劉 斌 董 杰 周水根 田 豐 張征宇 高建平 王龍信

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院泌尿外科，南京 210002)

·臨床論著·

經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡治療孤立腎腎盂結(jié)石的臨床療效及對腎功能影響的比較

劉 斌①董 杰 周水根 田 豐 張征宇 高建平 王龍信*

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院泌尿外科，南京 210002)

目的比較經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡對孤立腎腎盂結(jié)石的治療效果及對腎功能的影響。方法選取2011年7月～2013年6月我院泌尿外科收治的58例孤立腎腎盂結(jié)石，其中30例行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)(經(jīng)皮腎鏡組)，28例行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(輸尿管軟鏡組)，對手術(shù)時(shí)間、出血量、結(jié)石清除率進(jìn)行比較，同時(shí)測定2組患者術(shù)前24 h和術(shù)后3、24、48 h血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)。結(jié)果經(jīng)皮腎鏡組結(jié)石清除率76.7%(23/30)，輸尿管軟鏡組結(jié)石清除率75.0%(21/28)，2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.022，P=0.882)。輸尿管軟鏡組出血量(50.3±21.5)ml，顯著少于經(jīng)皮腎鏡組(80.2±20.5)ml(t=5.422，P=0.000)；手術(shù)時(shí)間(60.5±25.1)min，顯著長于經(jīng)皮腎鏡組(45.3±10.5)min(t=-3.045，P=0.004)。術(shù)后3 h 2組血NGAL濃度均明顯升高，其中輸尿管軟鏡組從術(shù)前(3.6±0.6)μg/L上升到(7.9±0.8) μg/L(q=33.457，P<0.05)，經(jīng)皮腎鏡組從術(shù)前(3.8±0.7)μg/L上升到(6.3±0.5)μg/L(q=22.068，P<0.05)，輸尿管軟鏡組高于經(jīng)皮腎鏡組，有顯著性差異(t=-9.200，P=0.000)，術(shù)后24 h開始下降，但48 h仍未降低至術(shù)前水平(q=4.414，P<0.05；q=8.559，P<0.05)。2組血BUN、Cr術(shù)前后無明顯變化(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡均是治療孤立腎盂結(jié)石的有效方法，且2種方法對腎功能均有不同程度影響，但其影響都是可恢復(fù)的。

經(jīng)皮腎鏡； 輸尿管軟鏡； 孤立腎； 腎盂結(jié)石

孤立腎結(jié)石是常見復(fù)雜性尿路結(jié)石的一種，臨床處理較為棘手，治療關(guān)鍵是在腎功能不受損的情況下安全有效地清除結(jié)石。近年來，電子輸尿管軟鏡技術(shù)已成為繼經(jīng)皮腎鏡之后又一治療上尿路結(jié)石的有效手段，但比較2種方法處理孤立腎結(jié)石以及對腎功能影響的報(bào)道不多。本研究選取2011年7月～2013年6月58例孤立腎腎盂結(jié)石分別施行經(jīng)皮腎鏡及電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，對2種手術(shù)方法進(jìn)行比較，探討臨床療效以及對腎功能的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

58例根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者意愿分為經(jīng)皮腎鏡組30例，輸尿管軟鏡組28例，所有患者均簽署知情同意書。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系B超、KUB、CT檢查證實(shí)孤立腎結(jié)石，排除腎功能顯著受損，如內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance，Ccr)<50 ml/min、合并影響腎功能的疾病、嚴(yán)重尿路感染以及重度腎積水(B超顯示腎體積增大，形態(tài)失常，實(shí)質(zhì)顯著變薄或不能顯示)的腎結(jié)石患者。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)：全麻下取截石位?；紓?cè)輸尿管內(nèi)插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，留置導(dǎo)尿管。再改俯臥位，腹部墊高，在B超定位下穿刺(一般在腋后線至肩胛線之間第12肋下或第11肋間)，穿刺成功后，拔出穿刺針芯，經(jīng)穿刺針鞘置入導(dǎo)絲，切開皮膚沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器依次擴(kuò)張腎造瘺口擴(kuò)至F16～18，置入F16～18一次性可撕裂導(dǎo)引鏡鞘。經(jīng)鞘置入腎鏡，生理鹽水沖洗，鏡下找到腎盂結(jié)石，鈥激光碎石取石，功率30～40 W。術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)：一期行輸尿管硬鏡檢查+雙J管置入術(shù)，l～2周后二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。全麻下取截石位，先拔除輸尿管支架管，向輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲達(dá)腎盂，沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘，軟鏡由鞘內(nèi)進(jìn)至腎臟內(nèi)，尋找各盞結(jié)石。找到結(jié)石后，激光碎石，功率8～10 W，將結(jié)石擊碎成直徑3 mm以內(nèi)的碎石，大部分碎石用取石籃套取出體外。再留置輸尿管支架管，殘余微小碎石術(shù)后自行排出。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)查腹部平片或CT，結(jié)石<0.4 cm。

1.3 標(biāo)本收集及檢測

術(shù)前24 h、術(shù)后3、24、48 h分別抽取靜脈血3 ml，以3000 r/min離心10 min，取上清液置于空試管中，-20 ℃保存,標(biāo)本同批測定。以酶聯(lián)免疫吸附反應(yīng)( ELISA)方法測定血清肌酐及中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophils gelatinase-associated lipocalin, NGAL)水平，試劑盒購自美國RapidBio Lab公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。2組結(jié)石清除率無明顯差異，輸尿管軟鏡組出血量顯著少于經(jīng)皮腎鏡組，手術(shù)時(shí)間明顯長于經(jīng)皮腎鏡組，見表2。2組術(shù)前后血Cr、BUN比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；2組術(shù)后3、24、48 h血Cr、BUN均略有升高，但與術(shù)前無顯著性差異。與術(shù)前比較，2組術(shù)后3 h血NGAL濃度均顯著性升高，術(shù)后24 h 開始下降，術(shù)后48 h仍高于術(shù)前。與經(jīng)皮腎鏡組相比，輸尿管軟鏡組術(shù)后3 h血NGAL上升幅度更大，見表3。

經(jīng)皮腎鏡組7例術(shù)后結(jié)石殘留，術(shù)后1個(gè)月5例行體外震波碎石，1例結(jié)石自行排出，1例術(shù)后第35天結(jié)石嵌頓于輸尿管下段，急診行輸尿管鏡碎石治療后治愈。輸尿管軟鏡組7例殘留結(jié)石，術(shù)后2周均行體外震波碎石治療，其中2例效果不佳再次行輸尿管鏡碎石術(shù)，術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查腹部平片或B超證實(shí)結(jié)石完全清除。58例術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均6個(gè)月，經(jīng)皮腎鏡組2例結(jié)石復(fù)發(fā)，其中1例結(jié)石復(fù)發(fā)因術(shù)后結(jié)石成分分析為尿酸結(jié)石，給予口服溶石藥物治療1個(gè)月后結(jié)石消失，1例行體外震波碎石后結(jié)石排出；輸尿管軟鏡組3例復(fù)發(fā)，其中2例行輸尿管鏡碎石治療，1例行體外震波碎石治療，術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查腹部平片及B超證實(shí)無結(jié)石殘留。

表2 2組臨床療效的比較

表3 2組患者圍手術(shù)期腎功能指標(biāo)的比較

3 討論

孤立腎腎盂結(jié)石可導(dǎo)致不同程度上尿路梗阻，易出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致急性腎功能衰竭，危及生命，臨床處理更為棘手，治療原則是盡快解除梗阻，挽救腎功能[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為目前結(jié)石微創(chuàng)治療領(lǐng)域的主流技術(shù)，已成為復(fù)雜性腎結(jié)石尤其是孤立腎結(jié)石的首選[2]。

近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。由于其轉(zhuǎn)動靈活的功能，基本上能夠觸及98%的腎盞，可以直視下鈥激光碎石，避免經(jīng)皮腎穿刺的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)成為處理上尿路結(jié)石特別是腎下盞結(jié)石的首選[3，4]。但對于孤立腎腎盂結(jié)石，哪種手術(shù)策略清石效果更好，對腎功能影響更小，目前報(bào)道不多。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡鈥激光治療孤立腎腎盂結(jié)石，結(jié)石清除率并無明顯差異，但經(jīng)皮腎鏡組出血量明顯高于輸尿管軟鏡組(t=5.422,P=0.000)，手術(shù)時(shí)間明顯少于輸尿管軟鏡組(t=-3.045,P=0.004)。原因可能是孤立腎血流代償增加，經(jīng)皮腎穿刺及術(shù)中通過穿刺鞘進(jìn)行碎石操作時(shí)容易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血，輸尿管軟鏡是通過輸尿管進(jìn)入腎盂，避免了穿刺出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于我們應(yīng)用的是220 μm鈥激光光纖，最大功率只能達(dá)到20 W，而經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用的是550 μm光纖，最大功率60 W，清石效率遠(yuǎn)高于軟鏡，因此，經(jīng)皮腎鏡組手術(shù)時(shí)間明顯少于電子輸尿管軟鏡組。

NGAL是一種損傷誘導(dǎo)的轉(zhuǎn)鐵蛋白，正常情況下表達(dá)少，但在腎小管急性受損時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)NGAL濃度可迅速上升，誘導(dǎo)血紅素加氧酶生成，保護(hù)小管細(xì)胞[5，6]。因此，NGAL是判斷早期腎小管損傷的理想指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后3 h血NGAL較術(shù)前明顯升高，其中經(jīng)皮腎鏡組由術(shù)前(3.8±0.7)μg/L上升到(6.3±0.5)μg/L，有顯著性差異(q=22.068，P<0.05)，輸尿管軟鏡組由術(shù)前(3.6±0.6)μg/L上升到(7.9±0.8)μg/L，有顯著性差異(q=33.457，P<0.05)，輸尿管軟鏡組上升幅度更高(t=-9.200，P=0.000)，2組NGAL水平在術(shù)后24 h下降至(4.8±0.8)、(4.9±0.6)μg/L，48 h后尚未恢復(fù)至術(shù)前水平，但呈逐步下降趨勢。因此，可以認(rèn)為這2種手術(shù)方法所造成的腎功能損傷是可逆的，但受損的腎小球及腎小管的修復(fù)仍需要一定過程，2組術(shù)前后血Cr、BUN變化并不明顯(F=0.18，P=0.910；F=0.47，P=0.707)。

Auge等[7]報(bào)道在輸尿管軟鏡碎石術(shù)中腎盂壓力可升高5.8倍(從基礎(chǔ)的13.6 mm Hg上升至79.2 mm Hg)，他們認(rèn)為術(shù)中過高腎盂壓力可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，腎功能受損。程躍等[8]監(jiān)測輸尿管軟鏡圍手術(shù)期腎功能的變化情況，結(jié)果顯示軟鏡可造成術(shù)后腎功能短暫受損，推測術(shù)中腎盂內(nèi)高壓可能是主要原因。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮腎鏡同樣可造成術(shù)后血NGAL上升，但上升幅度小于輸尿管軟鏡組，原因可能是經(jīng)皮建立的通道引流更為通暢，對造成腎盂壓力相對較小，另外，手術(shù)時(shí)間相對較短可能也是一個(gè)重要因素。

我們一期碎石率相對比較其它中心并不高，主要基于以下考慮：對于孤立腎結(jié)石，首要任務(wù)為解除梗阻，通暢引流，并不強(qiáng)求術(shù)中完全取凈結(jié)石[9]。殘留結(jié)石可以通過術(shù)后留置的輸尿管導(dǎo)管或腎造瘺管引流排出，較大的殘留結(jié)石還可以通過體外震波碎石處理，避免二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡均是治療孤立腎腎盂結(jié)石的有效方法，2種方法均可造成術(shù)后短暫腎功能受損，但損害均是可逆的，在臨床處理中，2種手術(shù)方法需要綜合考慮，互相權(quán)衡。結(jié)石大小、腎盂壓、手術(shù)方式和時(shí)間等因素與腎功能的關(guān)系尚須前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)。

1 Huang Z, Fu F, Zhong Z, et al. Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for intrarenal stones in patients with solitary kidney: a single-center experience. PLoS One,2012,7(7):e40577.

2 Akman T, Binbay M, Ozgor F, et al. Comparison of percutaneous nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 2-4 cm stones: a matched-pair analysis. BJU Int,2012,109(9):1384-1389.

3 Canes D, Desai MM. New technology in the treatment of nephrolithiasis. Curr Opin Urol,2008,18(2):235-240.

4 劉齊貴，張文滔，段 娟，等.輸尿管軟鏡結(jié)石鈥激光治療腎結(jié)石的療效觀察.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(3):239-241.

5 Pickering JW, Endre ZH. The clinical utility of plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin in acute kidney injury. Blood Purif, 2013,24,35(4):295-302.

6 Kim H, Hur M, Cruz DN, et al. Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker for acute kidney injury in critically ill patients with suspected sepsis. Clin Biochem,2013,46(15):1414-1418.

7 Auge BK, Pietrow PK, Lallas CD, et al. Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroscopic stone manipulation. J Endourol,2004,18(1):33-36.

8 程 躍，馬建偉，余瑛瑛，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石對腎功能的影響.中華泌尿外科,2012,33(10):774-777.

9 孟祥軍，李 遜，曾國華，等．孤立腎上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2006，11(2)：89-91．

10 程 文，馬宏青，高建平，等.674例經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石的臨床分析.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010,23(8):837-840.

(修回日期：2014-02-26)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

ComparisonofPercutaneousNeprolithotomyandFlexibleUreteroscopyforSolitaryRenalPelvisCalculiandtheImpactsonRenalFunction

LiuBin,DongJie*,ZhouShuigen*,etal.

*DepartmentofUrology,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing210002,China

ObjectiveTo compare the clinical effect of percutaneous neprolithotomy(PCNL) and flexible ureteroscopy Holmium laser lithotripsy in the treatment of solitary renal pelvis calculi and the impacts on renal function.MethodsFrom July 2011 to June 2013, 58 cases of solitary renal pelvis calculi were treated by holmium laser lithotripsy in our department, of which 30 cases were treated with PCNL (PCNL group), and 28 cases with electronic flexible ureteroscopy (Flexible ureteroscopy group) respectively. The operative time, blood loss, stone clearance rate of the two groups were compared. Moreover, blood samples of the two groups were analyzed for blood urea nitrogen (BUN), creatinine (Cr), neutrophils gelatinase-associated lipocalin (NGAL) concentration 24 h before operation and 3, 24, 48 h after operation, respectively.ResultsThere was no statistical difference in stone clearance rate [76.2% (PCNL group) vs. 75.6% (Flexible ureteroscopy group),χ2=0.022,P=0.882]. The mean blood loss in Flexible ureteroscopy group was (50.3±21.5) ml, which was less than that of PCNL group (80.2±20.5) ml (t=5.422，P=0.000), while the operative time was longer than that of PCNL group [(60.5±25.1) min vs. (45.3±10.5) min,t=-3.045，P=0.004]. The serum NGAL in the two groups significantly increased 3 h after operation [PCNL group: (3.8±0.7)μg/L vs. (6.3±0.5)μg/L,q=22.068，P<0.05; Flexible ureteroscopy group: (3.6±0.6)μg/L vs. (7.9±0.8)μg/L,q=33.457,P<0.05], with that of Flexible ureteroscopy group being higher than that of the PCNL group [(7.9±0.8)μg/L vs. (6.3±0.5)μg/L,t=-9.200，P=0.000]. The serum NGAL in the two groups began to decrease 24 h after operation but didn’t reach its preoperative level 48 h after operation(q=4.414，P<0.05；q=8.559，P<0.05). The levels of Cr and BUN in two groups did not show significant changes between preoperation and postoperation (P>0.05).ConclusionPCNL and flexible ureteroscopy are effective in the treatment of solitary renal pelvis calculi, and both could cause reversible damage on renal function.

Percutaneous neprolithotomy； Flexible ureteroscopy； Solitary kidney； Renal pelvis calculi

R692.4

：A

：1009-6604(2014)05-0430-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.014

2013-06-30)

*通訊作者，E-mail: wanglx9@126.com

①(江蘇省南京市建鄴醫(yī)院外科，南京 210007)