楊 川 勾俊龍 毛 群 劉宗惠

(天津市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300250)

·臨床論著·

立體定向手術(shù)與內(nèi)科治療中小量基底核區(qū)高血壓性腦出血的對比研究*

楊 川 勾俊龍 毛 群**劉宗惠①

(天津市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300250)

目的研究中小量(15～40 ml)基底核區(qū)高血壓性腦出血應用立體定向治療與內(nèi)科保守治療對患者病死率、運動功能及預后的影響。方法2003年1月～2013年1月，我院收治中小量基底核區(qū)高血壓性腦出血164例，其中82例行立體定向手術(shù)抽吸結(jié)合尿激酶引流治療，另82例行內(nèi)科保守治療。比較2組血腫清除時間、30 d病死率、患側(cè)肢體運動功能和90 d格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome score，GOS)。結(jié)果立體定向治療組血腫消散時間(3.8±1.1)d，明顯短于內(nèi)科治療組的(19.9±3.5)d(t=-39.463，P=0.000)。2組30 d病死率差異無顯著性。立體定向組治療30 d病肢肌力4～5級[43.9%(36/82) vs. 28.0%(23/82)，χ2=4.474，P=0.034]和90 d GOS 5分者的比例明顯高于內(nèi)科治療組[53.7%(44/82) vs. 36.6%(30/82)，χ2=4.826，P=0.028]。結(jié)論對于中小量高血壓性腦出血，行立體定向手術(shù)治療比內(nèi)科治療能明顯加快血腫清除時間，改善患者的功能預后。

高血壓性腦出血； 基底核區(qū)； 立體定向技術(shù)

高血壓性腦出血是危及生命的疾病，中小量(15～40 ml)出血是否需要手術(shù)治療，目前說法不一。2003年1月～2013年1月，我院收治164例中小量基底核區(qū)高血壓性腦出血，對每一位患者均提供立體定向手術(shù)治療和保守治療2種方法，并將2種治療方法可能對預后產(chǎn)生的影響加以說明，其中82例同意采用立體定向手術(shù)結(jié)合尿激酶引流治療，另82例要求內(nèi)科保守治療?，F(xiàn)對這2組治療結(jié)果進行對比分析，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①首次發(fā)??；②既往有明確的高血壓病史；③基底核區(qū)腦出血，出血量15～40 ml(多田公式)；④發(fā)病后無血腫擴大和死亡；⑤血腫未破入腦室；⑥既往無腦血管疾病史，無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；⑦隨訪資料完整。排除標準：①年齡>75歲或<18歲；②頭部CT掃描可見其他缺血性病變；③凝血功能障礙；④合并嚴重心、肝或腎臟疾??；⑤出血原因有可能為其他血管性疾?。虎蘅鼓?、溶栓治療后出血；⑦小腦、丘腦及腦干出血。由患者和家屬選擇治療方法，分為立體定向治療組和內(nèi)科治療組，各82例。2組臨床特征見表1，差異無顯著性(P>0.05)。

表1 2組一般資料的比較(n=82)

格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)：13～14分輕度昏迷，9～12分中度昏迷，3～8分重度昏迷

1.2 方法

1.2.1 立體定向治療[6]局麻，使用柱式立體定向儀，CT下定位確定靶點，吸除30%～50%血腫量后，置入內(nèi)徑2 mm的硅膠管，管內(nèi)注入尿激酶5萬U并閉管，術(shù)后2 h開放引流。術(shù)后向引流管內(nèi)注入尿激酶5萬U并閉管，2 h后開放低位引流，每日2次。術(shù)后1、3、5、7 d復查頭部CT，血腫清除后拔除引流管。手術(shù)后嚴格控制高血壓，其他治療與內(nèi)科治療相同。

1.2.2 內(nèi)科治療 入院后給予甘油果糖250 ml靜脈滴注8～12 h一次控制顱壓，應用2周；長期口服降壓藥物控制血壓；小牛血去蛋白提取物250 ml靜脈滴注每日一次改善腦代謝、營養(yǎng)神經(jīng)，療程2周。入院1周后應用針灸理療促進神經(jīng)功能恢復，2周后下床功能鍛煉。并于發(fā)病后3、14、21、30 d復查頭部CT，觀察血腫消散的情況。

1.2.3 隨訪 于發(fā)病或手術(shù)30 d和90 d進行隨訪，住院病人院內(nèi)隨訪，出院病人以門診、電話和信件等方式隨訪(教給家屬簡單的肌力判定方法)。采用肌力分級和格拉斯哥預后分級(Glasgow outcome scale，GOS)確定預后，治療后30 d癱瘓側(cè)肢體肌力恢復為4～5級為運動功能完全恢復，90 d GOS評分5分為預后良好。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

見表2。治療后90 d均得到有效隨訪。立體定向組血腫消散時間明顯早于內(nèi)科治療組(P<0.01)。立體定向組死亡1例，為術(shù)后6 h再出血；內(nèi)科治療組死亡7例，1例24 h再出血，其余于住院后5～14天死于多器官功能衰竭。2組病死率差異無顯著性。立體定向組治療30 d病肢肌力4～5級和90 d GOS 5分者的比例明顯高于內(nèi)科治療組(P<0.05)。

表2 2組預后情況比較

*GOS 5分標準：恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷

3 討論

高血壓性腦出血在亞洲人群中的患病率高于其他種族[1]，嚴重損害腦組織，具有較高的病死率和致殘率。目前中小量(出血15～40 ml)腦出血患者意識無障礙或輕微障礙者，入院時大多采取保守治療。但是隨著水腫高峰期的到來，患者會出現(xiàn)意識障礙加重，導致各種并發(fā)癥增多，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。本研究中內(nèi)科治療組死亡的7例均于入院后3 d出現(xiàn)昏睡甚至昏迷，且意識障礙逐漸加重，繼續(xù)單純內(nèi)科治療預后欠佳[2]。

本研究中立體定向手術(shù)治療的病人血腫消散時間明顯快于內(nèi)科保守治療組。血腫快速清除可以減輕其占位效應，減少血腫在凝結(jié)及液化分解過程中釋放的多種毒性物質(zhì)對血腫周邊的神經(jīng)元、錐體束及膠質(zhì)細胞的損傷[3～5]。我們早期的研究[6]表明：立體定向手術(shù)治療的病人血腫周邊的水腫程度和占位效應明顯低于內(nèi)科治療者，這可以改善病人的意識障礙，減少相關(guān)并發(fā)癥，從而降低病死率，早期開始康復治療，使得患者的90 d GOS評分得以改善。近年來有采取錐顱碎吸及小骨窗開顱手術(shù)治療腦出血，但由于錐顱碎吸技術(shù)為徒手操作，定位不夠準確，手術(shù)可靠性難以得到保證。小骨窗開顱手術(shù)治療需要全麻，高齡病人身體狀況差，難以耐受，也存在一定的副損傷。立體定向手術(shù)創(chuàng)傷小，定位精確，局麻下即可手術(shù)，高齡合并多種疾病的病人具有良好的耐受性，是中小量腦出血比較理想的治療方法。近期已有多項研究表明：立體定向手術(shù)較傳統(tǒng)的開顱手術(shù)及內(nèi)科治療更具優(yōu)勢[7，8]，而且有研究表明立體定向手術(shù)治療高血壓幕下腦出血效果良好[9]。

所以我們認為中小量高血壓性腦出血患者，不單單是以降低病死率為目標，而是應積極地采取相應治療以減輕患者病側(cè)肢體的癱瘓程度，改善患者的生活質(zhì)量，立體定向手術(shù)治療應為首選治療方式。

1 Asch CJ，Luitse MJ，Rinkel GJ，et al.Incidence，case fatality，and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time，according to age，sex，and ethnic origin：a systematic review and meta-analysis.Lancet Neurol，2010，9(2)：167-176.

2 Morgenstern LB，Hemphill JC 3rd，Anderson C，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke，2010，41(9)：2108-2129.

3 Xue M,Fan Y，Liu S，et al.Contributions of multiple proteases to neurotoxicity in a mouse model of intracerebral haemorrhage.Brain，2009，132(Pt 1)：26-36.

4 Perez de La Ossa N，Sobrino T，Silva Y，et al.Iron-related brain damage in patients with intracerebral hemorrhage.Stroke，2010，41(4)：810-813.

5 毛 群，勾俊龍，邢復明，等.超早期立體定向手術(shù)治療腦出血56例臨床分析.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9(9)：417-418.

6 毛 群，張建寧.立體定向手術(shù)抽吸與內(nèi)科綜合治療腦出血后血腫周邊水腫的療效及預后比較.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18(3)：100-102.

7 Umebayashi D，Mandai A，Osaka Y，et al.Effects and complications of stereotactic aspiration for spontaneous intracerebral hemorrhage.Neurol MedChir(Tokyo)，2010，50(7)：538-544.

8 Hwang BY，AppelboomG，Ayer A，et al.Advances in neuroprotective strategies：potential therapies for intracerebral hemorrhage.Cerebrovasc Dis，2011，31(3)：211-222.

9 李鳳強，張興春，趙英志，等.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓幕下腦出血28例.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(2)：163-165.

(修回日期：2013-12-27)

(責任編輯：王惠群)

·消息·

北京大學第十一屆全國肌電圖與臨床神經(jīng)生理學習班招生通知

北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科舉辦的《北京大學第十一屆全國肌電圖與臨床神經(jīng)生理學習班》擬定于2014年8月4～8日在北京召開。本屆學習班集中了北京大學臨床電生理學領(lǐng)域雄厚的師資力量，并邀請國內(nèi)知名專家共同參與授課。學習班內(nèi)容包括肌電圖、神經(jīng)傳導測定、誘發(fā)電位等技術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷治療中的應用，以及在骨科、手外科、神經(jīng)外科、運動醫(yī)學、康復等相關(guān)疾病的術(shù)中監(jiān)護與應用。國家級繼續(xù)醫(yī)學教育Ⅰ類8學分。

E-mail：bssn1108@sina.com，聯(lián)系電話：01082264446，15901312366，張華綱。

AComparativeStudyofStereotacticSurgeryandConservativeTreatmentforSmall-andModerate-volumeHypertensiveCerebralHemorrhageinBasalGangliaArea

YangChuan,GouJunlong,MaoQun,etal.

DepartmentofNeurosurgery,TheThirdHospitalofTianjin,Tianjin300250,China

ObjectiveTo evaluate the mortality rate, motor function and prognosis of small- and moderate-volume hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia area treated by stereotactic surgery or conservative treatment.MethodsFrom January 2003 to January 2013, 164 cases of small- and moderate-volume hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia area were treated in our hospital. Of the 164 patients, 82 were treated with stereotactic surgery combined with instillation of urokinase, and 82

conservative treatment. The hematoma clearance time, the mortality rate and motor function of the paralytic limbs at day 30 and the Glasgow outcome score (GOS) at day 90 after the treatment were compared between the two groups.ResultsIn stereotactic group, the dissipation time of hematoma (3.8±1.1 d) was significantly shorter than that in conservative group (19.9±3.5 d,t=-39.463,P=0.000). The mortality rate at day 30 after the treatment was not significantly different between the two groups. In stereotactic group, the rate of patients’ diseased limb with muscle strength level 4-5 at day 30 and GOS scores of 5 points at day 90 after the treatment were significantly higher than those in conservative group [43.9% (36/82) vs. 28.0% (23/82),χ2=4.474,P=0.034; 53.7% (44/82) vs. 36.6% (30/82),χ2=4.826,P=0.028].ConclusionFor patients with intracerebral hematoma between 15 ml and 40 ml in volume, stereotactic surgery has shorter hematoma clearance time, less mortality rate and better prognosis of motor function.

Hypertensive cerebral hemorrhage; Basal ganglia area; Stereotactic techniques

天津市衛(wèi)生局基金課題

R651.1;R743.34

：A

：1009-6604(2014)05-0442-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.018

2013-04-15)

**通訊作者，E-mail：qunmao@hotmail.com ① (中國人民解放軍海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100048)