趙寧珍

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江寧波 315020）

急性腦梗死是由于腦血管閉塞、腦組織缺血低氧壞死的一組病變，常見原因有動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、炎癥、血管受壓、血管痙攣等，是嚴(yán)重影響人類健康的常見疾病，其中有37%～78%急性腦梗死患者伴有吞咽功能困難［1］，因其進(jìn)食受限，極易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。而營(yíng)養(yǎng)不良可能造成壓瘡、感染難以控制、其他臟器功能障礙等，嚴(yán)重影響腦梗死患者治療及康復(fù)，所以對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)非常必要。2013年1月至2014年3月，本院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并予早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組條件：患者知情同意；首次得病，發(fā)病時(shí)間在72h內(nèi)；符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT 或磁共振掃描確診為腦梗死；意識(shí)清楚，伴有吞咽困難；洼田氏飲水試驗(yàn)2級(jí)［2］以上；排除意識(shí)障礙、合并其他嚴(yán)重心肺疾病及代謝性疾病者。符合入組條件患者78例，男46例，女32例；年齡48～86歲，平均（63.72±12.54）歲；洼田氏飲水試驗(yàn)2級(jí)10例、3級(jí)43例、4級(jí)及以上25例。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）［3］評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況。NRS2002評(píng)估內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度、年齡3部分。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分（0～3分）［4］，包括正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（0 分），3 個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%或者近1周飲食攝入量較正常量減少25%～50%（1分），2個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%或近1周飲食攝入量較正常攝入量減少50%～75%（2分），體質(zhì)指數(shù)＜18.5或1個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%（3個(gè)月內(nèi)＞15%）或近1周飲食攝人量較正常量減少75%～100%（3分）。疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3分），包括患者營(yíng)養(yǎng)需要量輕度增加（1分），病種有慢性疾病急性發(fā)作、椎基底動(dòng)脈供血不足、風(fēng)濕性心臟病或高血壓性心臟病等；患者營(yíng)養(yǎng)需要量中度增加（2分），病種有腹部大手術(shù)（預(yù)計(jì)患者人院后7d內(nèi)進(jìn)行）、重癥胰腺炎、腦血管意外（包括腦梗死和腦出血）等；營(yíng)養(yǎng)需要量重度增加（3分），病種有顱腦損傷、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分＞10分的重癥監(jiān)護(hù)室患者等。年齡評(píng)分，在營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分基礎(chǔ)上，若患者年齡＞70歲，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加1 分；＜70 歲 患 者年 齡評(píng)分 為0 分。NRS2002總評(píng)分＝營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分＋疾病嚴(yán)重程度評(píng)分＋年齡評(píng)分，總分0～7分，若總評(píng)分≥3分表明患者具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法 根據(jù)患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果、NRS2002評(píng)分情況及患者意愿選擇營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法。洼田氏飲水試驗(yàn)2、3級(jí)由患者自由選擇鼻飼或口服＋靜脈營(yíng)養(yǎng)，洼田氏飲水試驗(yàn)4、5級(jí)患者推薦行鼻飼。鼻飼：應(yīng)用能全力，根據(jù)患者狀況計(jì)算每日攝入量，按每日25kcal／kg供給能量，脂肪35%、蛋白質(zhì)16%、碳水化合物49%；口服＋靜脈營(yíng)養(yǎng)：每日口服食物，飲食內(nèi)容有牛奶、豆?jié){、雞蛋、肉湯、粥等易于吞咽攝取的食物，計(jì)算攝入量及熱卡，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等，不足部分予以靜脈輸注方式補(bǔ)充，按每日25kcal／kg，脂肪28%、蛋白質(zhì)16%、碳水化合物56%。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 在干預(yù)前及干預(yù)后15d檢測(cè)患者血漿白蛋白、前白蛋白值。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異性分析使用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況 78例患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估各項(xiàng)得分情況見表1；10 例患者NRS2002評(píng) 分 為2 分（占12.82%），68 例 患 者NRS2002評(píng)分≥3分（占87.18%）。

表1 78例患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況 分

2.2 不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)情況 行鼻飼營(yíng)養(yǎng)干預(yù)患者18例、口服＋靜脈營(yíng)養(yǎng)患者60例，兩組患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后血漿白蛋白及前白蛋白檢測(cè)結(jié)果見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血漿白蛋白及前白蛋白檢測(cè)結(jié)果 g／L

3 討 論

3.1 急性腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況 腦梗死后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率不同的研究差別很大，有報(bào)道急性腦梗死患者中估計(jì)有15%出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，而在梗死且住院3周以上的老年患者中有56.3%的營(yíng)養(yǎng)不良比例［5］。本文結(jié)果顯示，在伴吞咽障礙的急性腦梗死病例中有87.18%患者NRS2002評(píng)分≥3分，NRS2002評(píng)分平均為（3.64±1.22）分，提示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高；NRS2002評(píng)分中疾病的嚴(yán)重程度所占分?jǐn)?shù)為（1.90±0.35）分，而體重指數(shù)評(píng)分、近1～3個(gè)月體重變化、年齡評(píng)分、近1周食物攝入量等所占分?jǐn)?shù)為0.23～0.44分，表明腦梗死疾病本身意味著具備較大的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)支持不足極可能造成后期營(yíng)養(yǎng)不良。

3.2 早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有益于預(yù)后 急性腦梗死患者吞咽障礙所致營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增高或營(yíng)養(yǎng)不良可能基于以下原因：攝食功能下降、因嗆咳而對(duì)進(jìn)食恐懼、不愿意吃、因配置的食物適口性差等食物攝入不足，加之腦梗死后運(yùn)動(dòng)量下降、視覺減退、抑郁、認(rèn)知功能減退等導(dǎo)致無食欲［6］。而營(yíng)養(yǎng)狀況與急性腦梗死患者預(yù)后密切相關(guān)，因此在發(fā)病早期及時(shí)評(píng)估急性腦梗死合并吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并通過有效途徑補(bǔ)充合適的營(yíng)養(yǎng)素有益于改善患者預(yù)后。急性腦梗死伴有吞咽障礙患者，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為患者早期吞咽困難，胃動(dòng)力下降，鼻飼易引起反流、誤吸等并發(fā)癥，部分主張全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。近年研究認(rèn)為危重病患者胃腸功能和結(jié)構(gòu)可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）時(shí)，應(yīng)選擇EN，有助于增加對(duì)胃腸道的刺激，減少菌群失調(diào)和腸黏膜屏障受損，且早期鼻飼是安全的［7］。本文資料顯示，根據(jù)患者洼田飲水試驗(yàn)級(jí)別、NRS2002評(píng)分及患者意愿早期行鼻飼或口服、靜脈營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可提高急性腦梗死伴有吞咽障礙患者血漿白蛋白和前蛋白水平。

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