孔垂紅

(甘肅省莊浪縣醫(yī)院內(nèi)一科,莊浪 744600)

高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其死亡率在10 %～70 %，最近報(bào)道仍在20 %～30 %[1]。在高滲狀態(tài)未糾正時(shí)死亡率可達(dá)26.67 %，其死亡主要原因伴隨感染、休克、消化道出血、腦血管意外、敗血癥、腎衰等，同時(shí)與高滲狀態(tài)糾正早晚亦有一定關(guān)系[2]。臨床常見治療為補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及防治誘因，治療合并癥，但由于病情變化快速、休克不易糾正或出現(xiàn)多器官功能衰竭，往往導(dǎo)致患者死亡。為提高高滲性非酮癥糖尿病患者的搶救率，我科自2009年1月至2013年6月采用血液透析治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2013年6月來我院就診的高滲性非酮癥昏迷患者31例， 隨機(jī)分為兩組。觀察組16例，其中男性9例，女性7例，年齡56～76歲，平均68.4歲。其中合并高血壓8例，冠心病7例，糖尿病腎損害4例。誘因：感染4例，停用降糖藥物3例，心衰2例，無明顯誘因7例。對照組15例，其中男性5例，女性10例，年齡60～78歲，平均65.6歲。其中合并高血壓4例，冠心病6例，糖尿病腎損害1例。誘因：感染5例，停用降糖藥物2例，心衰2例，無明顯誘因6例。兩組在年齡、性別、病情等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血漿滲透壓按下列公式計(jì)算，血漿滲透壓正常值280～310 mOsm/L，以血漿滲透壓大于350 mOsm/L為診斷高滲性非酮癥糖尿病昏迷的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)要符合血糖>33.3 mmol/L，血鈉>155 mmol/L，血pH7.3，尿酮體<(+)[2]。

1.3 治療方法 觀察組患者在入院后均建立靜脈通路，補(bǔ)充生理鹽水，在綜合治療的同時(shí)，積極給予血液凈化治療，以Seldinger技術(shù)留置深靜脈雙腔導(dǎo)管建立血管通路，采用德國Fresenius4008S型碳酸氫鹽控制型透析機(jī)，透析液Na+濃度為132～135 mmol/L，透析液流量為500 ml/min，透析血流量為200～240 ml/min。入院后1 h左右行第1次血液透析，時(shí)間約2 h，血流速根據(jù)血壓及心功能調(diào)節(jié)。透析結(jié)束復(fù)查生化，根據(jù)滲透壓決定4 h后行第2次甚至第3次透析，直至臨床癥狀完全緩解。在整個(gè)治療過程中給予補(bǔ)液，小劑量胰島素0.1 U/(kg·h)，抗感染，防治心衰、肺水腫及腦水腫等。

對照組給予一般內(nèi)科治療綜合治療：輸液，先輸生理鹽水1 000～2 000 ml，若無休克或休克已糾正，監(jiān)測血鈉及血漿滲透壓變化情況，若血漿血漿滲透壓>350 mOsm/L，血鈉>155 mmol/L，輸注0.45 %NaCl低滲溶液，當(dāng)血糖將至16.7 mmol/L時(shí)，開始輸入5 %葡萄糖和胰島素(3～4 g葡萄糖加胰島素1 U)，同時(shí)給予小劑量胰島素0.1 U/(kg·h)，糾正電解質(zhì)紊亂，根據(jù)血鉀和尿量決定是否補(bǔ)鉀，積極控制感染，防治其他并發(fā)癥[3]。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前及治療后4、12、24、48、72 h血糖、血鈉、血鉀、血尿素氮及血漿滲透壓變化，觀察患者清醒時(shí)間，不良反應(yīng)及死亡率。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)生化指標(biāo)及血漿滲透壓 兩組治療后與治療前相比血糖、血鈉、血尿素氮及血漿滲透壓均明顯下降(P<0.05)，兩組間比較無明顯差異(P>0.05)。但觀察組較對照組各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組患者血生化指標(biāo)及血漿滲透壓比較

2.2 意識改變情況 觀察組16例，12 h內(nèi)清醒2例，24 h內(nèi)清醒6例，48 h后清醒4例，死亡4例。對照組有3例嗜睡、3例昏迷患者72 h后才清醒，4例患者在治療后出現(xiàn)意識障礙加重趨勢。兩組治療后觀察組清醒時(shí)間較對照組明顯縮短(P<0.05)。

2.3 死亡情況 觀察組16例，治愈12例，死亡4例。死亡原因?yàn)樾奶E停1例，繼發(fā)感染2例，呼吸衰竭1例。對照組15例，治愈9例，死亡6例，死亡原因心衰2例，腦水腫1例，肺部感染2例，腎衰1例。

3 討 論

高滲性非酮癥糖尿病昏迷是由于胰島素分泌相對或絕對不足，加上感染、創(chuàng)傷刺激的應(yīng)急反應(yīng)，促進(jìn)體內(nèi)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺素、胰高血糖素等激素分泌增加，使體內(nèi)胰島素降糖不敏感和代謝異常形成惡性循環(huán)，從而出現(xiàn)高血糖、高血鈉及氮質(zhì)血癥。血漿呈高滲狀態(tài)，患者出現(xiàn)嚴(yán)重脫水伴意識障礙，甚至出現(xiàn)休克、多器官功能衰竭，繼續(xù)進(jìn)展導(dǎo)致患者死亡。及時(shí)有效的治療是降低死亡率的關(guān)鍵。治療目的在于盡可能早起糾正體內(nèi)高滲狀態(tài)，避免重要臟器及組織細(xì)胞因長期嚴(yán)重脫水而功能受損，防治水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。目前內(nèi)科常規(guī)治療主要手段是靜脈快速補(bǔ)液，早期由于患者多存在低血壓或已經(jīng)出現(xiàn)休克，補(bǔ)液種類常為生理鹽水，但易于造成血管內(nèi)鈉潴留進(jìn)一步加重高鈉血癥，血漿滲透壓進(jìn)一步升高，高滲狀態(tài)很難改善。同時(shí)老年患者及心臟功能差的患者，快速補(bǔ)充鹽水易導(dǎo)致急性左心衰。臨床也大量使用0.45 %NaCl降低滲透壓，但低滲液體易致血漿滲透壓下降過快，可能誘發(fā)腦水腫，昏迷程度進(jìn)一步加深，并可能出現(xiàn)血管內(nèi)溶血反應(yīng)。勞干誠等[4]提出胃腸內(nèi)補(bǔ)液治療可避免靜脈補(bǔ)液不當(dāng)引起的危險(xiǎn)，但在昏迷、多器官功能衰竭、嘔吐，合并上消化道疾患及嚴(yán)重腸脹氣、賁門括約肌功能障礙者，應(yīng)用明顯受限。

朱柏樂等[5]曾報(bào)道連續(xù)性血液濾過治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷5例，效果較理想，為血液凈化治療高滲性非酮癥糖尿病提供了新的方法。近年來血液凈化技術(shù)不斷完善，在臨床上應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大，已逐步應(yīng)用于各種常見危急重癥患者的搶救與治療。其原理是應(yīng)用血泵驅(qū)動體外循環(huán)，以滲透原理持續(xù)緩慢清除溶質(zhì)。在治療電解質(zhì)酸堿平衡的過程中，即可避免血液動力學(xué)的大起大落，又可按設(shè)計(jì)速度糾正內(nèi)環(huán)境平衡，逐步緩慢糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，使血液、細(xì)胞內(nèi)外液之間，在治療中始終保持較小的差距，更符合生理狀態(tài)。我們采用血液透析結(jié)合一般療法治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者16例，成功救治12例，治療后血液生化指標(biāo)及血漿滲透壓在不同時(shí)間點(diǎn)較對照組都得到很好的改善，清醒時(shí)間明顯縮短，較大程度上降低了并發(fā)癥及死亡率，充分體現(xiàn)了血液透析在本病救治中的重要作用。血液透析結(jié)合一般療法治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷，比傳統(tǒng)治療有以下好處：①傳統(tǒng)治療采用靜脈快速大量補(bǔ)充生理鹽水，治療后易加重高鈉血癥，同時(shí)血容量劇增易誘發(fā)心力衰竭、肺水腫，從而形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭致患者死亡；血液透析由于透析液鈉離子濃度低于血鈉，可通過滲透原理調(diào)節(jié)血液電解質(zhì)和滲透壓的穩(wěn)定，很快緩解高鈉、高糖及氮質(zhì)血癥，降低滲透壓，并可通過超濾減輕體內(nèi)水分過多所致心臟負(fù)擔(dān)過重。②當(dāng)患者出現(xiàn)明顯低血壓或休克時(shí)，多為嚴(yán)重的高滲狀態(tài)，只能輸注生理鹽水?dāng)U容，待血壓恢復(fù)后再輸注低滲液體，這樣加重高鈉狀態(tài)，不利于高滲狀態(tài)糾正；而采用血液透析有利于大量快速補(bǔ)液，糾正高滲狀態(tài)，清除體內(nèi)高代謝所產(chǎn)生的殘余物質(zhì)，通過超濾可清除體內(nèi)過多的水分，防止心衰。③血壓正常伴明顯高滲狀態(tài)時(shí)，若靜脈快速補(bǔ)入大量低滲液，可使血漿滲透壓下降過快，導(dǎo)致腦水腫、溶血等，而血液透析可以很好避免上述并發(fā)癥發(fā)生[7]。④靜脈使用胰島素往往致血糖下降過快，劑量難以準(zhǔn)確掌握，而血液透析可以緩慢勻速減低血糖，效果肯定。對高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者進(jìn)行透析治療時(shí)，同時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①對有活動性出血的患者，盡可能采用無肝素透析，避免肝素化后導(dǎo)致出血增加。②對嚴(yán)重低血壓或休克的患者，一旦血管通路建立，即應(yīng)早期開始透析治療，為避免透析初期血壓繼續(xù)下降，可以先從透析管路靜脈端快速輸注生理鹽水。③嚴(yán)格掌握透析間期，若透析間期監(jiān)測血漿滲透壓仍持續(xù)升高，可在間隔4 h后行2次、3次透析。④不斷改進(jìn)透析技術(shù)，通過調(diào)節(jié)跨膜壓，超濾，透析液鈉離子濃度，血流量等，可以安全快速補(bǔ)液，這樣既可糾正脫水，又可避免心肺功能衰竭等合并癥發(fā)生。⑤對老年、心肺功能不全、多器官功能障礙、血漿滲透壓升高明顯及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂患者，單純補(bǔ)液一般無效，建議盡早行血液透析治療。

參考文獻(xiàn)

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[4]勞干誠，陳尚云.胃腸內(nèi)補(bǔ)液治療糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷[J].新醫(yī)學(xué),1995,27(4):176-177.

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