚至病人感染。

4 建議

調查結果表明，兩種呼吸機的污染明顯。根據調查結果對醫(yī)院呼吸機的使用提出幾點建議：（1）呼吸機近病人段污染嚴重，對沒有氣道阻塞性疾病的患者應考慮使用細菌過濾型濕熱交換器。（2）高配置呼吸機管路使用30 d時，污染情況比7 d嚴重得多，需按照衛(wèi)生部門的推薦每周更換。

表2 不同配置呼吸機濕化罐出氣口7 d細菌總數的分布

表3 呼吸機氣體管路近主機段細菌總數的分布

［1］ Ventilator-associated pneumonia［J］.Respirology ，2009， 14 （2）： S51-S58.

［2］Stanges K，Bygdeman S.Do Moisture Exchangers Prevent Patient Contamination of Ventilators A Microbiological Study Comparing Two Different Humidifying Devices.Acta anaesth.scand .1980， 24， 487-490.

［3］Isaacs RJ， Debelak K， Norris PR，et al.Non-invasive detection of pulmonary pathogens in ventilator-circuit filters by PCR［J］.Am J Transl Res.2012，4（1）：72.

［4］吳海燕.老年機械通氣患者呼吸機氣路管道細菌分布及相關因素分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（2）：67.