腹膜透析患者延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用研究

程巧云 周艷華 章湘蘭 吳 云

程巧云:女，本科，副主任護(hù)師

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散和對流的原理、規(guī)律，定時(shí)向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法，由于其安全、方便、簡單、快捷，已成為終末期腎臟病的主要治療方法之一［1］。隨著人口老齡化及尿毒癥患者發(fā)病率的逐年上升，PD 治療更多地運(yùn)用于臨床，而PD 患者單純依靠住院治療及護(hù)理并不能全面地控制病情的發(fā)展，迫切需要建立一種延續(xù)性服務(wù)滿足患者的需求。延續(xù)性護(hù)理是通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所(從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場所(醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診及患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)［2］。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011～2015年)》中強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期護(hù)理服務(wù)能力，將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū)，更加注重患者的延續(xù)性護(hù)理和康復(fù)，拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域［3］?；诨颊叩男枨蠹靶l(wèi)生部的要求，我院對PD 患者開展延續(xù)性護(hù)理，探索一種新型的慢性病管理服務(wù)模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月～2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，排除標(biāo)準(zhǔn):有精神障礙者;合并心、肺、肝功能不全和惡性疾病患者;具有腹膜透析相關(guān)知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員;文盲患者;患者置腹膜透析管時(shí)間少于3 個(gè)月。將2011年3月～2012年3月在我院腎內(nèi)科行PD 置管的慢性腎功能衰竭(CKD-5 期)患者30例作為對照組，其中男18例，女12例;年齡22～81 歲，平均(53.37 ±15.33)歲;文化程度:小學(xué)12例，中學(xué)12例，大專以上6例;原發(fā)病中高血壓病12例，糖尿病9例，慢性腎炎6例，多囊腎2例，狼瘡腎1例。將2012年4月～2013年3月在我院腎內(nèi)科行PD 置管的慢性腎功能衰竭(CKD-5 期)患者30例作為觀察組，其中男15例，女15例;年齡23～82 歲，平均(57 ±15.89)歲。文化程度:小學(xué)15例，中學(xué)13例，大專以上2例;原發(fā)病中高血壓病15例，糖尿病9例，慢性腎炎3例，多囊腎2例，多發(fā)性骨髓瘤1例。兩組患者在性別、年齡、文化程度及原發(fā)病方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 (1)由責(zé)任護(hù)士為患者發(fā)放PD 教育資料，講解為期7 d PD 的教程，包括透析前的教育、腎臟的功能、PD的原理、PD 操作流程與無菌原則、如何保持液體平衡、合理飲食、出口處的護(hù)理、并發(fā)癥的處理、日常生活的注意事項(xiàng)、正確記錄PD 記錄單及出院的注意事項(xiàng)。(2)住院期間教會(huì)患者掌握PD 操作及意外情況的處理。(3)出院前對患者進(jìn)行操作及理論考核，合格后方可出院。(4)出院時(shí)向患者交代出院帶藥的使用方法及注意事項(xiàng)，疾病相關(guān)指導(dǎo)，復(fù)診的注意事項(xiàng)，返家后應(yīng)記錄的血壓、尿量、超濾量、體重等指標(biāo)。(5)出院后不再對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 建立延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì) 由腎內(nèi)科主任擔(dān)任顧問，腎內(nèi)科護(hù)士長負(fù)責(zé)全面指導(dǎo)并督促檢查，PD ?？谱o(hù)士2 人，責(zé)任護(hù)士14 人，住院醫(yī)師3 人，營養(yǎng)師1 人組成，以PD 專科護(hù)士為主導(dǎo)，加強(qiáng)與患者、患者家屬、社區(qū)的配合與聯(lián)系，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的照護(hù)模式。PD ?？谱o(hù)士由大專以上學(xué)歷、專業(yè)知識(shí)全面、溝通能力強(qiáng)及具有3年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)的護(hù)師擔(dān)任，落實(shí)延續(xù)性護(hù)理的具體措施。

1.2.2.2 建立PD 患者紙質(zhì)及電子檔案，完善患者的資料，便于醫(yī)護(hù)人員對患者的管理。

1.2.2.3 在對照組護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，PD ?？谱o(hù)士根據(jù)檔案資料患者的文化程度、生活習(xí)慣、自理能力、年齡等，制訂個(gè)性化的健康教育方案，對于年齡大的患者強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)內(nèi)容便于記憶;對于文化程度低的患者采取通俗易懂的傳授方式;對于自理能力差的患者督促反復(fù)練習(xí);對于有不良生活習(xí)慣的患者請家屬一起督促。

1.2.2.4 出院后的延續(xù)性護(hù)理，包括家訪、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪、門診隨訪，以及建立多種形式與患者互動(dòng)的健康教育、溝通平臺(tái)。隨訪內(nèi)容包括患者的一般情況、臨床癥狀、體征、腹膜透析相關(guān)情況(換液操作情況、出口處評(píng)估、管路情況、透析處方執(zhí)行情況、腹膜炎及其他腹膜透析并發(fā)癥等)、貧血、礦物質(zhì)、骨代謝、營養(yǎng)指標(biāo)、腹膜平衡試驗(yàn)、Kt/V 值、內(nèi)生肌肝清除率、腎小球?yàn)V過率、生化指標(biāo)、傳染病指標(biāo)、心肺功能、用藥情況、生活質(zhì)量、心理狀況、回歸社會(huì)情況等，并作出個(gè)體化透析方案調(diào)整。(1)家訪。對每位市內(nèi)居住的PD 患者出院后1 周內(nèi)由PD ?？谱o(hù)士到患者家中家訪，評(píng)估居家環(huán)境是否符合PD 操作的要求，向患者再次強(qiáng)調(diào)居家環(huán)境及生活細(xì)節(jié)的重要性?；颊卟∏椴环€(wěn)定時(shí)根據(jù)情況定期家訪。(2)電話隨訪。對于新置管患者出院2～3 d 內(nèi)首次電話隨訪，解決患者出院后出現(xiàn)及可能出現(xiàn)的問題，15 d 后再次電話隨訪，提醒門診隨訪的注意事項(xiàng)，之后半年每月電話隨訪1次?；颊卟∏榉€(wěn)定后視病情1～3 個(gè)月電話隨訪1 次。對電話隨訪發(fā)現(xiàn)需要住院治療者，立即協(xié)助患者安排住院，患者也可隨時(shí)電話咨詢，聯(lián)系電話記錄于患者PD 記錄本上。(3)建立無線、網(wǎng)絡(luò)通訊平臺(tái)的聯(lián)系及健康教育。每周由PD 專科護(hù)士編輯健康教育內(nèi)容以短信、微信、QQ 群發(fā)布的形式讓患者知曉，一般在18∶30～19∶30 發(fā)送信息，以免打擾患者休息，并與患者互動(dòng)。每周一至周四14∶30～16∶00 專科護(hù)士或醫(yī)師通過QQ 群在線為患者答疑解惑，幫助患者解決力所能及的問題。逢節(jié)假日微信或短信送上節(jié)日問候，患者門診隨訪前微信或短信提醒。(4)門診隨訪。對新置管患者1月個(gè)內(nèi)按預(yù)約時(shí)間門診隨訪，病情穩(wěn)定后視病情1～3 個(gè)月門診隨訪。每次門診隨訪醫(yī)師提前開好檢查單，PD ?？谱o(hù)士為患者安排好復(fù)查流程，必要時(shí)提前預(yù)約檢查。搜集患者復(fù)診時(shí)的必要信息，及時(shí)登記、記錄于檔案中。將患者腹膜透析情況及檢查結(jié)果向醫(yī)師匯報(bào)，以便調(diào)整PD 方案或治療方案。最后與患者聯(lián)系告知患者檢查結(jié)果及方案是否更改，對患者隨訪情況評(píng)估后有針對性地提出個(gè)性化的健康教育。(5)建立多種與患者互動(dòng)方式。每年舉辦1 次大型的PD 患者交流會(huì)，增加患者之間、醫(yī)患之間面對面交流的機(jī)會(huì);延續(xù)性護(hù)理小組定期在QQ 群或微信群組里組織討論與經(jīng)驗(yàn)交流，每次活動(dòng)前提前通知，遇到特殊情況多次未參加者小組及時(shí)討論解決方案。

1.3 效果評(píng)價(jià) 分別比較兩組患者置管后實(shí)施持續(xù)腹膜透析9 個(gè)月內(nèi)的腹膜炎發(fā)生率、再次住院次數(shù)、患者的生活質(zhì)量及滿意率。

1.3.1 腹膜炎的發(fā)生率 腹膜透析患者具備以下3 項(xiàng)中的2 項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎［1］:(1)腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。(2)透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100 ×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%。(3)透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長。腹膜炎發(fā)生率的計(jì)算［4］:每2 次腹膜炎發(fā)生的間隔(月)，即患者總透析月除以腹膜炎發(fā)生次數(shù)(即多少透析月/次)。

1.3.2 再住院率 收集兩組患者在研究期內(nèi)的再住院患者數(shù)。剔除與本研究無關(guān)的住院次數(shù)，如單純的開藥、體檢，或因其他疾病而住院的次數(shù)及費(fèi)用。

1.3.3 患者的滿意率 選用我院自行設(shè)計(jì)的“住院患者對護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表”，包括剛?cè)朐簳r(shí)、住院期間、總體評(píng)價(jià)3個(gè)維度，共22 個(gè)條目，調(diào)查選項(xiàng)分滿意、較滿意、不滿意3 個(gè)等級(jí)，滿意、較滿意計(jì)入滿意條目數(shù)。每位患者對護(hù)理服務(wù)滿意的判斷標(biāo)準(zhǔn):滿意條目數(shù)/調(diào)查總條目數(shù)×100%，≥80%為滿意。

1.3.4 生活質(zhì)量測評(píng) 選擇方積乾等研發(fā)的SF-36 生存質(zhì)量量表［5］，該量表包括9 個(gè)維度:生理機(jī)能、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精力、精神健康、一般健康狀況及健康變化，每個(gè)維度包含1～10 個(gè)條目，共36 個(gè)條目，分別屬于生理健康和精神健康兩大類。計(jì)分方法［6］，前8 個(gè)維度每個(gè)計(jì)分項(xiàng)目100 分，健康變化總分為5 分，分?jǐn)?shù)越高，表示健康狀態(tài)越好，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t 或t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用四格表確切概率或χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腹膜炎發(fā)生率的比較 觀察組30例患者總透析病人月為267月，共發(fā)生腹膜炎5 次，腹膜炎發(fā)生率為53.40透析月/次，即53.40 透析患者月發(fā)生1 次腹膜炎;對照組30例患者總透析(患者月為257月，共發(fā)生腹膜炎10 次，腹膜炎發(fā)生率為25.70 透析月/次，即25.70 透析患者月發(fā)生1 次腹膜炎。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，觀察組腹膜炎發(fā)生率低于對照組(P ＜0.05)。

2.2 兩組患者腹膜炎再住院率的比較(表1)

表1 兩組患者再住院率的比較(例)

2.3 兩組患者生活質(zhì)量的比較(表2)

表2 兩組患者生活質(zhì)量的比較(分，±s)

表2 兩組患者生活質(zhì)量的比較(分，±s)

注:1)為t 值，2)為t′值

維度 觀察組(n=30)對照組(n=30) 統(tǒng)計(jì)量 P值生理機(jī)能 78.83±20.25 59.67±28.04 3.0341)0.004生理職能 50.83±1.25 13.33±6.86 9.1982) ＜0.05情感職能 65.56±26.60 33.33±29.15 4.4731) ＜0.001社會(huì)功能 67.50±32.59 53.75±10.46 2.2032) ＜0.05軀體疼痛 88.33±5.10 46.33±28.47 7.9532) ＜0.05精力 62.00±18.78 53.17±7.13 2.4082) ＜0.05精神健康 59.43±25.79 47.87±9.88 2.2932) ＜0.05一般健康狀況 58.83±22.84 45.83±10.35 2.8402) ＜0.05健康變化 4.21±0.76 1.82±0.66 13.0051)＜0.001

2.4 兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意率的比較(表3)

表3 兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意率的比較(例)

3 討 論

3.1 延續(xù)性護(hù)理降低了腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率 腹膜透析技術(shù)的持續(xù)發(fā)展對降低腹膜炎的發(fā)生有一定幫助，但腹膜炎仍是腹膜透析患者的主要并發(fā)癥，也是患者放棄腹膜透析治療的主要原因［7］。革蘭陽性菌是PD 腹膜炎最常見的病原微生物，但革蘭陰性菌和真菌性腹膜炎發(fā)生率也有升高趨勢。目前認(rèn)為接觸性污染是導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生的主要原因［8］，因此對腹膜炎的預(yù)防取決于患者的治療依從性及是否嚴(yán)格遵循規(guī)范的日常護(hù)理操作。由于腹膜透析患者多為居家治療，操作者往往是患者、家屬或其他非醫(yī)務(wù)人員。單靠住院期間的短期培訓(xùn)是不夠的，規(guī)范的宣教和培訓(xùn)是預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染的關(guān)鍵措施之一。延續(xù)性護(hù)理作為住院護(hù)理的延伸，由腹膜透析專職護(hù)士從患者入院到出院后全程跟蹤，通過不同形式的隨訪，適時(shí)地評(píng)估患者存在的問題，并及時(shí)給予指導(dǎo)。對于新置管患者出院后1 周內(nèi)醫(yī)護(hù)人員上門隨訪1 次，檢查操作臺(tái)是否符合要求、腹膜透析器材是否與家常日用品混放、腹膜透析室的設(shè)置是否合理、患者或家屬所有的操作是否符合無菌操作要求，等等。如患者的腹膜透析治療是由家屬來完成，必須確定該家屬是否在中心接受過培訓(xùn)且合格的人員;如更換操作者，必須重新培訓(xùn)操作者。此外，通過微信、QQ 群等信息公共平臺(tái)以及患者交流會(huì)，向患者提供疾病相關(guān)知識(shí)，達(dá)到反復(fù)提醒，以加強(qiáng)患者的自我管理行為能力，減少腹膜炎的發(fā)生。本研究腹膜炎發(fā)生率由25.70 透析月/次下降至53.40 透析月/次，即由25.70 透析患者月發(fā)生1 次腹膜炎延長至53.40 透析患者月發(fā)生1 次腹膜炎。

3.2 延續(xù)性護(hù)理降低了腹膜透析患者再住院率 延續(xù)性護(hù)理是美英等國家在上世紀(jì)末針對需要反復(fù)住院、對護(hù)理有較高需求的慢性患者，為降低患者的再入院率而提出的一種新型護(hù)理模式［9］，是患者信息的延續(xù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)、醫(yī)護(hù)患關(guān)系的延續(xù)。國外的一些系統(tǒng)綜述表明，延續(xù)性護(hù)理能夠改善患者的健康結(jié)果，減少患者對急診的使用次數(shù)，降低其急性住院后的再入院率［10］。觀察組為每位PD 患者建立紙質(zhì)及電子檔案，檔案內(nèi)容包括患者的一般資料、腹膜透析并發(fā)癥記錄、住院情況記錄、隨訪訪錄、實(shí)驗(yàn)室檢查記錄、輔助檢查記錄、用藥記錄等，綜合反映了患者透析期間的基本情況，達(dá)到了患者信息的延續(xù)，為制訂個(gè)性化治療方案提供依據(jù)。腹膜透析大多為居家治療，出院后由于知識(shí)的缺乏，遵醫(yī)行為及自我護(hù)理能力較低，居家治療中存在的問題不能及時(shí)解決，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，如腹膜炎、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、心血管并發(fā)癥等，而造成再入院。延續(xù)性護(hù)理以腹膜透析?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，24 h 為患者提供免費(fèi)咨詢，并根據(jù)患者情況采取不同形式隨訪，為患者提供全程服務(wù)，及時(shí)提醒患者不同時(shí)期應(yīng)注意的問題，提高了患者的遵醫(yī)行為，有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生，降低了患者再住院率。

3.3 延續(xù)性護(hù)理提高了腹膜透析患者生活質(zhì)量 由于腹膜透析技術(shù)不斷改進(jìn)和透析方案不斷完善，延長了終末期腎病患者的生存期，死亡不再是衡量腹膜透析治療成敗的一個(gè)有力終點(diǎn)，按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，維持性腹膜透析患者生存時(shí)間和生存時(shí)間內(nèi)的生活質(zhì)量同等重要，因而生活質(zhì)量已成為評(píng)價(jià)腹膜透析成敗的一個(gè)重要指標(biāo)。延續(xù)性護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分和住院護(hù)理的延伸，護(hù)士在隨訪過程中及時(shí)了解患者對出院治療、護(hù)理方案的執(zhí)行情況，指導(dǎo)并鼓勵(lì)其糾正不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素，使患者回到家中仍能得到持續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)，這不僅可以提高患者對自身疾病的認(rèn)知和預(yù)防能力，同時(shí)可以提高患者對突發(fā)事件的應(yīng)對能力以及自我照顧能力，改善患者的生存質(zhì)量［11］。本研究顯示，觀察組通過實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，對腹膜透析患者的院外治療進(jìn)行科學(xué)、專業(yè)、便捷的隨訪和指導(dǎo)，患者生活質(zhì)量均有明顯改善。表2可見，兩組腹膜透析患者生活質(zhì)量評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，說明延續(xù)性護(hù)理能有效提高腹膜透析患者生活質(zhì)量。

3.4 延續(xù)性護(hù)理提高了腹膜透析患者對護(hù)理服務(wù)的滿意率腹膜透析治療是一個(gè)長期的治療過程，以往患者出院便意味著患者與醫(yī)院的關(guān)系結(jié)束，患者只能通過回院復(fù)診才能得到相關(guān)的康復(fù)信息，患者的需求有時(shí)很難得到及時(shí)滿足。有研究顯示，雖然患者在住院期間部分的健康問題都得到解決，但很多患者在回家后仍然出現(xiàn)不同程度的健康問題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護(hù)需求［1］。延續(xù)性護(hù)理護(hù)士相對固定，通過每次的互動(dòng)，鼓勵(lì)患者參與，可使患者及其家庭與醫(yī)院之間建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。另一方面，延續(xù)性護(hù)理及時(shí)解決了患者在家治療中遇到的困惑，增加了患者在家庭內(nèi)自行透析的安全感。通過延續(xù)性護(hù)理，有效地提高了腹膜透析患者對護(hù)理服務(wù)的滿意率。表3可見，兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

綜上所述，對腹膜透析患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，能有效降低腹膜炎發(fā)生率及再住院率，還能有效提高患者生活質(zhì)量及患者對護(hù)理服務(wù)滿意率。

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