李業(yè)云 彭 泉 張明金 趙成功

(解放軍第105醫(yī)院普通外科胃腸組，合肥 230031)

·臨床論著·

腹腔鏡胃癌根治術(shù)154例臨床分析

李業(yè)云 彭 泉 張明金 趙成功*

(解放軍第105醫(yī)院普通外科胃腸組，合肥 230031)

目的探討腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)的臨床療效。方法2010年1月～2013年1月行154例腹腔鏡胃癌根治術(shù)，腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃，劍突下取長4～6 cm切口進腹，移除標(biāo)本后完成消化道重建。結(jié)果均成功實施腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)，其中根治性全胃切除術(shù)102例，遠端胃大部切除術(shù)52例。全胃切除手術(shù)時間(242.5±38.5)min，術(shù)中出血量(65.5±40.5)ml，淋巴結(jié)清掃(19.4±5.3)枚。遠端胃大部切除手術(shù)時間(205.5±29.5)min，術(shù)中出血量(50.5±28.5)ml，淋巴結(jié)清掃(15.4±2.7)枚，術(shù)后1～4 d排氣。全胃切除患者術(shù)后住院時間(11.6±5.3)d，遠端胃大部切除患者(8.7±4.9)d。154例隨訪3～36個月，(22.5±8.1)月，術(shù)后復(fù)發(fā)5例(1例術(shù)后11個月，2例術(shù)后23個月，1例術(shù)后27個月，1例術(shù)后34個月)，遠處轉(zhuǎn)移9例(術(shù)后12、16、22、24、25個月各1例，術(shù)后18、29個月各2例)，13例死亡。結(jié)論腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療早中期胃癌療效滿意。

胃癌； 胃癌根治術(shù)； 腹腔鏡輔助

胃癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率居惡性腫瘤的第4位[1]。根治性手術(shù)是胃癌的主要治療手段，我國患者就診時大多數(shù)已處于進展期，手術(shù)原則應(yīng)以D2根治術(shù)為基本清掃范圍。腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，符合快速康復(fù)外科理念。我院普外科胃腸組2010年1月～2013年1月，由同一手術(shù)組完成腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)154例，術(shù)后療效較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組154例，男89例，女65例。年齡43～68歲，平均54歲。上腹部脹痛78例，進食后哽咽感45例，黑便31例。腫瘤大小1.0～5.5 cm，(3.4±1.9)cm；位于胃竇部56例，胃體部37例，胃底-賁門部61例。

病例選擇標(biāo)準：術(shù)前病理檢查明確為胃惡性腫瘤；消化道鋇餐和(或)EUS檢查腫瘤浸潤深度在T2及以內(nèi)者；胸片、腹、盆腔超聲和全腹部CT檢查排除遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤未直接侵犯胰腺、脾臟、結(jié)腸及肝臟；無腹腔鏡胃癌手術(shù)操作禁忌證[2]。

1.2 方法

術(shù)前準備同開腹手術(shù)，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。取“大”字形仰臥位，術(shù)者位于患者左側(cè)。采用五孔法：臍下緣置入12 mm trocar作為觀察孔，其余4孔原則上以左側(cè)腋前線肋緣下12 mm trocar為術(shù)者主操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下5 mm trocar,臍左、右5 cm偏上各5 mm trocar為輔操作孔，具體trocar位置視患者體形及氣腹建立觀察鏡探查后確定。根據(jù)術(shù)前胃鏡、CT、上消化道造影及術(shù)中探查結(jié)果，對病灶位于胃竇部，且腫瘤浸潤較為局限的患者選擇遠端胃癌根治術(shù)，其余則行根治性全胃切除術(shù)。淋巴結(jié)清掃原則上按照自下而上，由左及右，先大彎側(cè)后小彎側(cè)的順序，前者淋巴結(jié)清掃順序為4sb→4d→14v→6→7、9→11p→8a→12a→5→1→3，后者清掃順序為4sb→4sa→2→4d→6→14v→7、9→11p→8a→12a→5→1→3，具體順序依術(shù)中情況有所變動[3]。清掃結(jié)束后，劍突下取長4～6 cm切口，自制小切口保護圈保護切口，移除標(biāo)本后行消化道重建。遠端胃癌根治術(shù)重建方式有BillrothⅠ式和胃-空腸Roux-en-Y吻合，根治性全胃切除術(shù)選擇食管-空腸Roux-en-Y吻合。十二指腸殘端，空腸殘端及各吻合口處均采取加強縫合。術(shù)畢緩釋型氟尿嘧啶0.6 g撒布術(shù)野，常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

154例均成功實施腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)，其中全胃切除術(shù)102例，遠端胃大部切除術(shù)52例，具體手術(shù)情況見表1。TNM分期：Ⅰa期27例，Ⅰb期59例，Ⅱ期43例，Ⅲa期25例。術(shù)后病理：乳頭狀腺癌57例,管狀腺癌63例，印戒癌7例，黏液腺癌13例,低分化腺癌14例。154例術(shù)后隨訪3～36個月,(22.5±8.1)月，其中≤1年19例，>1～2年75例，>2年60例，術(shù)后復(fù)發(fā)5例(1例術(shù)后11個月，2例術(shù)后23個月，1例術(shù)后27個月，1例術(shù)后34個月)，遠處轉(zhuǎn)移9例(術(shù)后12、16、22、24、25個月各1例，術(shù)后18、29個月各2例)，13例死亡，死亡原因為肝轉(zhuǎn)移6例，腹腔轉(zhuǎn)移4例，消化道出血2例，局部復(fù)發(fā)腫瘤破裂穿孔1例，生存曲線見圖1。

表1 2種術(shù)式手術(shù)情況

*十二指腸殘端漏2例，食管-胃吻合口漏2例;**十二指腸殘端漏1例，反酸2例，均保守治療后痊愈

圖1 腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者生存曲線圖

3 討論

腹腔鏡胃癌手術(shù)發(fā)展明顯滯后，這主要是由于胃癌手術(shù)的解剖層次復(fù)雜，周圍重要血管豐富且淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移途徑廣泛。1994年日本Kitano等[4]對1例早期胃癌采用腹壁懸吊法實施腹腔鏡下Billroth Ⅰ式遠端胃大部切除術(shù)，開始了腹腔鏡胃癌手術(shù)的探索，出現(xiàn)了包括腹腔鏡胃腔內(nèi)黏膜切除術(shù)，腹腔鏡胃楔形切除術(shù)。2001年Goh等[5]首次報道4例進展期胃癌行腹腔鏡下D2根治術(shù)，其中1例全胃切除術(shù)，3例遠端胃切除術(shù)。此后，進展期胃癌行腹腔鏡手術(shù)陸續(xù)報道，腹腔鏡下胃癌手術(shù)恢復(fù)快，安全可行，近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，遠期療效與開腹手術(shù)無差異[3，6～8]。

腹腔鏡胃癌手術(shù)同樣遵循開腹手術(shù)的腫瘤根治原則：腫瘤及周圍組織的整塊切除，操作過程的非接觸原則，足夠的切緣，徹底的淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃的徹底性是腹腔鏡胃癌根治術(shù)受到爭議的原因之一。由于腔鏡下操作無法利用手的觸感，且清掃多在大血管周圍進行，一旦出血鏡下處理較為困難[9]。術(shù)者需要熟練掌握胃背系膜、胰腺前后筋膜及橫結(jié)腸系膜間相互移行及融合的方式。我們體會在清掃胃周淋巴結(jié)時沿其特有的筋膜間隙幾乎不會出血，在分離到血管周圍時，應(yīng)沿著血管與血管鞘之間疏松間隙分離。術(shù)中靈活變換體位，充分利用腔鏡的放大作用和30°鏡頭的轉(zhuǎn)向作用，使手術(shù)視野清晰，這樣既不易出血，也能夠保證清掃的徹底。我們推薦在清掃時常規(guī)使用超聲刀，止血效果好，有利于保持術(shù)野清楚，良好的凝固作用也可以防止腫瘤細胞自淋巴管的脫落，更符合無瘤原則。在清掃順序上，我們按照自下而上，由左及右，先胃大彎側(cè)再至小彎側(cè)的原則，這樣可以減少術(shù)中胃的翻動，降低癌細胞脫落導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，也減少了手術(shù)操作時間。對于與血管關(guān)系密切的淋巴結(jié)，應(yīng)避免強行分離，可在開腹行消化道重建時清掃或及時開腹手術(shù)。

在消化道重建的途徑上，我們選擇的是通過腹壁小切口輔助完成，主要是因為我科腹腔鏡胃癌手術(shù)還處于積累經(jīng)驗階段，完全腹腔鏡下消化道重建的操作復(fù)雜，手術(shù)難度高，時間長，且術(shù)中所需耗材費用較高[10，11]。在重建的方式上，我們主要選擇的是Billroth Ⅰ式和Roux-en-Y式。這是因為Billroth Ⅱ式吻合的并發(fā)癥發(fā)生率較高，如堿性反流性胃炎和吻合口炎等，而且一旦輸入襻出現(xiàn)梗阻，引起的十二指腸殘端漏常需再次手術(shù)治療，因此，對于遠端胃癌根治術(shù)，我們多采用BillrothⅠ式和胃空腸Roux-en-Y吻合，對于全胃根治術(shù)，我們采用食管空腸Roux-en-Y吻合[12]。在行后種吻合方式時，我們體會腔鏡下食管暴露較為清晰，游離較易，但開腹后行空腸-食管吻合時，常因患者肥胖，肋弓夾角小等原因，操作較為困難，特別是在吻合口周圍加強縫合時，常因操作空間較小致使縫合質(zhì)量下降。在這種情況下，我們認為不應(yīng)過分追求小切口，適當(dāng)延長以保證吻合安全更加重要，必要時可切除部分劍突以利術(shù)野顯露，還可通過左右兩側(cè)trocar孔置入抓鉗等進行牽引，避免因器械過多而阻礙術(shù)者視野。

隨著腹腔鏡胃癌手術(shù)經(jīng)驗的積累，腔鏡器械的不斷改進，越來越多的醫(yī)療單位開始了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床研究。專業(yè)的操作培訓(xùn)，良好、固定的團隊配合可以減少學(xué)習(xí)曲線所需的病例數(shù)[13,14]。對早期胃癌采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)的療效肯定，對于相對較早的進展期胃癌采用腹腔鏡下D2根治術(shù)在日本也已成為新的臨床選擇。雖然目前關(guān)于進展期胃癌行腹腔鏡手術(shù)的報道多為回顧性研究，尚缺乏中遠期療效，多中心、大宗病例的前瞻性隨機對照研究，但隨著研究的擴大，樣本量的增加，相信腹腔鏡胃癌根治術(shù)也能夠取得同開腹手術(shù)一樣的遠期療效。

1 Kamangar F, Dores GM, Anderson WF, et al. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol,2006,24(14):2137-2150.

2 中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007年版).中華消化外科雜志,2007,6(6):476-480.

3 余佩武,王自強,錢 鋒,等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)105例.中華外科雜志,2006,44(19):1303-1306.

4 Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. Laparoscopy-assisted Billroth Ⅰ gastrectomy. Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.

5 Goh PM, Khan AZ, So JB, et al. Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11(2):83-87.

6 Tanimura S, Higashino M, Fukunaga Y, et al. Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer. Surg Endosc,2005,19(9):1177-1181.

7 Pugliese R, Maggioni D, Sansonna F, et al. Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma. Surg Endosc,2007,21(1):21-27.

8 Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, et al. Laparoscopy versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: fiveyear results of a randomized prospective trial. Ann Surg,2005,241(2):232-237.

9 肖俊峰,暨 玲,阮小蛟,等.“胰腺中心解剖法”在腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(2):119-122.

10 Strong VE, Devaud N, Allen PJ, et al. Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for adenocarcinoma: a case-control study. Ann Surg Oncol,2009,16(6):1507-1513.

11 Reyes CD, Weber KJ, Gagner M, et al. Laparoscopic vs. open gastrectomy. A retrospective review. Surg Endosc,2001,15(9):928-931.

12 余佩武,趙永亮.腹腔鏡胃癌根治手術(shù)消化道重建方式的探討.外科理論與實踐,2011,16(6):516-518.

13 蘭遠志,余佩武,錢 鋒.腹腔鏡胃癌根治術(shù)團隊中助手的配合與體會.中華胃腸外科雜志,2012,15(2):185-186.

14 錢 鋒,孫 剛,唐 波,等.腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(6):510-512.

(修回日期：2014-02-07)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic-assistedRadicalGastrectomyforGastricCancer：aClinicalStudyof154Cases

LiYeyun,PengQuan,ZhangMingjin,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PLA105thHospital,Hefei230031,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of laparoscopic-assisted D2 radical gastrectomy for gastric cancer.MethodsThe clinical data of 154 cases of gastric cancer undergoing laparoscopy-assisted D2 radical gastrectomy from January 2010 to January 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. Lymph node dissection was performed under laparoscope, then an incision of 4-6 cm in length below xiphoid into the abdomen was made for taking out specimen and digestive tract reconstruction.ResultsAll cases went through laparoscopic-assisted D2 radical gastrectomy successfully, including 102 cases of radical total gastrectomy and 52 cases of radical distal gastrectomy. For radical total gastrectomy, the operative time was (242.5±38.5) min, the intraoperative blood loss was (65.5±40.5)ml，and the number of dissected lymph nodes was 19.4±5.3. For radical distal gastrectomy, the aforementioned indexes were(205.5±29.5)min,(50.5±28.5)ml，and 15.4±2.7, respectively. Flatus time was 1-4 days after operation. The postoperative hospital stay was (11.6±5.3) d for radical total gastrectomy and (8.7±4.9) d for radical distal gastrectomy. A total of 154 cases were followed up for 3 to 36 months, with a mean of 22.5 months, during which 5 cases (3.2%) relapsed (1 case after 11 months, 2 cases after 23 months, 1 case after 27 months and 1 case after 34 months), 9 cases (5.8%) had distant metastasis (1 case after 12, 16, 22, 24 and 25 months, respectively, 2 cases after 18 and 29 months, respectively) and 13 cases (8.4%) died.ConclusionLaparoscopic-assisted D2 radical gastrectomy for early- and medium-stage gastric cancer has satisfactory clinical effect.

Gastric cancer； Radical gastrectomy； Laparoscopic-assisted

R735.2

：A

：1009-6604(2014)05-0402-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.006

2013-05-08)

*通訊作者,E-mail: zcg105@sohu.com